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社会保险政策解读n一、社会保障制度一、社会保障制度n二、社会保险法二、社会保险法n三、社保缴费基数三、社保缴费基数n四、社会保障卡常见问题四、社会保障卡常见问题n五、天津市基本医疗保险门诊联网结算筛查审核五、天津市基本医疗保险门诊联网结算筛查审核n六、基本医疗保险个人账户记账管理六、基本医疗保险个人账户记账管理n七、工伤保险七、工伤保险一、社会保障制度n社会保障制度的定义n1、最广泛的意义上—社会保护制度n2、较次广泛的意义上—主要内容包括社会保险和社会救济及社会福利制度n3、社会保障：是国家通过立法并依法采取强制手段对国民收入进行再分配，对暂时或永久失去劳动能力及因各种原因造成生活困难的社会成员提供基本生活保障、分散个人的风险，以保证劳动力再生产、社会安定、经济有序进行的措施、制度和事业的总称n社会保障制度的本质特征n1、目标——保证劳动力再生产、社会安定和经济稳定增长n2、责任主体——国家和政府 n3、通过再分配保证社会公平 n4、具有强制性 n5、提供的是基本生活需求的保障 n社会保障制度的结构n社会保险(social insurance) n社会救济（social assistance） n社会福利（social welfare）n特殊保障n社会保险社会保险n社会保险社会保险(Social Insurance)是指国家通过立法，多渠道筹集资金，是指国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。

社会经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度社会保险计划由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险保险计划由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税（费）形成社会保险基金，在满足一定条件的情况下，被保险人可税（费）形成社会保险基金，在满足一定条件的情况下，被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿，它是一种再分配制度，它的目从基金获得固定的收入或损失的补偿，它是一种再分配制度，它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定社会保险的主要项目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定社会保险的主要项目主要包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等项主要包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等项目n社会保险的五大特征：社会保险的五大特征： n　　　　1．社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风险，保险的标．社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风险，保险的标的是劳动者的人身；的是劳动者的人身； n　　　　2．社会保险的主体是特定的包括劳动者（含其亲属）与用人．社会保险的主体是特定的包括劳动者（含其亲属）与用人单位；单位； n　　　　3．社会保险属于强制性保险；．社会保险属于强制性保险； n　　　　4．社会保险的目的是维持劳动力的再生产；．社会保险的目的是维持劳动力的再生产； n       5．保险基金来源于用人单位和劳动者的缴费及财政的支持。

保．保险基金来源于用人单位和劳动者的缴费及财政的支持保险对象范围限于职工，不包括其他社会成员保险内容范围限于劳动险对象范围限于职工，不包括其他社会成员保险内容范围限于劳动风险中的各种风险，不包括此外的财产、经济等风险风险中的各种风险，不包括此外的财产、经济等风险 n社会保险与商业保险的主要区别社会保险与商业保险的主要区别n　　　　1．实施目的不同社会保险是为社会成员提供必要时的基本保障，不以．实施目的不同社会保险是为社会成员提供必要时的基本保障，不以赢利为目的；商业保险则是保险公司的商业化运作，以利润为目的；赢利为目的；商业保险则是保险公司的商业化运作，以利润为目的； n　　　　2．实施方式不同社会保险是根据国家立法强制实施，商业保险是遵循．实施方式不同社会保险是根据国家立法强制实施，商业保险是遵循“契约自由契约自由”原则，由企业和个人自愿投保；原则，由企业和个人自愿投保； n　　　　3．实施主体和对象不同社会保险由国家成立的专门性机构进行基金的．实施主体和对象不同社会保险由国家成立的专门性机构进行基金的筹集、管理及发放，其对象是法定范围内的社会成员；商业保险是保险公司筹集、管理及发放，其对象是法定范围内的社会成员；商业保险是保险公司来经营管理的，被保险人可以是符合承保条件的任何人；来经营管理的，被保险人可以是符合承保条件的任何人； n　　　　4．保障水平不同。

