急诊科护理记录书写样例.docx

护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑 尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病 人、中重度输液反应等护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生 命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有 病情变化或特殊情况随时记录护理记录使用 24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导 管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果何时给病人做检査、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如 08: 00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08： 30 T P R BP SO2，患者返回抢 救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报 医生，嘱……”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人） 都要交待处理后心律情况头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、 生命体征肌力及肌张力的区别： 肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻 力的能力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并 表现为多种形式说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍肌张力低 的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗肌力的分级：0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力I级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】II级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】皿级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 W级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】V级正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排 泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护 理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如： 08： 00遵医嘱给予洗胃， 08： 30 洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+生理盐水ml洗胃，洗出什么颜 色的液体 ml+澄清液体ml，有无气味，08： 35遵医嘱予什么由胃管内注入，08： 37遵医嘱予拔胃 管。

急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力 17 小时患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵 敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力皿级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉 头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血 10 分钟患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约 8cm 的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双 侧予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约 30 分钟患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可 见皮肤裂伤3X3X8cm3,,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许， （因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱 满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧 2升 /分，遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住 院治疗。

急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难 3 小时 患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧 2升/分，心电监护， 建立静脉通道等以上处理冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐 患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧 鼻导管吸氧3升/分，建立静脉通道慢性支气管炎加重期： 患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张， 下肢水肿（轻、中、重），既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧2升/分，建立静脉通 道向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医 院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39°C约10分钟，抽搐3—5分钟 患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色 口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6升/分，建立静脉通道，静推地西泮5mg，地 塞米松3mg，静滴NS 100ml+赖氨匹林1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。

上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反 跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史 5年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧 鼻导管吸氧吸氧 3 升/分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生 汇报，嘱继续观察冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80次/分，HR108次/ 分，右侧上下肢体乏力 0级，即予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道，半卧位等处 理电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约 20 分钟 患者意识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌 有一 2X352,的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电 示波呈一直线遵医嘱予 静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管 深度22cm,听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 450 ml，呼吸12次/分，呼吸比，氧浓度40%,几点钟遵医嘱予**静推，几点钟遵 医嘱予静推几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线……几点钟医生医生予患者 行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、 呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。

猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm，对光反射消失，全身冰 冷，大动脉搏动未触及，无自主呼吸就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护， 浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm,负压吸痰，使用呼吸机或me辅助 控制通气，参数调节如下： T： F： 14次/分 PEEP： 5cmH2O PSV： 13 cmH2O FiO2： 85% SaO2波动在50%~60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg静推……（一系列抢救药品的应 用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救 30 分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死 亡猝死查因：陪人代诉：呼唤患者不应约 20分钟，送入我院07： 55 生命体征（ 0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀，冰冷，颜面颈部有散在性 丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医 生，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20ml,建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管几点钟，请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm,听诊双肺呼吸音 对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量ml,呼吸次/分，呼吸比，氧浓 度％，几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直 线。

几点钟遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈 一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布 临床死亡昏迷查因：旁人代诉：患者昏倒在地约 5分钟患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射迟钝， 口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧， 建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救……昏迷查因：陪人代诉：头痛5天，昏迷1小时患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射迟钝，脸色苍白，全腹淤斑，呼吸微 弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧 3升／分，浅静脉留置针输液， 心电监护等对症治疗几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅 助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推……几点钟医生予患者行床边 心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救 1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未 恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡全身多管道护理记录样例： 患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管 固定好，通畅，深度23cm,持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输 液及微量泵，泵入％ NS 50ml+生长抑制素2mg,用量5ml / h，胃管固定好，通畅，有棕色胃液引 出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引 出，尿管有淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。

2:20pm患儿烦躁不安，无抽搐，体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大,m,对光反射灵敏，给予6% 水合氯醛15ml后稍缓解.2:40pm患儿出现打鼾,呼之不应，双侧瞳孔不等大左4mm,右对光反射迟 钝,立即给予吸氧，上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大， 直径4mm但光反射仍然迟钝.4pm双侧瞳孔不等大，左 右4mm对光反射消失,HR100~180bpm有 抽动症状,R30次/分,持续吸氧未出现发绀5:30pm HR130bpm R15次/分,持续吸氧未出现发绀，双侧 瞳孔不等大，左右4mm光反射消失，阵发性颤动，抽搐，角弓反张状，给予6%6%水合氯醛灌肠.6pm 患儿神志不清，抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱，双瞳孔等大4mm光反射消失,压眶反射弱.6:30pm 患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压，肾上腺素 尼可刹米 阿托品Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变, 无自主呼吸.6:35pm肾上腺素洛贝林持续胸外按压仍然无自主呼吸和心跳.6:40pm肾上腺素 6:45pm尼可刹米仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大5mm光反射及压眶反射无，无角膜反射 6:46pm 肾上腺素 6:50pm 尼可刹米 肾上腺素 6:54pm 肾上腺素 异丙肾上腺素 胸外持续按压至 7:05pm仍然没有自主呼吸和心跳征求家长意见，终止抢救宣布临床死亡・。

患者李XX,女,岁,X主因"心悸，咳嗽，咳痰半月吁年月 日以"肺部感染，心律失常，房性早搏，室 性早搏,老年性痴呆,褥疮"入院.入院后予抗感染,抗心律失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监 。