房屋安全基础信息调查表.docx

房屋安全基础信息调查表幢（栋）编码： 区 街道（镇、乡） 社区一、物业小区信息01物业小区（独立幢）名称： 02物业小区（独立幢）坐落： 街（路、巷） 号/ 村 组 号03物业服务类别：1社区服务部 □ 2社区居民自治 □3社区单位共管口 4专业化物业服务口04物业公司名称： 信息来源：1档案查询口 2外业调查口二、房屋幢（栋）基础信息05房屋分幢（栋）坐落： 幢（栋）号（独立幢不填写此项*）信息来源：1档案查询口 2外业调查口06建筑承重结构 1木口 2砖木口 3砖混口 4钢口 5框架口 6框架剪力墙口 7剪力墙口 8筒体口 9排架口 信息来源：1系统提取口 2档案查询口 3外业调查口07产权类别1私产 口 2直管产口 3自管产口4宗教产口 5军产口 信息来源：1系统提取口6其他 □: 2档案查询口 3外业调查口08是否有办理《房屋所有权证》1是口 所有权证号：1、 2、 所有权证登记坐落地址：1、 2、 2否口信息来源：1系统提取口 2档案查询口 3外业调查口09建筑层数、总建筑面积及占地面积地下层数：地上层数：总建筑面积：,2占地面积：信息来源：1系统提取口10建筑使用性质2档案查询 □3外业调查口1居住建筑口 2商业建筑口3办公建筑口4医疗建筑 □5教育建筑口 6综合建筑口7工业建筑口8其他公共建筑□:信息来源：1系统提取口2档案查询 □3外业调查口11房屋用途房屋用途所占层数（起止层数）单元数套（个）数建筑面积（m?）原规划设计用途住 宅非住宅办公商业、金融、信息工业、交通、仓储教育、医疗、科研文化、娱乐、体育军事其他小计合 计信息来源：1系统提取口 2档案查询口 3外业调查口三、房屋幢（栋）安全基础信息12竣工日期1、竣工日期： 年 月2备注： 信息来源：1档案查询口 2外业调查口13设计使用年限（到期时间）1设计使用年限： 年2备注： 信息来源：1档案查询口 2外业调查口14建设方式1房地产开发公司开发口 2单位自建口 3个人自建口 4其他□: 信息来源：1档案查询口 2外业调查口15建设单位名称： 信息来源：1档案查询口 2外业调查口16施工单位名称： 信息来源：1档案查询口 2外业调查口17设计单位名称： 信息来源：1档案查询口 2外业调查口18监理单位名称： 2 外业调查 □信息来源：1档案查询口 19建筑抗震设防烈度4未设防口3六度口1八度口 2七度口2外业调查口信息来源：1档案查询口20建筑防火等级（耐火等级）1 一级口 2二级口信息来源：1档案查询口3三级口4四级口2外业调查□ D级□2外业调查口2外业调查 □21是否进行过节能设计或采取节能措施节能门窗口 其他□:1是□（外墙外保温口 外墙内保温口 2否口信息来源：1档案查询口 2外业调查22是否进行过房屋安全鉴定1是□（完好口 基本完好口 一般损坏口 严重损坏口 危险口）2否□（房屋安全状况： 危房鉴定编号： 危房等级：B级口 C级 信息来源：1档案查询口23是否进行过白蚁预防1是 □ 2否 □信息来源：1档案查询口调查单位：调查人：填表时间：。