社会保险为被保险人提供的保障是最基本的，其水平．保障水平不同社会保险为被保险人提供的保障是最基本的，其水平高于社会贫困线，低于社会平均工资的高于社会贫困线，低于社会平均工资的50%，保障程度较低；商业保险提供，保障程度较低；商业保险提供的保障水平完全取决于保险双方当事人的约定和投保人所缴保费的多少，只的保障水平完全取决于保险双方当事人的约定和投保人所缴保费的多少，只要符合投保条件并有一定的缴费能力，被保险人可以获得高水平的保障要符合投保条件并有一定的缴费能力，被保险人可以获得高水平的保障n社会救济社会救济n社会救济是指国家和社会为保证每个公民享有基本生活社会救济是指国家和社会为保证每个公民享有基本生活权利权利，而对贫，而对贫困者提供物质帮助主要包括自然困者提供物质帮助主要包括自然 灾害救济、灾害救济、失业救济失业救济、孤寡病残、孤寡病残救济、和城乡困难户救济等国家和社会以多种形式对因自然灾害、救济、和城乡困难户救济等国家和社会以多种形式对因自然灾害、意外事故和残疾等原因而无力维持基本生活的灾民、贫民提供救助意外事故和残疾等原因而无力维持基本生活的灾民、贫民提供救助包括提供必要的生活资助、福利设施，急需的生产资料、包括提供必要的生活资助、福利设施，急需的生产资料、劳务劳务、技术、、技术、信息服务等。

信息服务等 n中国历史中国历史上的上的“赈穷赈穷”、、“恤贫恤贫”，含有恩赐、怜悯的意思含有恩赐、怜悯的意思 n社会福利社会福利n社会福利是指国家依法为所有公民普遍提供旨在保证一定生活水平和社会福利是指国家依法为所有公民普遍提供旨在保证一定生活水平和尽可能提高生活质量的资金和服务的尽可能提高生活质量的资金和服务的社会保障制度社会保障制度社会福利制度社会福利制度一一般来讲具有四个特点：社会福利是社会矛盾的调节器；每一项社会福般来讲具有四个特点：社会福利是社会矛盾的调节器；每一项社会福利计划的出台总是带有明显的利计划的出台总是带有明显的功利主义功利主义目的，总是以缓和某些突出的目的，总是以缓和某些突出的社会矛盾为终极目标；社会福利的普遍性，社会福利是为所有公民提社会矛盾为终极目标；社会福利的普遍性，社会福利是为所有公民提供的，利益投向呈一维性，即不要求被服务对象缴纳费用，只要公民供的，利益投向呈一维性，即不要求被服务对象缴纳费用，只要公民属于立法和政策划定的范围之内，就能按规定得到应该享受的津贴服属于立法和政策划定的范围之内，就能按规定得到应该享受的津贴服务；社会福利较务；社会福利较社会保险社会保险而言是较高层次的社会保险制度，它是在国而言是较高层次的社会保险制度，它是在国家财力允许的范围内，在既定的生活水平的基础上，尽力提高被服务家财力允许的范围内，在既定的生活水平的基础上，尽力提高被服务对象的生活质量。

对象的生活质量 n社会福利是社会保障体系中的特殊纲领社会福利是社会保障体系中的特殊纲领 n优抚安置优抚安置n优抚安置是指国家对从事特殊工作者及其家属，如军人及其亲属予以优抚安置是指国家对从事特殊工作者及其家属，如军人及其亲属予以优待、抚恤、安置的一项社会保障制度在我国，优抚安置的对象主优待、抚恤、安置的一项社会保障制度在我国，优抚安置的对象主要是烈军属、复员退伍军人、残疾军人及其家属；优抚安置的内容主要是烈军属、复员退伍军人、残疾军人及其家属；优抚安置的内容主要包括提供抚恤金、优待金、补助金，举办军人疗养院、光荣院，安要包括提供抚恤金、优待金、补助金，举办军人疗养院、光荣院，安置复员退伍军人等置复员退伍军人等中国中国中国中国社会社会社会社会保障保障保障保障体系体系体系体系正式正式正式正式非正式非正式非正式非正式社会保险社会保险社会保险社会保险社会福利社会福利社会福利社会福利优抚安置优抚安置优抚安置优抚安置个人储蓄个人储蓄个人储蓄个人储蓄社会救济社会救济社会救济社会救济社会互助社会互助社会互助社会互助   社会津贴社会津贴社会津贴社会津贴职业福利职业福利职业福利职业福利福利服务福利服务福利服务福利服务养老社会保险养老社会保险养老社会保险养老社会保险医疗社会保险医疗社会保险医疗社会保险医疗社会保险失业保险失业保险失业保险失业保险工伤保险工伤保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险生育保险生育保险贫困人口救济贫困人口救济贫困人口救济贫困人口救济自然灾害救济自然灾害救济自然灾害救济自然灾害救济孤寡病残救济孤寡病残救济孤寡病残救济孤寡病残救济国家抚恤国家抚恤国家抚恤国家抚恤国家补助国家补助国家补助国家补助退伍安置退伍安置退伍安置退伍安置退休安置退休安置退休安置退休安置二、社会保险法n中华人民共和国主席令n第　三十五　号第　三十五　号n    《《中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法》》已由中华人民共和国第十一届全国已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年年10月月28日通过，现日通过，现予公布，自予公布，自2011年年7月月1日起施行。

