腹腔镜下保留睾丸动脉及淋巴管高位结扎精索内静脉治疗精索静脉曲张（65例报告）.docx

腹腔镜下保留睾丸动脉及淋巴管高位结扎精索内静脉治疗精索静脉曲张(65 例报告)目的 探讨腹腔镜下保留睾丸动脉及淋巴管的精索内静脉高位结扎术治疗精 索静脉曲张的效果方法 回顾分析 65 例行腹腔镜下保留睾丸动脉及淋巴管的精 索内静脉高位结扌1术(Artery-Lymphatics Sparing Laparoscopic Varicocelectomy, ALSLV)的原发性精索静脉曲张患者临床资料结果65例手术均成功，手术时 间为(38.5±6.5) min术后平均随访1.5〜2.5年，精液参数提高率72.3% (47/65)； 自然妊娠率 52.3%(34/65)；睾丸疼痛发生率为 0(0/65)；睾丸萎缩发生率为 0 (0/65)；鞘膜积液发生率为0(0/65)；复发率为6.1%(4/65)结论 腹腔镜下 保留睾丸动脉及淋巴管的精索内静脉高位结扌术治疗精索静脉曲张术手术可行， 术后并发症发生率低，精液质量改善明显，值得临床推广标签：腹腔镜；精索内静脉高位结扌；睾丸动脉；淋巴管精索静脉曲张为男性常见病，腹腔镜下精索内静脉高位结扌术治疗该病的优 越性已得到公认，但是否要保留睾丸动脉和淋巴管争议较大，各家意见不一。

2006 年1月〜2010年1月，我们为收治65例原发性精索静脉曲张患者行腹腔镜下保 留睾丸动脉及淋巴管的精索内静脉高位结扌术，临床随访资料完整，效果良好， 现报道如下1 资料与方法1.1 一般资料 本组65例，年龄19〜40岁，平均25岁；其中单纯左侧40 例、右侧9例、双侧16例；曲张II度43例、III度22例；患侧阴囊坠痛不适52 例；婚后不育48例；病程0.5〜5.5年，平均3.5年所有患者均经彩色多普勒 检查诊断为精素静脉曲张并排除由于静脉癌栓、血栓等原因造成的继发性精素静 脉曲张1.2 方法 气管插管全麻或硬膜外麻醉，脐下缘弧形切口，置入气腹针，建 立人工气腹，气腹压力约14 mmHg (1mmHg=0.133kPa)拔出气腹针，置入 10mmTrocar，置入腹腔镜，观察肠管无损伤后直视下于双侧麦氏点分别置入 5mmTrocar于内环上方找到精索血管束，距精索血管与输精管交汇处上2〜3cm 无血管区切开后腹膜此时将气腹压力适当降低(以不影响手术为宜)，降低静 脉血管承受的压力，明显增粗曲张蓝色的精索内静脉约 2 支左右往往能清晰显 现仔细观察精索内动脉搏动位置，首先提起并游离明显增粗曲张的精索内静脉， 电凝凝闭血管后切断或丝线结扌后切断。

经过刺激后血管往往收缩痉挛，小静脉、 动脉、淋巴管难以分清，此时将盐酸罂粟碱注射液30〜60 mg经吸引器管推注于 局部，并略升高手术床头部，增加静脉返流，轻柔按摩挤压阴囊增加静脉回流 通过腹腔镜的放大作用，往往能再次看到曲张的精索内静脉，提起后从其表面小 心分离开睾丸动脉及周围淋巴管仔细检查无漏扌静脉、腹内脏器无损伤后，放 出CO2气体，拔出Trocar，关闭切口1.3 观察指标 统计手术时间，检测术前、术后 6 个月精液分析变化（精子 密度提高〉20%, a级和b级精子百分比升高＞5%为精液质量提高），手术前、术 后12个月左右彩色多普勒超声测量睾丸前后径、左右径、上下径（cm）,睾丸 体积（cm3）按照公式V=l/6 （上下径x左右径x前后径）计算，睾丸体积较术前 减少20%为萎缩术后2年统计复发率、鞘膜积液发生率，睾丸疼痛发生率、配 偶自然怀孕率1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件处理数据，组内配对资料采用t检 验，PV0.05为差异有统计学意义2 结果65例手术均成功，术后随访2年手术时间为（38.5±6.5） min；精液参数 提高率72.3%（47/65），自然妊娠率52.3%（34/65），睾丸疼痛发生率为0，鞘膜 积液发生率为 0，睾丸萎缩发生率为 0，复发率 6.1%（4/65）。

精液参数手术前 后改变情况见表1 3 讨论精索静脉曲张的发病率为10%〜15%,主要是由于精索静脉回流受阻或瓣膜 功能失去作用导致返流引起血液瘀滞，精索蔓状静脉丛迂曲扩张，并可能导致男 性不育的发生［1］目前对精索静脉曲张致男性不育的机制已进行了不少研究，但其发病机制仍 未完全阐明［2］研究表明，结扎精索内静脉后精子密度、活动率、活力均有明 显改善［3］腹腔镜下精索内静脉高位结扎术的优越性已被公认腹腔镜下精索静脉曲张 手术方法包括高位精索血管集束结扎的 Palomo 术式和腹腔镜下保留睾丸动脉和 淋巴管的精索内静脉高位结扎术（ Artery-Lymphatics Sparing Laparoscopic Varicocelectomy， ALSLV） ［4-5］精素内静脉高位结扎术是否需要保留睾丸动 脉及淋巴管一直存在争论，有学者认为睾丸有多条动脉提供血液供应， Palomo 术治疗精素静脉曲张会使精素静脉曲张复发率显著降低而极少出现患侧睾丸萎 缩［6-7］但是 Palomo 术式由于同时结扎精索动脉及伴行淋巴管，术后鞘膜积液发生 率为 7%〜18%，同时认为结扎精索内动脉有导致睾丸萎缩的危险［8］。

