伤寒typhoidfever培训课件.ppt

伤 寒 typhoid fever,伤寒： 战争和贫穷的附庸,伤寒（typhoid fever）由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病以全身单核-吞噬系统的增生性反应为主要病理组织改变，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显 临床特点为缓慢起病、热度阶梯状升高、持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少等肠出血、肠穿孔是主要的严重并发症一、概 念,伤寒沙门菌属于沙门菌属中的D群，无荚膜，革兰氏染色阴性，有鞭毛生命力强 有菌体“O”、鞭毛“H”、表面“Vi”抗原 以凝集反应检测血清标本中的“O”、鞭毛“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断 菌体裂解释放出内毒素，在本病的发病过程中起重要作用二、病原学,三、发病机理,病理解剖 全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应，以肠道最为显著潜伏期360天，一般1014天 典型的临床经过分为四期： 初期（侵袭期） 极期 缓解期 恢复期,四、临床表现,（一）初期（侵袭期） 病程第1周， 起病缓慢 最早出现的症状：发热，体温呈阶梯性上升，3940 伴有全身疲倦、乏力、头痛、干咳、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻/便秘、右下腹轻压痛二）极期 1.病程第23周，伤寒的典型表现。

2.持续发热 3.神经系统中毒症状 4.相对缓脉 5.玫瑰疹 6.消化系统症状 7.肝脾肿大 8.肠出血、肠穿孔等并发症多在本期出现,（三）缓解期 病程的34周， 体温出现波动并逐渐下降，症状及体征缓解， 但仍有肠出血、肠穿孔并发症出现的危险 （四）恢复期 病程第5周，1月左右完全康复临床类型,普通型：相对典型病例 轻型：多见于儿童，中毒症状轻、病程短、表现不典型 暴发型：起病急、中毒症状重、高热、常见并发中毒性脑部/心肌炎/肝炎、肠麻痹、休克，死亡率高 迁延型：起病与普通型相似、发热持续数月、肝脾肿大 逍遥型：症状不明显、常因肠出血/肠穿孔而发现特殊临床背景、疾病发展不同阶段的特点,小儿伤寒：表现不典型，发热、呕吐、腹泻，无相对缓脉、玫瑰疹少见、肝脾肿大明显，肠出血/肠穿孔少见，常并发支气管炎/肺炎 老年伤寒：发热不明显、病程迁延，常并发支气管炎/肺炎，死亡率高 再燃：病后23周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高；血培养阳性；因菌血症未完全控制 复发：热退后13周临床症状再现；血培养阳性；因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底,（1）血象：WBCNL嗜酸粒细胞 （2）细菌学检查 血培养：最常用的确诊依据。

病程第12周阳性率最高 骨髓培养：阳性率高于血培养，适宜已用抗菌素治疗而血培养阴性者 粪便、尿、玫瑰疹吸取物、十二指肠引流胆汁培养五、实验室检查,（3）Widals反应 1. 对伤寒有辅助诊断意义 2. 病程第2周起阳性率增高，持续至恢复期后数月 3. 必须动态观察，每57天复查一次 4. O抗体1:80、H抗体 1:160 ，有诊断意义 5. O抗体效价4倍升高，有诊断意义 6. 单独H抗体效价升高，无诊断意义 7. 结核病、结缔组织病等在发热时也可出现肥达反应阳性六、主要并发症,,七、诊断与鉴别诊断,诊断依据 流行病学特点 临床表现特点 实验室检查：血象特点、肥达反应、血/骨髓培养二）鉴别诊断,,（一）一般治疗 隔离：肠道传染病 消毒：肠道传染病 休息：卧床；退热1周后逐渐过度至正常活动 护理：生命体征、大便性状、压疮、肺部感染 注意饮食：流质/半流质饮食、清淡饮食、少量多餐、退热2周后逐渐过度至正常饮食,八、治 疗,（二）对症治疗 发热：物理降温，慎用退热药物 便秘：生理盐水、50%甘油、石蜡油低压灌肠 腹胀：减少产气食物，肛管排气 腹泻：低糖低脂饮食，适当收敛止泻 严重毒血症状：激素使用,（三）病原治疗 1. 第三代喹诺酮类：为首选药，儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用，疗程14天。

