病历书写规章制度.docx

病历书写制度上海瑞金医院手写病史记录应用蓝黑色钢笔、水笔书写，力求通顺、完整简练、规 范、字迹清楚整洁，不得修改、剪贴，医师应签全名病史内容一律 用中文书写，无正式译名的病名以及药品等可以例外病历书写中出 现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹一、 门诊病史书写制度1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工 作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等 均应逐项填写完整2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：1) 初诊病史A. 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰 易辩，药名拼写无误B. 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要 正确记录C. 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录D. 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用E. 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断F. 处理意见：包括下列内容之一或数项。

a. 提出进一步检查的项目（及其理由）b. 治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给 药途径）c. 随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议d. 其他医疗性嘱咐e. 病休医嘱G. 医师签名：签全名或盖章2） 复诊病史A. 复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致B. 同一疾病相隔 3 个月以上复诊者原则上按初诊病人处理， 但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）C. 一般复诊病史须写明：a. 经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效b. 初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）c. 记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）d. 根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见e. 补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断f. 医师签名D. 对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的 慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊 病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含 3 次） 基本内容应包括：a. 此前已明确的主要诊断b. 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等） 简述及重要实验室检查结果记录c. 处方记录及医师签名。

3、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成4、就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写 注林清楚5、需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清 楚而会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处 理意见并签名（盖章）6、门诊病员需住院治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病史上写 明初步诊断二、 急诊病史书写制度1、 急诊病史的基本书写1） 急诊病史要求内容完整精练，重点突出；2） 病史要突出主诉与主要发病经过，简要描述与本病相关的既往史；3） 体检记录重要阳性体征，必要时记录与疾病有关的 阴性体征，尤其要注意与疾病有关的生命体征（体温、心率、 呼吸、血压等）不可遗漏；4） 同本次疾病有关的近期实验室检查或特殊检查结 果，必须记录；5） 诊断记录主要诊断或尚待证实的诊断；6） 处理记录的内容包括：A. 必要的急诊检查项目B. 急诊处理意见或抢救措施C. 疾病涉及多科室的病人在病史记录中应有会诊意见或同 时处理（抢救）记录，严格按首诊负责制有关规定执行D. 医疗性嘱咐E. 留观或住院的医嘱记录F. 病休意见G. “若出现…意外情况，请及时就医”7） 医师签名或盖章。

2、 书写项目除了基本项目外，抢救病人 必须记录抢救时间（以分计算）、病情演变、抢救经过，危重 病人必须有谈话记录并有病危告知3、 急诊留观病史按住院病史要求书写 急诊留观病史必须在留观 12 小时内完成；留观后 24 小时内病 程录必须有主治医师的查房内容；36 小时内必须有主任医师 (或副主任医师)的查房内容4、 关于家属签字，遇到以下情况必须要求家属签字：1) 危重病人告病危与家属谈话后；2) 开检查单后拒绝做检查；3) 开处方、治疗单后拒绝付费、用药、做治疗；4) 病人死亡，动员家属做尸解，告知其相关事宜后5、 关于抢救病人记录： 重危病人抢救应及时做好相关记录，如果因当时情况危急，无法 及时记录应在抢救结束后6 小时内补记，并写明补记时间三、 住院病史书写制度：1、 在住院病人入院 2 小时内经治医师应当进行查房并开出医嘱，8 小时内应当由经治医师或值班医师书 写首次病程记录住院志、入院录应在病人入院 24 小时内完成2、 急诊病人入院后应立即开出医嘱，并完成首次病程录，首次病程录必须写清记录的具体时间住院志 必须在入院后 24 小时内完成3、 住院志必须书写规范、完整、详尽，内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、身份证号码、号码、邮编等，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、专科检查，化验4、5、6、等辅助检查结果、初步诊断等，均由医师书写并签名。

住院志由 实习医师或第一年住院医师书写，经住院医师（一年以上）审查 签字，并作必要的补充或修改，住院医师（一年以上）另写入入 院录首次病程记录的内容包括：病例特点、 诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等 诊疗计划不能简单、公式 化，应有较具体的项目或内容，根据小结、讨论及初步诊断，拟 定一个合理、正确、及时、有具体内容的治疗计划，检查和治疗 的各项内容应较具体，以逐条形式表达并加以说明病程录应记录病员住院期间病情变化， 力求正确地反映疾病的演变过程，包括病情的变化，新症状的出 现，体征的改变，并发症的发生等，对现病史或其他方面的补充 材料，病情分析及今后诊疗意见；上级医师对病情的分析和诊疗 意见（三级查房）；特殊检查的结果及判断，诊疗操作的经过情 况，治疗效果的确定，重要医嘱的更改，他科会诊意见，对诊断 的确定或修改说明理由住院病人入院 48 小时内，病程录必须 有主治医师的查房记录，主治医师首次查房内容要求核实下级医 师书写的病史有无补充，体征有无新发现，陈述诊断依据，并提 出下一步诊疗计划和具体医嘱，48 小时内必须填写病人入院后 主治医师的第一诊断7、 病人入院一周内必须有主任（副主任以上医师）的第一次查房记录，并必须包括病史特点、诊断及鉴别诊断、诊断依据、治疗原则和治疗中的注意事项。