日起施行n                                         　　   中华人民共和国主席　胡锦涛中华人民共和国主席　胡锦涛                                              　　    2010年年10月月28日日n《《中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法》》是是中国特色社会主义法律体系中国特色社会主义法律体系中起支中起支架作用的重要架作用的重要法律法律，是一部着力保障和改善，是一部着力保障和改善民生民生的法律它的颁布实的法律它的颁布实施，是中国人力资源社会保障法制建设中的又一个里程碑，对于建立施，是中国人力资源社会保障法制建设中的又一个里程碑，对于建立覆盖城乡居民的覆盖城乡居民的社会保障体系社会保障体系，更好地维护公民参加，更好地维护公民参加社会保险社会保险和享受和享受社会保险待遇的社会保险待遇的合法权益合法权益，使公民共享发展成果，促进，使公民共享发展成果，促进社会主义和谐社会主义和谐社会社会建设，具有十分重要的意义它是继建设，具有十分重要的意义它是继《《中华人民共和国劳动合同中华人民共和国劳动合同法法》》、、《《中华人民共和国就业促进法中华人民共和国就业促进法》》、、《《劳动争议调解仲裁法劳动争议调解仲裁法》》之之后，在保障和改善民生领域又一部支架性法律，是新中国成立以来第后，在保障和改善民生领域又一部支架性法律，是新中国成立以来第一部社会保险制度的综合性法律，一共一部社会保险制度的综合性法律，一共12章章98条，条，1万多字。

万多字 n　　第一章　总　　则　　第一章　总　　则　　第二章　基本养老保险　　第二章　基本养老保险　　第三章　基本医疗保险　　第三章　基本医疗保险　　第四章　工伤保险　　第四章　工伤保险　　第五章　失业保险　　第五章　失业保险　　第六章　生育保险　　第六章　生育保险　　第七章　社会保险费征缴　　第七章　社会保险费征缴　　第八章　社会保险基金　　第八章　社会保险基金　　第九章　社会保险经办　　第九章　社会保险经办　　第十章　社会保险监督　　第十章　社会保险监督　　第十一章　法律责任　　第十一章　法律责任　　第十二章　附　　则　　第十二章　附　　则三、社保缴费基数n缴费基数是计算社会保险费的基础缴费基数是计算社会保险费的基础n应按规定参加养老保险的机关事业缴费人员，月均应按规定参加养老保险的机关事业缴费人员，月均“工资工资”按年底档按年底档案工资确定档案工资项目包括：岗位工资、薪级工资、技术等级工案工资确定档案工资项目包括：岗位工资、薪级工资、技术等级工资、绩效工资、津贴补贴等资、绩效工资、津贴补贴等n应按规定参加基本医疗保险的各类机关事业单位缴费人员，缴费工资应按规定参加基本医疗保险的各类机关事业单位缴费人员，缴费工资构成按照构成按照《《关于机关事业单位社会保险缴费基数的构成与核定有关问关于机关事业单位社会保险缴费基数的构成与核定有关问题的通知题的通知》》（津劳社局发（津劳社局发【【2008】】230号）规定执行，工资项目包括：号）规定执行，工资项目包括：职务工资、级别工资、岗位工资、薪级工资、绩效工资、技术等级工职务工资、级别工资、岗位工资、薪级工资、绩效工资、技术等级工资、国家规定的津贴补贴等。