2. 第三代头孢菌素类：尤其适合于儿童、孕妇、哺乳期妇女，疗程14天3. 半合成青霉素：注意药疹 4. 磺胺：SMZ 5. 氯霉素：新生儿、孕妇、哺乳期妇女、肝功明显受损者禁用、常查血常规，WBC低于2.5109/L停用、注意骨髓抑制反应四）伤寒带菌者的病原治疗 喹诺酮类：口服，疗程46周 头孢菌素类：口服，疗程46周 半合成青霉素：口服，疗程46周五）伤寒复发者的治疗 同伤寒初发处治,（六）伤寒并发症的治疗,（1）肠出血 绝对卧床、生命体征监护、禁食禁饮、镇静、 补充血容量/维持水电解质酸碱平衡、止血、输血、外科手术 （2）肠穿孔 绝对卧床、生命体征监护、镇静、禁食、胃肠减压、抗生素使用（加强控制腹膜炎）、 补充血容量/维持水电解质酸碱平衡、外科手术,（3）中毒性心肌炎 绝对卧床、生命体征监护、保护心肌药物需要时用激素、防/治心衰、心内科会诊 （4）溶血尿毒综合征 卧床休息、生命体征监护、加强抗生素药物、使用激素、输血、碱化尿液、抗凝（小剂量肝素/低右）、心肾内科会诊、血液透析,（1）控制传染源 消毒、隔离、解除隔离、慢性带菌者处理 （2）切断传播途径 粪-口传播途径 （3）保护易感人群 伤寒/副伤寒三联菌苗 伤寒活疫苗,九、预 防,未来伤寒研究工作热点,预防制剂研究 早期诊断研究 耐药监测及耐药机制研究,病 例 分 析,内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室,男，40岁，持续发热、纳差、稀便2周 院外实验室检查： 肝功能异常（ALT 190 U/L） 外周血白细胞正常 血培养阴性 院外治疗： 阿莫西林-克拉维酸治疗5天无效 地塞米松治疗1天后体温复常，3天后复升,内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室,查体： T 38.7，P 86次/分，精神软，答问切题 无明显阳性体征 实验室检查： 外周血白细胞3.910E9/L ALT 130 U/L 肥达反应阳性，血培养尚未报告,内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室,入院后资料,你认为需要深入询问的病史有哪些？ 体格检查时，要特别注意哪些体征？ 最可能的诊断？诊断依据？ 有了初步印象后，医生应做什么呢？ 如何明确诊断（诊断计划）？ 可以考虑使用的抗菌药物有哪些？ 近年伤寒流行情况？研究进展？ 通过这个病例，你觉得作为医生应该吸取哪些经验教训？,内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室,思考题（PBL）,,李兰娟.全国高等学校五年制本科临床医学专业国家卫计委规划教材传染病学第8版（普通高等学校本科“十二五”国家级规划教材），人卫出版社，2013 李兰娟.全国高校医学研究生国家卫生计生委规划教材 感染病学 第2版，人卫出版社，2014 马亦林，李兰娟.传染病学（第5版），上海科技出版社，2011年 Southwick FS. Infectious Diseases in 30 Days. McGraw-Hill Companies, Inc. ISBN 0-07-137518-X. 2003 Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. New York: Churchill Livingstone, ISBN 978-0-4430-6839-3. 2009 Wilson W, Sande MA. Current Diagnosis & Treatment in Infectious Diseases, McGraw-Hill Publishing Co., ISBN 0838514944/9780838514948. June, 2001 Peter M Lydyard, et al. Case Studies in Infectious Disease. Garland Publishing Inc. , ISBN 0815341423. 2008,参考书,参考期刊,教学网站,国家精品课程 国家精品资源共享课 医联远程医学教育网 ,个人研究经验,内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室,介绍若干参考资料循证医学,J INFECT DIS CLIN INFECT DIS SCAND J INFECT DIS 中华临床感染病杂志 中华传染病杂志 中华肝脏病杂志,End !,。