Grober［9］ 等研究认为睾丸动脉损伤虽然不发生睾丸萎缩，但可损害生精过程，保护动脉对 于维持正常生精功能有重要作用也有 Palomo 术式导致睾丸萎缩引起医疗纠纷 的报告［10］因此作者认为手术时应尽量保留睾丸动脉及淋巴管，减少并发症发 生率本组行腹腔镜下保留睾丸动脉和淋巴管的精索内静脉高位结扎术 65 例，复 发率6.1%，精液参数提高率 72.3%，自然妊娠率 52.3%，睾丸疼痛发生率为 0， 鞘膜积液发生率为 0，睾丸萎缩发生率为 0说明保留精索动脉及淋巴管非常重 要虽然该手术方式为了保留睾丸动脉及淋巴管，漏扎静脉使病情复发率略有升 高、手术时间也相对较长，但基本避免了睾丸疼痛、鞘膜积液、睾丸萎缩等并发 症的发生且精液参数提高率，自然妊娠率均比较理想井汉国[11]等行腹腔镜下 精索血管集束结扎术 88 例，术后发生鞘膜积液10 例，占11.3%；发生睾丸萎缩 3 例，占 3.4% ，均明显高于高选择性精索内静脉高位结扎组；术后精液质量提高 及配偶 2 年自然怀孕率均低于高选择性精索静脉结扎组李志坚[10]等研究结果， ALSLV组57侧精索静脉曲张术后均无睾丸疼痛(与睾丸间质淋巴水肿相关)和 睾丸鞘膜积液出现；而 Palomo 组 23 侧睾丸疼痛和睾丸鞘膜积液的发生率分别达 到 26.1%和 30.4%。

腹腔镜下手术辨认小静脉、睾丸动脉、淋巴管比较困难，因 此手术时间要比Palomo术略长，采用以下办法效果较好：①腹腔镜操作器械置 人腹腔后即将气腹压力降至5〜8mmHg,在此压力下精索血管及淋巴管受压力影 响较小②在精索血管痉挛时或预先用吸引器管将罂粟碱滴注于局部精索血管周 围，有效防止血管痉挛③略升高手术床头部，增加静脉返流④轻柔按摩挤压 阴囊增加静脉回流通过上述措施，结合腹腔镜本身放大作用，往往容易辨认精 索动脉及周围小静脉、淋巴管术中小心操作、避免急躁情绪往往既能完全结扎 精索内静脉，又能保留睾丸动脉及淋巴管，达到高选择性结扎精索内静脉，最大 限度地保护睾丸功能，减少术后并发症的目的总之，本方法效果肯定，尽管费时，但术后主要并发症明显减少，是一种值 得推广的手术方式参考文献：[1] 郭宏骞，孙则禹•精索静脉曲张〃吴阶平•吴阶平泌尿外科学[M]•济南：山 东科学技术出版社， 2004： 1951-1953.[2] 吕逸清，陈斌.精索静脉曲张致不育机制研究进展[J].中华男科杂志，2008, 14 (5)： 454-458.⑶丁强，孙长华，黄永刚，等精索静脉曲张患者精索内静脉-腹壁下静脉转 流术疗效观察J].中华男科杂志，2006，12 (2)： 181-182.[4] Tan HL， Tecson B ， Ee MZ， et al. Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy：a new surgical technique[J].Pediatr Surg Int ， 2004， 20(10)： 797-798.[5] Cohen RC. Laparoscopic varicocelectomy with preservation of the testicular artery in adolescents[J].J Pediatr Surg， 200l， 36( 2)：394-396.[6] Kass EJ， Marcol B. Results of varicocele surgery in adolescents ：acomparison of techniques[J].J Urol， 1992， 148(2 Pt2) 21：694-696.[7] Matsuda T， Horii Y， Yoshida O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy[J].J Urol ，1993，149(5 Pt2)：1357-1360.[8] Barqawi A， Caruso A， Meacham RB. Experimental varico-cele induces testicular germ cell apoptosis in the rat[J].J Urol， 2004，171：501-503.[9] Grober ED， Obrien J， Jarvi KA， et al. Preservation of testicular arteries during subinguinal microsurgical varicocelectomy Clinical considerations.J Androl ， 2004，25：740-743.[10]李志坚，郑轶群，高新，等.腹腔镜保留动脉和淋巴管的精索内静脉结扎 术和Palomo术疗效的对比研究[J].中国男科杂志，2011, 25 (6)： 26-29.[11]井汉国，霍立志，袁守娴.腹腔镜下高选择性精索静脉高位结扎治疗精索 静脉曲张[J].中华泌尿外科杂志，2010, 31 (7)： 493-495.编辑/王敏。