肝脏疾病的生化改变.docx

肝脏疾病的生化改变（一） 胆红素代谢障碍（黄疸）正常人体内胆红素代谢处于动态平衡，血中胆红素含量极少，约 1．0 mg／d（l 17．1 “mol/L）以下，如果未结合胆红素生成过多，或肝处理未结合胆红素能力下降，或 结合胆红素排泄障碍，都可使血中胆红素浓度增高，出现高胆红素血症巩膜或皮肤中 因含有较多的弹性蛋白，与胆红素有较强的亲和力，易导致皮肤、巩膜和粘膜等组织黄 染，临床上称为黄疸（jaundice）一般血清中胆红素浓度超过（2mg/dl）时，肉眼 即可看出组织黄染；当血清胆红素达（7〜8 mg/dl）以上时，黄疸较为明显胆红素 虽超过正常范围，但仍在 2 mg/ dl 以内时，肉眼尚不能观察，则称为隐性黄疸临床 上根据造成黄疸的原因将其分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸三大类型1．溶血性黄疸（肝前性黄疸）由于各种原因（如蚕豆病、疟疾） 使红细胞大量破坏，血红蛋白释出过多，以致 未结合胆红素明显增加，超过了肝脏的转化能力但结合胆红素正常或接近正常（检查 不出或极微量），临床上称为溶血性黄疸或肝前性黄疸某些疾病，如新生儿溶血症， 先天性家族性溶血性黄疸，血清中游离胆红素可高达40 mg/ dl ， 新生儿的血脑屏障 发育不全，故游离胆红素易进入脑组织，与脑部基底核的脂类结合，将神经核染成黄色， 称为核黄疸（胆红素脑病），它能引起严重的神经系统症状。

2．阻塞性黄疸（肝后性黄疸）由于胆管阻塞（如胆结石、胆道蛔虫或肿瘤压迫） 等原因造成胆管梗阻，此时胆 汁不能排出而淤积在胆管内，使上端胆管内压力不断升高，最后累及小胆管和毛细胆管， 使之扩张，通透性增加，甚至毛细胆管管壁破裂，胆汁返流入体循环，血中结合胆红素 增加其中低分子肽运输的结合胆红素能通过肾小球滤过膜，使尿中出现胆红素临床 上称这类黄疸为阻塞性黄疸3．肝细胞性黄疸（肝源性黄疸）由于肝实质细胞病变，肝细胞受损，肝功能减退，以致肝脏对胆红素的摄取、结合 和排泄作用都发生障碍一方面肝脏不能将未结合胆红素转变为结合胆红素，使血中未 结合胆红素增加；另一方面，病变区压迫毛细胆管（或肝内毛细胆管堵塞） 使生成的 结合胆红素返流入血，故血中结合胆红素也增加，尿中出现胆红素临床上称之为肝细 胞性黄疸（肝源性黄疸）各种黄疸的生化指标变化见下表黄疸时体液生化指标变化血液加液・ 粪便未结合胆红素结合胆红素胆红索川素原仃无或极微少量黄色溶血性黄疸增加不变或徴增无显著增加加深阻塞性黄疸不变或微增增加増加减少或无变浅或灰口色肝细胞性黄疸增加增加增加-般增加可变浅（二） 胆汁酸代谢障碍1．胆汁酸合成障碍两种情况可导致胆汁酸合成障碍： 一种是脑间质黄瘤病（ cerebrotendinous xanthomatosis），多发于儿童、婴幼儿。

患者由于特殊酶的活性改变而失去对胆汁酸侧 链的降解作用，使胆汁酸合成代谢中的某些中间代谢产物堆积粪便中出现异常的胆汁 酸的中间代谢物，如胆醇类（bile alcohol）而胆汁及尿中发现有高水平异常胆汁酸， 如三羟粪烷酸（trihydrocoprostanoic acid）另一种是肝炎、肝硬化病人由于肝实质细胞 损伤导致胆汁酸合成、结合代谢紊乱，可出现异常的胆汁酸，以及血中三羟胆酸（胆酸） 与二羟胆酸（鹅脱氧胆酸） 的比值变小甚至出现倒置肝硬化患者胆汁酸合成降低而 出现低水平鹅脱氧胆酸2．胆汁酸向肠道排出障碍 胆囊、胆总管延迟排空或机械阻塞会阻止胆汁酸所致这种由肝外胆道阻塞引起的 胆汁潴留，可导致胆汁从肝细胞返流到血液3．胆汁酸肠肝循环紊乱每经过一次胆汁酸肠肝循环，约有 95 ％胆汁酸被重吸收而重复使用返回至肝的 胆汁酸可刺激肝脏合成胆汁酸，以代偿胆汁酸的部分丢失胆汁酸主动重吸收的部位位 于回肠末端，因此回肠切除、炎症、肠分流术患者都会产生胆汁酸代谢紊乱，出现不同 程度的水性腹泻并伴脂肪泻4．胆汁瘀积病变时胆汁酸代谢紊乱胆汁瘀积主要由肝分泌功能紊乱、胆汁酸生成障碍或肝内与肝外疾病所造成。

