浙江省中医住院病历质量检查评分表(2010版).doc

浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版）科室： 主诊医师： 经治医师： 患者姓名： 住院号： 得分：项 目分值检 查 要 求评 分 说 明扣 分 及 理 由病历首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符要求扣0.5分过敏史不准确扣1分入 院 记 录一般项目1姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、发病节气、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范姓名、年龄、性别、入院时间、发病节气中有一项不准确、不规范或缺，扣1分其它项目扣0.5分/项主 诉2简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断2) 部位、发生时间1分 原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分 b.无近况描述扣0.5分c.时间不准确扣0.5分现 病 史 71）发病情况2）主要症状特点及其发展变化情况3）伴随症状4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征5）发病以来诊治经过及结果6）结合中医问诊要求记录发病以来一般情况。

7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣0.5/项b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状，缺扣0.5分/项c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别d.发病后的神情、夜寐、胃纳、二便、体重等情况，缺扣0.5分/项e. 现病史与主诉不相符扣2分完全拷贝首次病程录内容，扣5分 既 往 史 21）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史2）手术、外伤史，传染病史，输血史a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分b.缺食物、药物过敏史，扣2分c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分个 人 史婚 育 史 21）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

不规范扣0.5分/处入院记录家 族 史 11）父母、兄弟、姐妹健康状况2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分体格检查 51）项目填写完整、准确、规范2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整3）专科检查情况完整、准确、规范a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项(生命体征缺项：1分/处)b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征，扣1～2分/处辅助检查1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分诊 断 21）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面2）有中医疾病诊断及证候诊断3）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间同时在病程录中有相应诊断依据的记录a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分b.无中医疾病及证候诊断，扣2分c.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。

签名完成时限 1（1） 入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名2） 入院记录在24小时内完成a.无书写者或执业医师签名的各扣10分非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准b.不按时完成的扣10分入院记录首次病程录41）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：①中医辨病辨证依据及鉴别诊断：记录四诊、辨证分析、类证鉴别及病位病性等②根据病例特点，提出诊断依据和初步诊断；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析3）诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排、中医治则治法、中医调护4）必须由执业医师书写与签名a.未归纳出病例特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分完全拷贝入院记录内容的，扣5分b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断c. 中医四诊、辨证分析、类证鉴别、病位病性，缺或不规范扣1分/处d. 中、西医诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分e.非执业医生书写或未在入院后8小时内完成扣10分。

f.打印病历无执业医师签名扣5分病程记录上级医师查房记录61）主诊医生（医疗组长）对新患者、危重、疑难患者、抢救患者及时查房2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，应有理法方药分析；每周必须有1次以上主治医师查房的记录3）每周必须有一次副高或以上医生（或科主任）查房的记录4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项，应有理法方药分析5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分缺主治医师48小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣1～2分b.对诊断未明或疗效不确切者，1周内未会诊、讨论，扣2分c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分；代签名，扣0.5分d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项。

应有的查房次数缺1次扣2分h.首次中医主治（主任）医师查房记录无中医内容扣5分病程记录日常病程记 录101）病人症状、体征、病情、证候改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果2）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次3）重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果5）中医治疗记录四诊、治则治法、方药及变化依据6）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名7）交（接）班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结8）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致9）出院前应有上级医师同意出院的病程记录10）非执业医生书写的病程记录，须有执业医生修正、审核、签字a.病程记录内容应客观、真实，1～9项中记录不规范或缺，扣0.5分/处。

有缺、不真实扣1分未按时记录，或缺应有的查房记录，扣2分/次b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣1～2分缺抢救记录一次或不及时，扣10分并可累计c. 中医治疗未记录四诊、职责治法、方药及变化依据扣1.5分/次或每项扣0.5分d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；使用或更改抗生素须有理由，无扣2分无剂量用法扣1分手术预防应用抗生素不规范扣2分e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）和诊疗措施，无记录分别扣2分f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录扣5分g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说明原因；有记录无分析扣0.5分h.非执业医生书写的各记录，无执业医生审核、签字，1处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分有创诊疗操作记录41）有患者知情选择同意书2）应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果、有无不良反应，术后注意事项，有操作医师签名3）操作后回病房应有医嘱、注意事项、有关体征的记录a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）。

c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分病程记录知情同意书151）非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合规范，外科入院不拟手术的，须有72h内谈话由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险，使用＞200元材料、贵重及自费药品等特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系a.放化疗、大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程＞5天的激素治疗、72h病情等知情告知书,缺1次扣10分b.知情书中记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的视作缺失无患方签署时间扣1分c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失病重患者须有病重知情告知记录，缺扣5分/次。

d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣3分f. 特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分病程记录围手术期记录101）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求）；2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等3）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技。