护理评估表.doc

护理评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 入院/转入时间 入院/转入诊断 入院/转入方式：□步行 □轮椅 □平车 □其他 既往史：□无 □糖尿病 □高血压 □冠心病 □脑血管疾病 □手术史 □其他 过敏史：□无 □有:过敏药物 过敏食物 其它 精神心理精神状况□正常 □自杀、自伤倾向 □易激动 □治理严重减退 □焦虑□恐惧其他 睡眠状态□正常□多梦 □镇静状态 □噩梦□入睡困难 □失眠 □易醒 □早睡 □醒后体力容易恢复辅助睡眠□无 □药物 □催眠术□准备睡眠环境其他 活动运动□正常 □异常活动能力£正常 □受限活动耐力□正常 □容易疲劳□下降步态£稳□不稳医疗疾病限制□医嘱卧床□瘫痪 □持续静点 □外固定□石膏 □手术限制 □牵引□疼痛辅助工具□无□轮椅□拐杖□助行器□假肢体位□患肢抬高□俯卧□自主体位□患肢伸直□半坐□患肢外展中立□端坐□平卧□强迫体位其他 神经系统□正常□异常意识状态□清醒□谵妄□意识模糊□药物镇静□浅昏迷□烦躁□嗜睡□中度昏迷□昏睡□深昏迷定向力□准确□时间障碍□地点障碍□人物障碍□自我障碍视物□左正常□右正常□左模糊□右模糊□左复视□右复视□左失明□右失明眼球运动□左自如□右自如□左向下凝视□右向下凝视□左向上凝视□右向上凝视□左向左凝视□右向左凝视□左向右凝视□右向右凝视瞳孔□左针尖样□右针尖样□左散大□右散大□左2cm□右2cm£左3cm□右3cm□左4cm□右4cm□左5cm□右5cm瞳孔对光反射□左灵敏□右灵敏□左存在□右存在□左迟钝£右迟钝□左消失□右消失肌力□左上肢0级□右上肢0级□左上肢1级□右上肢1级□左上肢2级□右上肢2级£左上肢3级□右上肢3级£左上肢4级□右上肢4级□左上肢5级□右上肢5级□左下肢0级□右下肢0级□左下肢1级□右下肢1级□左下肢2级□右下肢2级£左下肢3级□右下肢3级£左下肢4级□右下肢4级□左下肢5级□右下肢5级肌张力□左上肢正常□右上肢正常£左上肢增高□右上肢增高£左上肢减低£右上肢减低□左下肢正常□右下肢正常£左下肢增高□右下肢增高£左下肢减低£右下肢减低语言表达□清楚□含糊□不流利□构音障碍□失语□声音嘶哑吞咽能力□正常□呛咳□吞咽困难眩晕□无□有呼吸系统□正常□异常呼吸困难□无□休息时□活动时□端坐呼吸□夜间阵发性肺栓塞风险□呼吸困难□胸痛□晕厥□咳嗽、心悸呼吸节律□规则□潮式呼吸□间断呼吸□深长呼吸□其他呼吸音□清晰□干啰音□湿罗音□呼吸音粗咳嗽□有□无痰□无□容易咳出□不易咳出□吸痰痰的性质□脓性□黏液性□浆液性□粘液脓性□血性痰的颜色□无色透明□褐色□黄色□红色□黄绿色□粉红色□铁锈色□灰色窒息风险□无□有给氧方式□无□鼻塞□面罩□呼吸机□其他给氧（L/分）: 给氧浓度(%）: 呼吸方式□自主呼吸□呼吸机控制□呼吸机辅助□简易呼吸器辅助气管插管□无□经口□经鼻□气管切开气道管理□无□雾化吸入□拍背□排痰机□吸痰其他 