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颅脑外伤并发脑梗死26例临床分析 【摘要】 目的 探讨颅脑外伤并发脑梗死的发病机制及颅脑外伤并发脑梗死的诊断、治疗和预防方法 对经头颅CT、MRT证实为颅脑外伤并发脑梗死的26例病例进行临床分析结果 按照GOS评分标准，恢复良好12例，中残5例，重残4例，植物生存3例，死亡2例结论 及早对颅脑外伤并发脑梗死患者作出诊断和治疗及早期预防是提高治愈率和生存质量的关键 【关键词】 颅脑外伤； 脑梗死； 诊断； 预防 颅脑外伤并发脑梗死在临床上比较多见，临床表现复杂多样，病情较重的可出现意识障碍，复查头颅CT或MRI后可明确诊断早期诊断和治疗尤为重要，可提高治愈率，降低致残率和死亡率现对2008～2010年内收治的26例颅脑外伤继发脑梗死患者的临床资料进行总结与分析，报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者26例，其中男16例，女10例，年龄10～72岁，患者均有头部外伤史，受伤前均无脑梗死病史首次CT检查均未发现梗死脑梗死发生于伤后1～15 d，平均7 d其中脑内血肿8例，硬模下血肿10例，硬模外血肿4例，脑挫裂伤4例伴有颅骨骨折5例，肋骨骨折6例，四肢骨折8例。

发现脑梗死24 h内8例，2 d～1周CT发现梗死灶15例，1周后发现者3例无意识障碍的6例，有不同程度意识障碍的20例入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞12分7例，9～12分7例，6～8分6例，≤5分6例单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例，偏瘫12例，失语6例，癫痫4例头颅CT或MRI证实梗死部位在受伤病灶及附近者12例，基底节区7例，小脑2例，脑干2例，多发性梗死3例 1.2 治疗 所有患者均给予抗凝、扩容、活血化瘀，营养神经治疗采用床头抬高，过度换气及输注甘露醇、速尿、地塞米松等方法如效果不明显，可改用巴比妥4～6 g/d，连续静滴手术治疗11例采取骨瓣减压，硬膜下或脑内血肿清除术，其中关于重型颅脑损伤继发脑梗死、入院后存在低血压休克者及时纠正，急诊手术治疗中根据患者存在的危险因素，及时纠正及预防低钠血症、高血糖患者，在常规治疗（脱水、利尿、止血、激素、脑组织保护剂）基础上加用人体白蛋白10 g/d和尼莫地平连用7～10 d，甲基强的松龙500 mg，连用5 d，后改为50 mg/d，连用3 d联合使用具有理气化瘀、镇静安神、活血逐水以达到脑经脉通畅之功效的逐瘀清脑汤 2 结果 治疗2周后，11例患者症状消失，头颅CT恢复正常，8例CT检查明显改善，7例患者症状无改善，CT示病灶出现缺血性软化灶表现，按照GCS评分标准，良好12例，中残5例，重残4例，植物生存3例，死亡2例。

3 讨论 3.1 发病机制 关于脑外伤后脑梗死的发病机制，目前各专家的说法不一有的认为脑外伤后脑血管即发生痉挛，导致缺血改变而出现脑梗死；有的认为脑外伤后血液流变学发生改变，血中纤维蛋白原增高，血小板聚集形成脑梗死；有的认为外伤后脑梗死继发脑挫裂伤，水肿压迫相应的血管所致笔者认为脑外伤继发脑梗死的发病机制主要有以下几点：（1）脑组织缺血缺氧脑组织代谢率高，耗氧量大，能量储备有限，对缺血缺氧敏感而脑外伤后引起颅内压升高和脑灌注压下降致脑血流量不足以维持神经组织最低需求量，使脑缺血成为引起梗死的关键所在颅内压增高至60～80 mm Hg以上，脑灌注压下降10～20 mm Hg时，脑循环接近停止［1］2）神经递质的影响急性重型颅脑外伤后，由于颅内血肿形成，颅内压增高导致脑组织损伤，刺激交感肾上腺髓质系统兴奋性增加，使血浆儿茶酚胺水平增高开颅血肿清除减压术后，颅内压急剧下降，引起缺血后再灌注，进一步加剧了脑组织损伤，血浆儿茶酚胺水平进一步升高，致血管收缩发生脑梗死另外，术后血性降解产物如5－羟色胺、组胺、血管内皮素及出血后所产生的自由基影响，也容易引起脑梗死的发生［2］3）血流及血液状态改变。

颅脑外伤及术后创伤均可引起血流速度减慢,加上降低颅内压，控制液体量，脱水药物应用，红细胞沉积，使血液黏稠度增高，促进血栓形成，导致脑梗死［3］止血药物的应用，使血液呈高凝状态，极易形成血栓导致脑梗死 3.2 诊断 有头部外伤史，临床表现多样，可出现偏瘫、失语、头痛、呕吐、癫痫等神经系统症状和体征，严重的患者可出现瞳孔改变及不同程度意识障碍临床医生要及时进行常规的头颅CT或MRI检查，由于早期CT常表现为阴性，故应在24～48 h内及时复查，做到早期诊断诊断要注意以下几点：（1）脱水治疗过度，血液浓缩者易发生脑梗死2）严重小儿颅脑外伤的患者易引发脑梗死3）年龄较大的患者，动脉硬化，血液黏稠度增高易并发脑梗死4）蛛网膜下腔出血，易发生血管痉挛，更应早期预防大脑中动脉梗死5）脑疝时间延长易发生脑梗死 3.3 治疗及预防 笔者认为颅脑外伤并发脑梗死的治疗与缺血性脑血管病的治疗原则基本相同，关键是密切观察病情变化，掌握手术适应证，经CT或MRI检查后，梗死范围小，临床症状轻可采取内科保守治疗如有症状加重或梗死范围扩大累及整个或多个脑叶，同时合并颅脑血肿，颅内高压加重脑疝，应结合患者神志及瞳孔改变及头颅CT或MRI表现，立即进行血肿清创或去骨瓣减压术。

本病预防相当重要，要及时监测凝血功能、血常规，血红蛋白要保持在100 g/L以上，以免影响机体携氧能力术中止血要彻底，术后尽可能不用止血药，控制输液量，用低分子右旋糖酐、丹参静滴，有效抑制血小板凝集，降低血液黏稠度，改善脑微循环，蛛网膜下腔出血易致脑血管痉挛，要早期应用尼莫地平改善血管痉挛对严重症患者要保持呼吸道通畅必要时应用呼吸机或气管切开（尤其是GCS评分低于7分的患者），预防低氧血症，必要时给予高压氧改善大脑血液循环抑制氧自由基产生，促进神经细胞再生临床工作中，要严密观察患者生命体征，瞳孔、神志、肢体功能情况，及时复查头颅CT或MRI，做到早发现、早诊断、早治疗，提高患者生活质量 参 考 文 献 ［1］ 易生禹.重型颅脑损伤救治12个关键问题的处理.中华神经外科杂志，1999，15（1）:3. ［2］ 蔡可胜，刘学永，董伟，等.重型颅脑损伤术后并发神经原性肺水肿38例临床分析.现代神经疾病杂志，2002，2（2）:123. ［3］ 周志才，沈庆余，马悦，等.外伤性脑梗死70例临床分析.中国综合临床，2007，7（7）：600. （收稿日期：2011-04-11）第 5 页 共 5 页。