临床护理文书书写制度.doc

临床护理文书书写制度临床护理文书书写制度(1) 临床护理文书书写的根本原那么根据《广东省病历书写标准》〔中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》〕，护理文书必须遵循以下根本规那么和要求：1〕符合卫生部《病历书写标准》及《广东省病历书写标准》的要求2〕符合《护理工作管理标准》〔广东省卫生厅，20__6〕、《临床护理技术标准〔根底篇〕》〔广东省卫生厅，20__7〕等3〕有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷4〕客观、真实、准确、及时、完好、简明扼要、明晰动态，不重复记录5〕重点记录患者病情开展变化和医疗护理全过程6〕 表达护理行为的科学性、标准性，表达护理专业自身的特点、专业内涵和开展程度7〕 调整护理文书书写的时间护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写护理文书书写应当表达“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写8〕调整护理文书书写的场所和方式各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站〔车〕”前移到病房或任何护理工作的场所护士在哪里工作就在哪里记录，随时做〔观察、评估〕随时记9〕护理文书的书写方式要表达和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作形式。

10〕明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责11〕健全临床护理文书书写和管理制度12〕在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进2) 临床护理文书书写的根本要求1〕护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完好2〕护理文书书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文3〕护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹明晰、表述准确、语句通顺、标点正确书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上〔并签名____〕，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字4〕 护理文书应由相应的护士签全名，签名____应当明晰且容易识别实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名____前方可生效进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定前方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名____5〕护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色6〕为确保患者平安而设计的各种平安警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

7〕施行特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书8〕 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记第 2 页 共 2 页。