资、国家规定的津贴补贴等n我市对机关事业单位社会保险缴费基数构成做了如下规定：我市对机关事业单位社会保险缴费基数构成做了如下规定：n1、国家公务员和参照国家公务员管理的机关、事业单位工作人员的、国家公务员和参照国家公务员管理的机关、事业单位工作人员的缴费工资包括本人职务工资、级别工资、国家规定的津贴补贴缴费工资包括本人职务工资、级别工资、国家规定的津贴补贴n2、事业单位工作人员（含管理人员、专业技术人员、工人）的缴费、事业单位工作人员（含管理人员、专业技术人员、工人）的缴费工资包括本人岗位工资、薪级工资、绩效工资和国家规定的津贴补贴工资包括本人岗位工资、薪级工资、绩效工资和国家规定的津贴补贴n参加本市社会保险的国家部委属机关、事业单位和外省市机关、事业参加本市社会保险的国家部委属机关、事业单位和外省市机关、事业单位缴费基数的构成与核定，参照此文件执行单位缴费基数的构成与核定，参照此文件执行n工资总额的构成工资总额的构成n以下项目也应计入工资总额以下项目也应计入工资总额n1、单位一次性或按月发放的旅游费、保险费、餐费、过节费、防暑降温费及、单位一次性或按月发放的旅游费、保险费、餐费、过节费、防暑降温费及劳务费等。

劳务费等n2、单位从个人工资中直接为其代扣代缴的社会保险费、个人所得税、住房公、单位从个人工资中直接为其代扣代缴的社会保险费、个人所得税、住房公积金及其他各类扣款积金及其他各类扣款n3、以下属单位名义给本单位职工发放的现金或实物以下属单位名义给本单位职工发放的现金或实物n4、以工会名义发放除劳保福利费、劳动保护非项目以外的现金或实物以工会名义发放除劳保福利费、劳动保护非项目以外的现金或实物n5、职工自行支配的房改一次性和按月发放的补贴，专款专用项目除外职工自行支配的房改一次性和按月发放的补贴，专款专用项目除外n6、单位为职工缴纳的各种商业保险、但补充养老和补充医疗保险暂不做工资、单位为职工缴纳的各种商业保险、但补充养老和补充医疗保险暂不做工资总额统计总额统计n7、单位给职工个人实报实销的固定费、费、服装费（不含工作服）、单位给职工个人实报实销的固定费、费、服装费（不含工作服）等各项费用等各项费用n8、对于一些边界不清、难以区分的项目如：差旅费、车贴、清凉饮料和高温、对于一些边界不清、难以区分的项目如：差旅费、车贴、清凉饮料和高温费、午餐补助和饭贴等，已报销形式出现的排除在工资总额之外，而以现金费、午餐补助和饭贴等，已报销形式出现的排除在工资总额之外，而以现金（或银行卡）等形式直接发给职工的一个座位工资总额统计范围。

或银行卡）等形式直接发给职工的一个座位工资总额统计范围 n第五十八条　用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保第五十八条　用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记未办理社会保险登记的，由社会险经办机构申请办理社会保险登记未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费n第六十二条　用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，第六十二条　用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算 n　第六十三条　用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险　第六十三条　用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足费征收机构责令其限期缴纳或者补足　　用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收　　用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。

用人单位账户余额少于应当缴纳的者其他金融机构划拨社会保险费用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议签订延期缴费协议　　用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征　　用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费社会保险征缴比例表单位单位个人个人医疗保险医疗保险9%+1%（门（急）诊补（门（急）诊补助）助）2%大额医疗费救助大额医疗费救助在职在职200元元/年，退休年，退休300元元/年年 养老保险养老保险25%8%生育保险生育保险0.8% 工伤保险工伤保险0.5%四、社会保障卡常见问题n社会保障卡是经市政府批准，按照人力资源与社会保障部社会保障卡是经市政府批准，按照人力资源与社会保障部《《社会保障社会保障（个人）卡技术规范（个人）卡技术规范》》、中国人民银行及中国银联相关标准制作的、中国人民银行及中国银联相关标准制作的“一卡多用、全国通用一卡多用、全国通用”并带有金融借记功能的复合卡。

