安全监理工作基本表式.doc

附录A 安全监理工作基本表式b类表（监理单位外发用表）D-b1 监理工作联系单D-b2 监理工程师通知单D-b3 工程暂停令D-b4 安全监理工作月报c类表（监理单位检查用表）D-c1 安全监理巡视检查记录D-c2 危险性较大工程巡视检查记录D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录 D-b1监理工作联系单工程名称 编号致 （建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送： （施工总包单位）抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 D-b2监理工程师通知单工程名称 编号致 （施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 D-b3工程暂停令工程名称 编号致 （施工总包单位）事由：现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报： （建设单位）项目监理机构 总监理工程师 日期 D-b4安全监理工作月报工程名称 第 期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师 安全监理人员 日期 D-c1安全监理巡视检查记录工程名称 编号巡视检查项目：① 抽查总包单位组织的安全生产检查 □② 项目监理机构组织的安全生产检查 □③ 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 □④ 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 □⑤ 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 □⑥ 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 □⑦ 其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日 期 D-c2危险性较大工程巡视检查记录工程名称 编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：① 执行工程建设强制性标准条文 □② 按专项施工方案实施施工 □③ 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 □其他：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日 期 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。

D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称 编号总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：① 产品合格证：有□无□ 产品使用说明书：有□无□② 设备监管卡：有□无□ 上海市建设机械编号牌：有□无□③ 专项施工方案：监理已审批□监理未审批□④ 进场设备与专项施工方案相符性：符合□不符合□⑤ 分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□ 特种作业操作证：齐□缺□⑥ 设备基础与专项施工方案相符性：符合□不符合□⑦ 安全技术交底：已□未□加节、升降前检查内容：① 专项施工方案：监理已审批□监理未审批□② 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合□不符合□③ 特种作业操作证：齐□缺□④ 安全技术交底：已□未□拆除前检查内容：① 专项施工方案：监理已审批□监理未审批□② 分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□ 特种作业人员操作证：齐□缺□③ 安全技术交底：已□未□④ 施工单位检查记录：有□无□存在问题和处理意见： 项目监理机构 监理人员 日期 D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称 施工单位 年 月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1《建筑施工安全检查标准》① 安全管理② 文明施工③ 脚手架④ 基坑、模板⑤ “三宝”、“四口”⑥ 施工用电⑦ 物料提升机与施工升降机⑧ 塔吊⑨ 起重吊装⑩ 施工机具402《施工现场安保体系》运行① 安全目标② 危险源控制策划③ 法规、标准④ 安保计划⑤ 组织机构、权限⑥ 教育培训⑦ 文件控制⑧ 安全物资采购、验收⑨ 分包控制⑩ 施工过程控制⑪ 事故应急救援⑫ 安全检查⑬ 纠正、预防措施⑭ 内部审核⑮ 安全评估⑯ 安全记录303重大危险源监控① 监控方案、有效实施② 应急预案、操作性③ 临时建（构）筑物验收204民工权益保护① 工人权益保护② 综合保险办理③ 劳动用工管理④ 维权告示牌公示55安全资金投入① 安全设施、设备和安全技术的可靠性② 安全资金投入管理56一票否决项安全监理人员 总监理工程师 日期 。