二级中医医院考核细则.docx

绩效考核）二级中医医院考核细则20XX年XX月二级中医院等级医院部分指标1、 入出院诊断符合率＞90%2、 入院证候诊断准确率＞90%3、 中医疾病诊断准确率＞95%4、 辨证论治优良率＞90%5、 治愈好转率＞90%6、 危重病人抢救成功率＞80%7、 门诊处方书写合格率＞95%8、 门诊病历书写合格率＞90%9、 甲级病历率＞85%10、 丙级病历率011、 手术前后诊断符合率295%12、 临床病理诊断符合率290%13、 无菌手术切口甲级愈合297%14、 无菌手术切口感染率＜0.5%15、 入院三日确诊率90%16、 夕卜科择期手术术前平均住院天数＜3天17、 传染病登记合格率295% ,漏报率＜0.5%18、 病床使用率＞85%19、 病床周转次数214次/年20、 出院者平均住院日＜23天21、 年二级之上责任事故发生数022、 严重医疗差错发生数1次/年、百床23、 院内感染率＜8%24、中医药于急危重症抢救的使用率＞30%25、 至少有2个单病种中医药治疗率＞70%26、 甲级X光片率＞40%，合格片率＞97%，临床和放射线诊断符合率＞90%27、 临床化学室间质评实验室年平均每次录VIS＜15028、 B起检查阳性率＞30%29、 基础护理合格率＞90%30、 护理技术操作合格率＞95%31、 壹级护理合格率＞90%32、 责任制护理病区数＞1个33、 中医护理病历合格率＞90%34、 五种护理表格书写合格率＞90%35、 常规器械消毒合格率100%36、 消毒隔离合格率＞90%37、 急救物品完好率100%38, 039, ais 04。

’M>M*MW爰ql«l％部方案要求标准要求市考核细则标准分检查方法和评分扣分依据实得分壹质量安全 （340分）提高医 疗质量，保障 医疗安全1.医疗质量指标全面达到等级医院标准1-1根据等级医院评审细则质量指标要求90查阅资料:抽查上年度50份住院病历、25份 门诊病历，50份门急诊处方（其中10份急诊 处方、中草药处方10份）及其它关联资料 质量指标有1项未达标，扣5分按照等级 医院评审细则质量指标要求）1-2、门诊中医治疗率、病房中医治疗率、中医参和率要求比去年上升＞5%2.严格执行诊疗护理常规、 规范2-1诊疗、护理常规操作考核合格率达100%25随机抽考2名医师、2名护士，每人抽考2项常规操作有1项操作不合格扣2分2-2严格执行、病历书与规范、抗菌药物临床应 用管理规范以及手术分级管理规范门诊病历合 格率、住院病历甲级率均＞90%无内级住院病历 处方合格率100%12随机抽查上年度50份住院病历、25份门诊病 历、30份门急诊处方（其中急诊处方10份、 中草药处方10份）门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降 0.5%，扣2分；发现1份内级住院病历，不 得分；未做到合理使用抗菌药物的，发现1 例扣2分；未执行手术分级管理规范的，发现 1例扣2分；处方有壹份不合格，扣1分；其 他违规行为酌情扣分。

3.严格贯彻落 实医疗质量和 医疗安全的核 心制度3-1核心制度执行到位疑难危重病例讨论、甲 类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100% 讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内 容全面、深刻，内涵质量较高20查阅资料、现场察见、暗访，抽查上年度乙类 手术病历20份、死亡病历的50%、疑难危重 病例病历5份1项制度执行不到位扣5分发现1例未讨论 扣10分，1例讨论不符合要求，扣5分4.强化"三基 三严"训练4-1有"三基三严"训练计划、安排、记录、考 核和奖惩的制度及措施，且认真落实20查阅关联资料、台帐根据医院医、护、技人 员各10%比例抽考医技人员和护士的"三 基"无制度和措施不得分；有制度和措施，但落实 不到位扣5分有壹名考核成绩不合格，扣5 分5、确实加强西学中的培训工作5-1医院有西医人员学习中医的培训计划及落实 措施每年至少有80%西医院校毕业的医护人员 接受60课时之上的中医基础知识、技能培训10查关联资料、台帐无培训计划或有计划、未落实扣10分；接受培训比例每下降5%（或每少5课时）扣5分6.急诊科建设 符合"急诊科 建设管理规 范"要求，做 到通道畅通， 设施配套，人 员到位，制度 健全，抢救及 时。

6-1急诊绿色通道畅通；制度健全；设施设备配 套；急救物品完好率达100%10现场察见绿色通道、设施、设备、药品、制度、 人员配置等情况绿色通道不畅通，扣2分；制度不健全，扣2 分；设施、设备有壹个种类不配套，扣2分； 药品缺壹种，扣1分6-2院内病区急会诊、抢救10分钟内到达；急诊 病人处理及时，急救医疗技术操作规范10现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考 医、护人员各1名院内急会诊、抢救于10分钟内不到位的，不 得分；技术操作有壹人不合格，扣5分6-3急诊留观时间不超过72小时8查阅记录、急诊观察病历急诊留观时间超过规定要求，每例每超过1小时扣2分6-4中医药参和急救病种22种8查关联资料无中医药参和急救病种不得分；缺壹种扣4分6-5急救药品中应配备有6种之上中药制剂6现场检查缺壹种扣3分7.药剂部门为病人提供中药服务有质量保证7.1有保证质量的仓储管理制度及执行记录10查中药饮片的采购资料及质量控制记录现场 检查中药饮片的采购资料不齐全，无质量控制记录 扣5-8分；中药饮片保管不完善扣3-5分7.2能保证中药饮片的配方质和量中草药处方占全院处方量210%10查统计资料及现场检查。