该卡具有凭证、并带有金融借记功能的复合卡该卡具有凭证、记录、查询、金融等功能不仅可以凭卡看病就医，还可以凭卡办理记录、查询、金融等功能不仅可以凭卡看病就医，还可以凭卡办理社会保险、劳动就业、各项优惠待遇、职业技能培训及鉴定等劳动保社会保险、劳动就业、各项优惠待遇、职业技能培训及鉴定等劳动保障各项业务障各项业务 n办理社会保障卡后不需再办理医疗保险证办理社会保障卡后不需再办理医疗保险证n由于社会保障卡具有银行卡的金融功能，为了保障个人资金安全，需由于社会保障卡具有银行卡的金融功能，为了保障个人资金安全，需要到其选定的服务银行激活其金融功能但在未办理金融功能激活的要到其选定的服务银行激活其金融功能但在未办理金融功能激活的情况下不影响持卡人看病就医情况下不影响持卡人看病就医n办理社保卡之后，如果原医疗保险卡开户银行与社会保障卡开户银行办理社保卡之后，如果原医疗保险卡开户银行与社会保障卡开户银行相同，系统自动将医疗保险卡资金转入社会保障卡内；如果不同，医相同，系统自动将医疗保险卡资金转入社会保障卡内；如果不同，医疗保险卡账户内的资金无法自动转账到社会保障卡中，领取社会保障疗保险卡账户内的资金无法自动转账到社会保障卡中，领取社会保障卡后可以按照银行的规定办理医保卡的销户。

卡后可以按照银行的规定办理医保卡的销户n社会保障卡在办理激活手续前发生丢失，本人持有效身份证明到社会社会保障卡在办理激活手续前发生丢失，本人持有效身份证明到社会保障卡的服务银行办理挂失即可（挂失后不能解挂）保障卡的服务银行办理挂失即可（挂失后不能解挂）n社保卡在医院输入密码过多锁死，应到参保地社险分中心携带本人有社保卡在医院输入密码过多锁死，应到参保地社险分中心携带本人有效身份证明办理解卡效身份证明办理解卡 五、天津市基本医疗保险门诊联网结算筛查审核n依据依据《《中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法》》、、《《转发市人力社保局等五部门转发市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知》》（津政办（津政办发发【【2010】】67号）等文件规定，制定本规程本规程适用于基本医号）等文件规定，制定本规程本规程适用于基本医疗保险门诊联网医疗费的审核、结算、监控和挂农历改变门诊联网疗保险门诊联网医疗费的审核、结算、监控和挂农历改变门诊联网逐条审核模式，设定一定的筛查条件，有针对性的重点审核，加强对逐条审核模式，设定一定的筛查条件，有针对性的重点审核，加强对医疗费用的实时监控，强化分中心的监管职能，提高审核效率和效果。

医疗费用的实时监控，强化分中心的监管职能，提高审核效率和效果 n（一）系统自动审核（一）系统自动审核n利用已纳入医保管理系统单位医疗保险相关证对策和经办规定，包括利用已纳入医保管理系统单位医疗保险相关证对策和经办规定，包括药品目录、服务设施标准、门诊特殊病审核标准、定点医院管理信息、药品目录、服务设施标准、门诊特殊病审核标准、定点医院管理信息、协议医师管理信息、定点药店管理信息等相关条件，计算机系统对每协议医师管理信息、定点药店管理信息等相关条件，计算机系统对每笔门诊联网费用自动审核通过笔门诊联网费用自动审核通过n（二）筛查审核（二）筛查审核n1、筛查审核指标、筛查审核指标n建立网络筛查审核指标体系，并实行动态调整建立网络筛查审核指标体系，并实行动态调整nⅠⅠ参保人员筛查审核指标参保人员筛查审核指标n⑴⑴就医次数就医次数n包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年就诊次数包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年就诊次数n⑵⑵发生费用发生费用n包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年费用包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年费用n⑶⑶单日发生费用单日发生费用n包括普通门诊、门诊特殊病种单日发生费用、用药数量、用药天数。

