【传染病学】流行性脑脊髓膜炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,流行性脑脊髓膜炎,epidemic cerebrospinal meningitis,目标和要求,（一）掌握,流行性脑脊髓膜炎的临床表现二）熟悉,流行性脑脊髓膜炎的实验室检查、治疗措施、诊断依据三）了解,流行性脑脊髓膜炎的病原学、流行病学、发病机制、病理解剖、鉴别诊断及预防措施简称流脑，是由脑膜炎奈瑟球菌（,Neisseria meningitis,）,引起的化脓性脑脊髓膜炎该菌经鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜炎症性病变临床主要表现为发热、头痛、呕吐、皮肤淤点及颈项强直等脑膜刺激征脑脊液呈化脓性改变部分病人起病急骤，病情凶险，常可危及生命,简称流脑，膜炎奈瑟球菌 化脓性脑脊髓膜炎,鼻咽部血循环，败血症，脑膜和脊髓膜，,发热、头痛、呕吐、皮肤淤点及脑膜刺激征,脑脊液呈化脓性改变,部分病人起病急骤，病情凶险，常可危及生命,【病原学】,脑膜炎奈瑟球菌又称脑膜炎球菌（,Neisseria meningitis）,属奈瑟菌属，革兰阴性球菌，,呈肾形或卵圆形，凹面相对常成对排列，或四个相联，,有荚膜，有菌毛，无鞭毛，不形成芽孢。

专性需氧菌,细菌的抵抗力：,抵抗力不强，对寒冷 干燥 一般的消毒剂均很敏感本菌含自溶酶，如不及时送检接种极易溶解死亡,采集标本后立即送检或用运送培养基,(Stuart,培养基,),人类是脑膜炎奈瑟球菌的唯一宿主，,是人鼻咽部常见的寄植菌细菌的培养：,该菌营养要求较高，普通培养基不易生长,应采用血液琼脂或巧克力琼脂培养基,，,5-10%CO2,成无色透明,光滑湿润,有光泽的露滴状菌落,多种抗原系统,：,夹膜多糖抗原：群特异性，,13个血清群（,ABCDXYZ 29E W135 HIKL),，,A、B、C,群占,90%,以上，,其中,C,群的毒力最强，,B,群次之，,A,群最弱外膜抗原：外膜脂质和外膜蛋白1 外膜脂质：脂寡糖抗原（,LOS），,12个血清型，,主要的致病因子参与致病的多个环节2 外膜蛋白抗原：分为,H.8,蛋白、1型、2型和3型,菌毛抗原：型特异性，致病有关,内毒素和菌毛是主要致病因素,菌毛,内毒素,群特异性抗原,需与其他萘瑟菌鉴别：,脑膜炎萘瑟菌能发酵葡萄糖、麦芽糖，,产酸不产气,不发酵乳糖、果糖和蔗糖，,氧化酶试验阳性,【流行病学】,历史,：,1805,年由瑞士,Vieusseaux,描述。

1887,年,Weich-selbaum,从脑脊液中分离到该菌,我国于,1896,年李涛在武昌正式报告1909,年,Dopter,该菌有不同的型,发病率：发达国家,1-3/10,万 发展中国家,10-25/10,万,新中国建立以来曾发生三次大流行,菌群的变迁：,流行菌株,:,我国仍是,A,群为主（,90%,以上），,其次是,B,和,C,群,但今年来,B,群发病率逐年上升,2007,年广东首次报告出现,W135,群 散发,2009,年广西报告,Y,群,欧美发达国家以,BC,群为主,1、传染源：,带菌者和病人，特别是前者,潜伏期末至发病10天内具有传染性,本病的隐性感染率高，（免疫力有关）,在流行期间，鼻咽部带菌率达50%以上，,以,A,群为主，但非流行期间以,B,、,C,群为主,如超过20%时提示有发生流行的可能，,1,人患病，其他家庭成员带菌率高，但同一家庭,2,人以上发病者少，仅占,2-4%.,2、传播途径：,经呼吸道直接传播：鼻咽分泌物 咳嗽、喷嚏、说话等 经飞沫直接经空气传播,经日常生活接触间接传播：的可能性不大但密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对,2,岁以下婴儿的发病有重要意义。