循环系统□正常□异常心律□规整□室早□房室传导阻滞□心动过速□室速□阵发性室上速□心动过缓□房颤□ST改变□房早□室颤脉律□齐□短绌脉□水冲脉足背动脉搏动□正常□减弱□消失周围循环□好□差肢体坏疽□无□有动静脉瘘□无□股动静脉□桡动静脉□其他颈静脉□颈静脉怒张□肝颈静脉回流征阳性心电监护□无□有介入手术□无□永久起搏器置入□先心病封堵□冠状动脉造影□临时起搏器置入□其他□PTCA与支架置入□二尖瓣球囊扩张□射频消融□电生理检查起搏器□无□单腔□双腔□三腔□ICD手术部位□股动脉□桡动脉□股静脉□锁骨下静脉其他消化系统□正常□异常饮食种类□普食□半流□流质□禁食膳食搭配□平衡膳食□高糖□肠外营养□低脂肪□高脂肪□低盐□忌食□低胆固醇□低钾□优质低蛋白□糖尿病饮食□素食□高盐□治疗饮食□高钾□高蛋白□肠内营养食欲□正常□减低□增加咀嚼困难□无□有吞咽困难□无□固体□液体□鼻饲□张口困难症状□无□反酸□呕血□恶心□烧灼感□呕吐□腹胀□暖气□腹痛排泄系统□正常□异常排便□正常□辅助排便□腹泻□肠造口□便秘□大便失禁□其他辅助排便□无□灌肠□开塞露□药物大便颜色形状□血色鲜红□柏油样便□粘液脓血便排尿□正常□尿急□尿潴留□夜尿多□尿失禁□接尿套□尿频□淋漓不尽□留置导尿□尿痛□膀胱造瘘□其他尿液颜色□清□酱油样□浓茶色□浑浊□洗肉水样□伴有血凝块□血性□有泡沫膀胱冲洗□无□有生殖系统□正常□异常月经□规则□月经量偏多□痛经□白带正常□绝经□白带不正常□月经量偏少□怀孕宫缩□无□不规则□产前规律□产后质硬□产后质中□产后质软产后宫高□U=（平脐）□U+1(脐上1指)□U—1(脐下1指)□U—2（脐下2指)□U—3(脐下3指）阴道流血□无□多□少□暗红色□鲜红色阴道流液□无□多£少乳房形态£正常£乳头凹陷£乳头平坦£橘皮样变£酒窝征£乳房缺如乳房充盈度£无£1度£2度£3度乳腺管£通畅£部分通畅£完全不通畅泌乳量□无□多£少其他 感官系统□正常□异常视力□正常□白内障□视力下降□近视□青光眼□远视□幻视□夜盲□失明视野□正常□颞侧缺损□同向偏盲□鼻侧缺损□左眼盲□全盲□右眼盲听力□正常□耳鸣□幻听□重听□耳聋□听力下降味觉□正常□减弱□缺失□味觉改变嗅觉□正常□减弱□缺失□幻嗅感官功能□正常□痛觉减退□痛觉丧失□触觉减退□触觉丧失□异常感觉辅助设备□眼镜□助听器其他 疼痛是否疼痛□无□有疼痛性质□隐痛□牵涉痛□刺痛□绞痛□胀痛□烧灼感□刀割样痛□压榨性痛疼痛时间□持续□偶有□阵发□活动时□数分钟£咳嗽时□数小时疼痛评分： 疼痛控制□无£止痛药物□止痛针□镇痛泵□其他其他 管道护理□无□有引流管1： 皮外长度： 性状: 引流管2: 皮外长度: 性状： 引流管3： 皮外长度： 性状： 引流管4： 皮外长度: 性状： 引流管5： 皮外长度： 性状: 引流管6： 皮外长度： 性状： 造瘘管：□无□胃造瘘□空肠造瘘□结肠造瘘□膀胱造瘘□肾造瘘PICC□无□右上肢□左上肢中心静脉置管□无□右颈内□右锁骨下□右股静脉□左颈内□左锁骨下□左股静脉□其他其他 皮肤黏膜□正常□异常皮肤颜色□正常□黄染□发红□紫绀□发黑□色素沉着□苍白□色素脱失皮肤温度□正常□全身发热□全身发冷□局部发冷□局部发热皮肤湿度□正常□干燥□冷汗□盗汗□多汗皮肤完整性□完整□疱疹□脓疱□手术切口□斑疹□淤点□疖肿□玫瑰疹□紫癜□皮下结节评估护士签名： 评估时间： 年 月 日 时 分1。