入院后第一次主任查房意见必须由主治医师或高年住院医师完成书写，必须 保证内涵质量，并由主任审阅签名8、 病程记录中，同一医生不能在一份病史中承担二个角色9、 新入院病例至少连续三天书写病程记录10、 病情稳定的住院病人至少三天记一次病程记录，病程录每周必须反映出主任及主治医师的查房意见11、 长期住院病人，超过一个月的，需每月作阶段小结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、 目前诊断、诊疗计划、医师签名等12、 患者住院超过两周后如经治医师发生变更，需要交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总 结并书写病程交（接）班记录病程交班记录应当在交班前由交 班医师书写完成；病程接班记录应当由接班医师于接班后24小 时内完成病程交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接 班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、 医师签名等13、 患者在住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的转科 记录包括病程转出小结和转入小结。

转出小结由转出科室医师 在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入小结由转入 科室医师于患者转入后 24 小时内完成转科记录内容包括入院 日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注 意事项或转入诊疗计划、医师签名等转入病人应按新病人要求 完成三级查房，并记录相应的查房意见14、 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结15、 各种检查报告单由经治医师按顺序粘贴整齐（各种病情介绍单或诊断证明也应附病史上），出院前按医嘱自 查，不能缺报告单16、 手术病员的术前讨论、术前小结、手术记录、麻醉记录和术后病程录等均应列入病史内1） 患者病情较重或手术难度较大，手术前应在上级医师主持 下（副主任以上医师），对拟实施手术方式和术中可能出现的问 题及应对措施进行术前讨论术前要求记录参加讨论人员及主持 人姓名、病员姓名等，诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的情况及其防范措施、术后护理要求等参与手术的医生必须参加讨论，讨论必需在手术医嘱开出前完成2） 每名手术病例必需在手术医嘱开出前完成术前小结（即术前评估单）。

术前小结记录要求：一般项目、病员姓名、性别、年龄、床号、住院号、术前诊断、拟施手术名称、诊断依据（简史、体检、辅检）、手术适应症、手术禁忌症、麻醉选择、术中 可能发生的情况及防治措施3） 需急诊手术病人可不写术前讨论与小结，但必须要有当班 医师撰写首次病程录后，才能进行手术若入院到手术间隔超过 6 小时者，必须有术前讨论与小结4） 家属谈话记录要求：由主刀或一助与家属谈话，详细记录， 经家属签字后列入病史5） 手术记录要求：A. 手术记录必须由手术医师（主刀或一助）亲自 记录，若由第一助手书写，主刀医师审阅并签名B. 手术记录必须在手术结束后 24 小时内完成，急诊手术记录当班完成C. 内容要求：a. 一般项目：包括病员姓名、性别、年龄、床号、麻醉方法、手术医师、第一助手、第二助手麻醉医师及助术护 士姓名麻醉医师应和麻醉记录单的署名一致，助术护士应 与手术护理记录单一致b.探查情况：应详细记录各脏器探查的情况，病变所见（部位、大小、质地与周围组织关系等）c. 手术步骤：记录切口部位、手术进路、脏器切除范 围、修复方式（必要时可用图示）、引流种类、放置的部位 及数量d. 术中特殊情况及处理。

e. 术中失血量、输血量及麻醉效果f. 手术有切除标本的应具体描写标本的情况：大小，质地等6） 麻醉记录：按制度由麻醉医师记录后列入病史应包括麻醉 前后访视记录，麻醉前谈话单7） 术后记录要求：A. 手术结束后立即书写B. 内容：a. 简要记录病灶部位、脏器切除范围、脏器修复方式b. 重点记录术后观察注意事项，并记录各种引流情况 （重大或复杂手术应由手术组医师护送病员 返回病室，接 通各种引流管道，在床边向护士重点交待护理要点及观察注 意事项）c. 术后三天内，由经治医师连续评估病情并记录，每 天不少于一次，必须对患者的基本生命体征有所记录，包括 体温、血压、脉搏有特殊情况应随时记录，并及时向上级 医师汇报d.详细观察并记录切口情况，记录拆线方式及切口愈合情况，并在体温单上注明拆线日期17、 重危病例应随时记录并有记录的详细时间发出病危通知三天内应保证每天有主任查房记录，并主要突出当前病人的主要矛盾及解决矛盾的途径、措施和方法，应及时记录病情演。