环境的影响,：空气不流通、居住拥挤、上呼吸道感染等都有利于疾病的传播密切接触,咳嗽、喷嚏,Susceptible,特别是,5,岁以下儿童,Patients,Carriers,传播途径,3、人群的易感性,人群普遍易感，但多见于儿童，5岁以下，,6个月至2岁发病率最高,60%,70%,隐性感染，,30%,上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占,1%,新生儿有来自母体的杀菌抗体故发病很少但,2-3,个月后即可发病抗体水平（,20,岁左右达成人水平）,感染后可获得持久免疫力，有菌群间交叉免疫，,但不持久4、,流行病学特征：,全球分布，呈散发或流行性发病,在非洲的次撒哈拉地区呈地方性流行,我国各地区均有报道1984,年,A,群,多糖菌苗接种后，发病率明显下降，但仍有局部爆发,2006,年卫生部发布“全国流脑防控工作方案”,本病呈周期性流行，约每,3,5,年小流行，,每,8,10,年大流行（免疫屏障）,冬春季节，每年的,11,月份开始，次年的,2-4,月份高峰，,5,月份下降，流行多从北方开始向南方扩散,各地区的发病年龄和发病数差异较大,大城市 散发 以,2,岁以下儿童最高,中小城市 以,2-4,岁或,5-9,岁最高,偏僻山区 成人 儿童均可同时发病，易导致爆发流行,农村高于城市,【,发病机制,】,取决于,人体,与,病原菌,之间的相互作用,。

迅速将病菌杀灭 一过性带菌者 菌血症（多自愈,）,仅极少数发展为败血症，在形成化脓性脑脊髓膜炎,三个步骤：,1,、细菌黏附并透过黏膜：,荚膜 纤毛,2,、进入血流（败血症）：内毒素,3,、侵入脑膜（,化脓性脑脊髓膜炎）,1,、,细菌黏附并透过黏膜：,细菌在鼻咽部的定植是感染后发病的前提,如何定植尚未完全阐明,荚膜 纤毛,从携带者体内分离的细菌其粘附能力更强,2,、,进入血流（败血症）,：,内毒素很重要，可引起：,血管内皮细胞损伤，毛细血管收缩，回心血流减少，心排量下降，血压下降,肺循环内血栓形成，血压进一步下降,心肌损害，心排量进一步下降,肾上腺出血,3,、,侵入脑膜（化脓性脑脊髓膜炎）,细菌通过血脑屏障，,只有少数病人产生典型败血症和脑脊髓膜炎的症状，,大部分成为携带者，其中一部分表现为上呼吸道感染,发 病 机 制,(,普通型,),上呼吸道,感染期,败血症期,脑膜炎期,low fever,sore throat,cough,stuff nose,12d,high fever,rigors,headache,petechiae,purpura,ecchymosis(70%90%),shock,DIC,12d,ICP,severe headache,agitation,seizure,meni-irritation,mental changes,25d,发病机制,(,暴发型流脑,),1,休克型,细菌繁殖 内毒素,小血管痉挛,微循环障碍,DIC,多器官功能衰竭,休克,2,脑膜脑炎型,细菌繁殖 内毒素,脑血管痉挛,水肿,充血、出血,脑疝,形成,【,病理解剖,】,血管内皮损害 血栓形成 皮肤淤点 内脏出血等,软脑膜和蛛网膜 视神经 外展神经 动眼神经或听神经,有些患者可有血管炎、关节炎、结膜炎和心包炎等,早期常为细菌直接感染引起；,疾病恢复期常与免疫复合物沉积有关,，,【临床表现】,潜伏期,1,7,d,，,一般,2,3,d,临床表现复杂多变，轻重不一,普通型、暴发型、轻型,1%表现为化脓性脑膜炎，绝大多数为隐性感染,普通型,最常见，约占,90%,左右。

病程可分为四期：,前驱期：,约,1,2,d,多数常无前驱症状部分病人有上呼吸道感染的症状鼻咽拭子培养常可发现病原菌败血症期：,常突发畏寒、高热伴头痛、精神萎靡等毒血症状幼儿有哭闹、拒抱及惊厥等部分患者有单纯疱疹；多数病人有皮肤粘膜瘀点或瘀斑血液和皮肤瘀点中可发现病原菌约1-3天内发展成脑膜炎,脑膜炎期：,多与败血症症状同时或稍后出现持续高热、剧烈头痛、频繁呕吐（颅内高压症）及脑膜刺激征重者可有谵妄、惊厥和意识障碍脑脊液中可发现病原菌恢复期：,经有效治疗,2,5,d,后患者症状、,体征好转至消失续,暴发型,多见于儿童，起病急骤，病情凶险，,如不及时抢救，常于,24,h,内甚至,6,h,内危及生命，,病死率高1、败血症休克型：,除普通型表现外，以,感染性休克,为特征 皮肤粘膜出血，无脑膜刺激征,2、脑膜脑炎型：,除普通型表现外，以,脑实质严重损害,为特征惊厥、出现意识障碍，昏迷病理征阳性,3、混合型：,是本病最严重的一型，病死率极高轻型,多为暂时性菌血症的表现临床有低热、头痛、咽痛，皮肤细小的出血点，,轻度的脑膜刺激征或缺如患者无意识障碍脑脊液改变不明显鼻咽拭子和皮肤瘀点常可发现病原菌婴幼儿流脑：,临床表现常不典型。