胆汁 分泌障碍的原因有功能性分泌障碍和机械阻塞结果均可造成胆汁潴留，胆汁分泌量降 低或在肝细胞中堆积由于胆汁酸不能顺利排入肠腔以转而进入血浆或其他外周组织， 血浆和外周组织的胆汁酸水平会升高三） 血浆酶异常肝脏疾病时多种血浆酶活性发生改变肝细胞损伤时，来自肝脏的血浆特异性酶的 活性降低，而来自肝脏的血浆非特异性酶的活性升高肝脏阻塞性疾病、肝硬化时，血 浆中非特异性酶活性也会升高各种肝病时来自胞浆、线粒体、细胞膜的酶在血中水平 升高，升高程度与肝病的类型有关，其中丙氨酸氨基转移酶（ alamine aminotrans － ferase , ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase , AST ）、碱性磷酸 酶(alkalinephosphatase ,A LP)、Y —谷氨酰基转肽酶(Y —glutamyltransferase , GGT) 是临床判断肝脏疾病常用的检测指标1．肝脏合成酶类如胆碱酯酶(cholinesterase)、凝血因子、铜蓝蛋白等，经细胞粗面内质网处合成， 在高尔基体处加工、修饰,最后通过肝细胞膜分泌到血浆进入血浆的酶具有生理功能。

肝细胞功能障碍时,这类酶的合成、加工、修饰及分泌受到影响,血中水平下降2．肝细胞内酶ALT、AST分别分布在肝细胞的胞浆及线粒体中ALT主要分布在胞浆中，线 粒体中的A LT含量低，且不稳定故血清中ALT主要来自胞浆血清AST分别来自 胞浆或线粒体，这两种 AST 同工酶的一级结构、动力学性质、电泳迁移率及免疫特性 不同，但具有相同的催化功能病毒性肝炎可造成肝细胞的损伤，早期肝细胞膜的通透 性升高，胞浆中的氨基转移酶会进入肝窦， 由此进入血液； 随着感染的加重也会累及 线粒体，使线粒体膜通透性发生改变，线粒体内的氨基转移酶也会进入血中，使其升高3．肝脏阻塞性疾病酶活性改变A LP 在肝窦状隙，中央静脉和外周静脉的内皮细胞中含量最高，而在胆小管的含 量较低GGT在门管区的胆小管、胆管的内皮细胞活性高，在Diss腔中的脂肪细胞中 也含有丰富GGT病理肝组织常见胆小管和胆管上皮细胞中GGT活性明显升高肝病 时A LP、GGT活性升高与肝细胞合成功能上升有关在胆汁瘀积的患者血中发现富 于 ALP、 GGT 的细胞碎片，提示血浆中这类酶类活性上升与肝细胞碎片进入血中有关 由于胆汁瘀积并与胆小管、胆道上皮细胞接触时间延长，此类上皮细胞溶解，这类酶从 细胞中释放出来。

4．肝硬化疾病酶活性改变肝硬化呈弥散性纤维化伴结节状的肝细胞增生临床表现有门脉高压、腹水、胃底 和食道静脉曲张、黄疸等肝硬化时除了血浆蛋白下降、凝血时间延长、胆固醇合成降 低及对胰岛素的耐受力降低外，还有酶活性的变化单胺氧化酶（MAO）又称赖氨酰氧化酶，存在于肝、胃、脑等组织的线粒体中， 参加体内胺类代谢存在于结缔组织中的 MAO 是一种细胞外酶，对结缔组织的胶原纤 维生成起重要作用肝硬化时， 纤维化现象十分活跃， MAO 活性明显升高而在急性 肝病时由于肝细胞坏死少，纤维化现象不明显， MAO 活性正常或轻度上升；急性肝坏 死由于肝细胞中线粒体破坏，其中MAO进入血清，血清中MAO活性明显升高肝硬 化时由于胆汁的瘀积，可出现ALP、GGT上升四） 血浆蛋白异常肝脏是血浆蛋白合成的重要部位合成蛋白质的质与量可反映肝功能受损程度当 蛋白质合成降低时，血液循环中前白蛋白、白蛋白、a —抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、 铜蓝蛋白、转铁蛋白、凝血酶等低分子量的蛋白质水平下降，而肝脏对损伤、炎症的反 应表现为急性时相反应蛋白合成上升血浆蛋白的改变与肝细胞受损的方式、严重程度、 时间长短有关比如急性肝功能不全时，血中蛋白质种类及总蛋白的变化很小，但慢性 肝病中，血清白蛋白下降而Y —球蛋白上升。

血浆蛋白电泳或免疫电泳不同区带的定量 分析中可以得到有关的诊断信息血浆蛋白测定可以提供肝脏疾病的预后资料，如血浆 白蛋白、Y —球蛋白多次检查结果在正常水平表示急性肝炎的预后良好。