残疾评定表.docx

核发第二代《中华人民共和国残疾人证》残疾评定专用表中国残疾人联合会统一表式山西省残疾人联合会印制申请人姓名残疾类别1 视 力 残 疾2言残疾等级1 一级2. 二级3. 三级4 四级中华人民共和国残疾评定表申请人身份证致残主要原因（不超过两项）9 遗传、先天异常或发育障碍 5角膜病2 白内障 6.视神经病变 10.3 青光眼 7视网膜、色素膜病变11.4 沙眼 8.屈光不正12弱视外伤中毒其他贴照片处（2寸彩色近照）13原因不明1. 一级1.遗传5全身性疾病9新生儿窒息13.噪声和2.二级2母孕期病毒感染6中耳炎10高胆红素血症爆震3三级3.传染性疾病7.老年性耳聋11药物中毒14其他4.四级4自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害15.原因不明矫正视力：右眼视野：右眼左眼.左眼.平均听力损失:测试耳002.040kHz右耳dB HL左耳dB HL本底噪音： dB （A）伴随言语能力情况:1.无听觉言语功能1>90dB HL 2>40dB HL 5.>80dB HL 3. >60dB HL待诊2.基本无听觉言语功能1唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫1脑性瘫痪8。

脑出血14多发性硬化20o CO中毒2二级3.新生儿病理性黄疸9脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他3早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16脑外伤22 o原因不明3听觉言语交流障碍4有一定的听觉言语功能语4 腭裂6 智力低下11 喉、舌疾病术后12 听力障碍17 产伤18 孤独症残障碍类别：-1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4发声障碍5儿童言语发育迟滞疾6.听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度:1 <10% 2. <25% 3. <45%4 <65%言语能力:1不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4初步对话，词少，不流畅5基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳 7其他山 西 省 市（地） 县（市、区）1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒1. 一级2.发育畸形8肿瘤14脊髓损伤20二级3.侏儒症9骨关节病15脑外伤21原因不明3.三级4其他先天性或发育障碍10地方病16.其他外伤4.四级5.脊髓灰质炎11脊髓疾病17.结核性感染6脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级： 4. 1.四肢瘫2。

截瘫3偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7双全上肢或双全下肢缺失8四肢在不同部位缺失9双上肢功能极重度障碍或三肢功能重 肢度障碍体肢体残疾二级: 1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4单全上肢和单大腿缺失残 5.单全下肢和单上臂缺失6三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍疾肢体残疾三级: 1双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级： 1单小腿缺失2双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4脊柱畸形，驼背畸形大 于70度或侧凸大于45度5单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7单足跗跖关节以上缺失8.双 足趾完全缺失或失去功能9侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍11类似上述的其他肢体功能障碍5.智力1.遗传7.发育畸形13.其他外伤1一级2.脑疾病8营养不良14。

中毒与过敏反应2二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素3惊厥性疾病10.产伤16新生儿窒息11.工伤17原因不明6.早产、低体重和过期产12.交通事故发展商（0—6岁）： 疾智商（7岁以上）： 适应性行为： 1＜25极重度 226-39重度 340—54中度 4. 55-75轻度1. 〈20极重度220-34重度 3. 35—49中度 4. 50-69轻度1极重度缺陷 2.重度缺陷 3中度缺陷4轻度缺陷6. 精 神 残 疾1. 一级2 二级3. 三级4 四级1. 痴呆 6分裂情感性障碍2. 其它器质性精神障碍 7其它精神病性障碍3. 使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍4. 精神分裂症 9.神经症性障碍5. 妄想性障碍 10行为综合征11. 人格障碍12. 孤独症13. 癫痫14. 其他15. 原因不明WHO—DAS II 分值： 备注(1)残疾评定对象属于由医疗机构专家医师评定的，本表“指定医院评定结果”栏里应加盖 所在医院“诊断鉴定专用章”2)属于残联直观评定的，本栏不加盖公章。