除高热、呕吐、拒食、啼哭、惊厥外，,还可见腹泻、咳嗽等消化呼吸症状可无脑膜刺激征老年人流脑,临床表现则以上呼吸道感染症状明显，,意识障碍、皮肤瘀点、瘀斑及单纯疱疹发生率高病情重，病程长实验室检查】,1、,血常规：,WBCN PL（DIC）,2、,脑脊液：,颅压增高,外观浑浊（米汤样或脓样）,WBCN,蛋白增高 糖和氯明显下降,12,24,H,后再次脑脊液检查,诊断疾病非常重要（重于影像学检查）,腰椎穿刺,3、细菌学检查：,涂片：淤斑组织液 脑脊液（速检）,培养：临床诊断的金标准 血液或和脑脊液,注意：抗生素使用前，立即接种，,4、免疫学检查：,已使用抗生素，细菌培养（-）,特异性抗原：早期诊断，灵敏 特异 快速,抗体检测：已少应用,5、其他：,核酸检测,2,微球蛋白 鲎溶解物试验,【并发症和后遗症】,继发感染：肺炎、心包炎、泌尿生殖道炎、眼内炎、骨髓炎,、关节炎等CNS,的后遗症：颅神经的麻痹 脑积水等,【,诊断和鉴别诊断,】,凡在冬春流行季节有突发高热、头痛、呕吐伴有意识改变、脑膜刺激征、皮肤瘀点或瘀斑，即可作出流脑的初步临床诊断进一步应作血液培养、皮肤瘀斑组织涂片、脑脊液检查，细菌学检查阳性可确诊。

凡在冬春流行季节有突发高热、头痛、呕吐伴有意识改变、脑膜刺激征、皮肤瘀点或瘀斑，即可作出流脑的初步临床诊断进一步应作血液培养、皮肤瘀斑组织涂片、脑脊液检查，细菌学检查阳性可确诊确诊病例 临床诊断病例 疑似病例,鉴别诊断：,其他细菌引起的化脓性脑膜炎：流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎：,流脑和乙脑的鉴别：,病原体：,流行病学：,临床表现：,实验室检查：脑脊液 病原,治疗：,【治疗】,1,、一般治疗：早期诊断，就地住院隔离（症状消失后3天或不少于发病后1周）治疗、密切监护观察、,预防并发症,2、病原治疗：早期 足量 易透血脑屏障敏感抗生素,青霉素 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 磺胺药,3、对症治疗：高热 惊厥 颅内高压等,4、暴发型：,病原治疗：,疗程,7,天首选大剂量青霉素；成人,1200,万,U2400,万,U/,天,儿童,20,万,U40,万,U/,（公斤,/,天）,分,46,次静脉给药青霉素耐药者可选用：头孢塞肟、头孢曲松或头孢他定,青霉素过敏者可选用：氯霉素、磺胺类药物如,SMZCO,和磺胺嘧啶,我国已有报道,21,个省份分离到耐药菌株，,A/B/C,中，,18.555%,对,SMZ,耐药；,28.739.6%,对青霉素耐药，,也产生对氯霉素耐药菌株,个别菌株可产,内酰胺酶。

C/B,群耐药最严重，,A,群耐药株也明显上升,抗菌药物的应用原则：,药物的敏感性 剂量,血脑屏障的穿透力：脂溶性 分子量 血中蛋白的结合力 离子化的程度,脑膜炎症,暴发型治疗：,1,、,休克型；,尽早应用有效的 抗菌药,迅速纠正休克：补充血容量和纠正酸中毒，,应用血管活性药,(654-2,多巴胺等）,糖皮质激素：短期，一般,3-5,天，氢可、地塞米松等,抗,DIC,治疗：肝素、新鲜血液、血浆、凝血因子等,保护重要器官的功能,2,、脑膜脑炎型：同乙脑脑水肿、颅内高压、呼吸衰竭、惊厥、高热等治疗,【,预防,】,隔离传染源 密切接触者观察7天,流行期间少到公共场所,疫苗接种：一类疫苗,-A,群多糖菌苗 90%以上,2周 杀菌抗体，持续2年以上。