包括普通门诊、门诊特殊病种单日发生费用、用药数量、用药天数nⅡⅡ医师或药师筛查审核指标医师或药师筛查审核指标nⅢⅢ定点医疗机构、定点零售药店筛查审核指标定点医疗机构、定点零售药店筛查审核指标n（三）筛查审核结果处理（三）筛查审核结果处理n 参保人员违规处理参保人员违规处理n1、记录诚信档案、记录诚信档案n在筛查审核中发现违规的，记录诚信档案，根据违规条款扣减相应分在筛查审核中发现违规的，记录诚信档案，根据违规条款扣减相应分值，情节严重的提请稽核部门纳入黑名单管理，暂停其联网结算资格值，情节严重的提请稽核部门纳入黑名单管理，暂停其联网结算资格n2、退款、退款六、基本医疗保险个人账户记账管理n为落实市政府为落实市政府《《关于调整完善社会保险制度的意见关于调整完善社会保险制度的意见》》（津政发（津政发[2009]46号）和市局号）和市局《《关于城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关关于城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关问题的通知问题的通知》》（津人社局发（津人社局发[2010]2号）文件精神，确保基本医疗保号）文件精神，确保基本医疗保险个人账户（以下简称险个人账户（以下简称“个人账户）资金专项用于医疗消费，现就相个人账户）资金专项用于医疗消费，现就相关业务操作问题通知如下：关业务操作问题通知如下：n（一）个人账户实行记账式管理（一）个人账户实行记账式管理n从从2010年年1月开始，个人账户专项用于支付应由个人负担的住院（门月开始，个人账户专项用于支付应由个人负担的住院（门诊特殊病）、急诊留观、家庭病床和门（急）诊就医的医疗费用，以诊特殊病）、急诊留观、家庭病床和门（急）诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用，为此，个人账户资金由注资改为及在定点零售药店购买药品的费用，为此，个人账户资金由注资改为记账式管理。

为准确记录收支情况，为每位参保人员建立个人账户收记账式管理为准确记录收支情况，为每位参保人员建立个人账户收支台账，按政策规定记入的个人账户本金及利息作为收入记载，在医支台账，按政策规定记入的个人账户本金及利息作为收入记载，在医疗机构联网结算或个人垫付后报销使用的个人账户资金额度作为支出疗机构联网结算或个人垫付后报销使用的个人账户资金额度作为支出记载系统于每月记载系统于每月26日零点后根据当月收入和支出情况计算余额，统日零点后根据当月收入和支出情况计算余额，统一更新台账信息，统计周期为上月一更新台账信息，统计周期为上月26日至本月日至本月25日n（二）医疗保险卡记账标准（（二）医疗保险卡记账标准（2010年年12月标准）月标准）n1、在职人员的医疗保险卡每月记账金额，由个人缴纳和单位划转两、在职人员的医疗保险卡每月记账金额，由个人缴纳和单位划转两部分构成其中单位划转部分以部分构成其中单位划转部分以45周岁为界，周岁为界，45周岁以下按单位当月周岁以下按单位当月所有缴费人员平均缴费基数的所有缴费人员平均缴费基数的0.8%划转45周岁以上人员按单位当周岁以上人员按单位当月所有缴费人员平均缴费基数的月所有缴费人员平均缴费基数的1.2%划转。

划转n2、退休人员医疗保险卡每月的记账金额依、退休人员医疗保险卡每月的记账金额依70周岁为界，目前执行标周岁为界，目前执行标准准70周岁以下每人每月划入周岁以下每人每月划入40元，元，70周岁以上每人每月划入周岁以上每人每月划入50元，元，建国前参加革命工作的老工人每人每月划入建国前参加革命工作的老工人每人每月划入60元 n（三）个人账户的清算（三）个人账户的清算n1、清算的范围、清算的范围n参保人员发生死亡、出国定居、跨统筹范围转出（转入地不接收个人参保人员发生死亡、出国定居、跨统筹范围转出（转入地不接收个人账户）时，参保单位到分中心按上述原因做人员减少业务操作后，进账户）时，参保单位到分中心按上述原因做人员减少业务操作后，进行个人账户清算清算金额包括行个人账户清算清算金额包括2009年底前应注未注的个人账户金额、年底前应注未注的个人账户金额、2010年年1月之后的个人账户余额及当年利息月之后的个人账户余额及当年利息n2、清算的方法、清算的方法n参保单位在进行个人账户清算时，填报参保单位在进行个人账户清算时，填报《《天津市基本医疗保险一次性天津市基本医疗保险一次性支取（退回）个人账户清算表支取（退回）个人账户清算表》》，因单位未及时申报人员减少，造成，因单位未及时申报人员减少，造成多注入或消费的个人账户资金应予以退回，清算时一并计算。