每下降1%扣2分8.临床实验室质量控制符合 要求8-1室内质控和室间质控成绩达良好之上10查阅质控台帐十市室间质控工作中，成绩良好以下的，扣5 分；室内质控成绩良好以下的，扣5分；未正 常开展室间、室内质控的不得分9.认真执行医 院感染管理、 医疗废物管理 的关联法律、 法规、规章和 规范9-1医院感染管理组织健全，设施配套，措施到 位，监管严格15检查院感管理科，查阅关联资料；现场查见各 项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落 实情况组织不健全的，扣2分；消毒等措施不到位， 扣2分；院感管理工作不到位，扣2分9-2医疗废物处置符合规定17查见医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况医疗废物处置有1项不符合要求扣2分10.临床用血科 学合理10-1使用采供血机构制备的成份血（含去除白细 胞）成份输血率290%8查阅上年度临床用血记录未经许可自采供，不得分；自行制备成份血， 不得分；成份输血率每下降1个百分点扣5 分10-2临床用血管理规范，全血、成份血输血适应证符合率达90%，无输血安全事故发生10查阅上年度住院手术病历20份、临床用血记 录及有关事故登记本未能按规定使用指定采供血机构提供的血液 的或输血过程中出现安全事故的，不得分；血 液储存、用血申请单保存、用血记录、输血知 情情意书等1项不符合要求，扣2分；适应 证符合率每下降1个百分点，扣5分。

11.建立科学的 医患纠纷处置 组织体系和处 置程序，安善 处理医疗事故 争议11-1有院领导分管，有职能部门负责；有投诉电 话、接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时， 责任明确，处理措施得当；记录翔实完整10查阅领导分工、会议记录、医疗纠纷和医疗事 故登记本等；现场察见、暗访患者无领导分管扣10分；无专门职能部门负责扣 5分；未公布投诉扣5分；无专门场所扣 10分；纠纷、投诉处理不及时或责任不明确， 扣5分；记录欠翔实完整扣5分11-2全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大 医疗过失行为，方案率100%10查阅医疗纠纷、医疗事故、重大过失行为等登记及上报时间上报不及时，扣5分；方案率每下降1个百分点扣2分11-3上年度未发生医疗事故6查阅医疗事故登记本，依据省或市级医学会鉴 定结论上年度发生三级以下医疗事故的，每发生壹起 扣3分发生三级及之上医疗事故的（含三级）， 不得分12.医院关联临床医技科室积极参加省级质 控中心活动12-1积极参加市专业学科质控活动，临床医技科 室上报信息及时参加质控的临床医技科室医疗 质控信息按时上报率2100%15根据市十五个医疗质量控制委员会提供的各 医院参加质控组织及信息上报情况核查。

应当参加15个质控组织，而每少参加壹个质 控组织活动按比例扣5分或按时上报率每下 降1个百分点，扣5分二医疗服务 （250 分）改进服 务流程，改善 就诊环境，方 便病人就医； 提高服务意1.优化门诊服务流程，简化 就诊环节1-1科室布局合理，减少病人往返次数，方便病 人就医10现场察见不符合要求的，不得分1-2门诊开展"壹站式"服务和导医服务5现场察见未开展，扣10分，流于形式，扣5分1-3实行分散挂号；实行划价、收费壹次性服务10现场察见有1项未开展，扣5分识，改善服务 态度，增进医 患沟通，转变 服务作风，注 重诚信服务， 构建和谐的 医患关系，为 病人提供温 馨的服务1-4实行分科候诊；对重、老、弱、残等特殊病 员提供全程陪同服务10现场察见，调查门诊病人有1项未实行，扣5分1-5各窗口等候时间＜10分钟，等候人数＜10人；各诊室等候就诊人数＜5人10现场察见超过1人，扣2分；等候时间每超过5分钟，扣3分1-6集中采血检验和发放检查方案单8现场察见有1项未实行，扣4分2.改善门诊就 诊环境，充分 体现人性化服 务2-1取消站立等候，等候区有足够的座椅；配有 轮椅、饮水设施、等设施。

12现场察见有1项达不到要求，扣4分2-2有无障碍通道指示牌、科室标识规范、清楚、醒目8现场察见有1项不符合要求，扣4分2-3门诊厕所设施良好；干净整洁、无异味8现场察见有1项不符合要求，扣4分2-4输液室干净明亮；壹人壹椅；输液装置清洁 便捷、排列整齐10现场察见有1项不符合要求，扣5分2-5诊查室、治疗室寺私密性良好壹医对壹患 进行诊治，无他人围观注射室、治疗室男、女 分隔12现场察见有1项不符合要求，扣6分3.改善住院服务，满足病人 需求3-1病人入院有人引导，且根据患方需要协助办 理住院手续8现场察见，暗访10名住院病人有1名患者反映无此服务，扣。