多注入或消费的个人账户资金应予以退回，清算时一并计算七、工伤保险n天津市人力资源和社会保障局天津市人力资源和社会保障局n天津市财政局天津市财政局 n津人社局发津人社局发〔〔2011〕〕96号号n关于印发关于印发《《天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法体工作人员参加工伤保险办法》》的通知的通知n n各区（县）人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：各区（县）人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：n      《《天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法作人员参加工伤保险办法》》已经市人民政府第已经市人民政府第80次常务会议审议通过，现印次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行发给你们，请认真遵照执行n n n n二Ｏ一一年十二月十四日二Ｏ一一年十二月十四日n天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法作人员参加工伤保险办法n n第一条第一条  为保障公务员单位和参照公务员法管理的事业单位、社会团体（以下为保障公务员单位和参照公务员法管理的事业单位、社会团体（以下简称公务员单位和参公管理单位）工作人员因工作原因受到事故伤害或患职简称公务员单位和参公管理单位）工作人员因工作原因受到事故伤害或患职业病后能够得到及时救治和经济补偿，依据业病后能够得到及时救治和经济补偿，依据《《社会保险法社会保险法》》、、《《工伤保险条工伤保险条例例》》和和《《天津市工伤保险若干规定天津市工伤保险若干规定》》等有关规定，制定本办法。

等有关规定，制定本办法n第二条第二条  本市各级公务员单位和参公管理单位应当自本市各级公务员单位和参公管理单位应当自2012年年1月月1日起参加工日起参加工伤保险，为本单位的全部工作人员缴纳工伤保险费中央和外省市驻津公务伤保险，为本单位的全部工作人员缴纳工伤保险费中央和外省市驻津公务员单位和参公管理单位可以按照本办法参加工伤保险员单位和参公管理单位可以按照本办法参加工伤保险n第三条第三条  公务员单位和参公管理单位参加工伤保险的缴费费率为本单位工作人公务员单位和参公管理单位参加工伤保险的缴费费率为本单位工作人员工资总额的员工资总额的0.5%，费率水平由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根，费率水平由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据国家有关规定和基金收支情况适时调整据国家有关规定和基金收支情况适时调整n第四条第四条  公务员单位和参公管理单位参加工伤保险费用由用人单位缴纳，个人公务员单位和参公管理单位参加工伤保险费用由用人单位缴纳，个人不缴费，所需资金由财政预算原渠道安排解决不缴费，所需资金由财政预算原渠道安排解决n单位缴纳工伤保险费支出在社会保障费科目列支单位缴纳工伤保险费支出在社会保障费科目列支。

n第五条第五条  公务员单位和参公管理单位工作人员因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的，其工伤认公务员单位和参公管理单位工作人员因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的，其工伤认定、劳动能力鉴定、待遇标准等，按照定、劳动能力鉴定、待遇标准等，按照《《社会保险法社会保险法》》、、《《工伤保险条例工伤保险条例》》和和《《天津市工伤保险若天津市工伤保险若干规定干规定》》及国家和本市有关规定执行及国家和本市有关规定执行n第六条第六条  市属用人单位（含垂直管理单位）、中央和外省市驻津单位工作人员因工作原因受到事故市属用人单位（含垂直管理单位）、中央和外省市驻津单位工作人员因工作原因受到事故伤害的，其工伤认定、劳动能力鉴定工作由市人力资源社会保障行政部门、市劳动能力鉴定委员会伤害的，其工伤认定、劳动能力鉴定工作由市人力资源社会保障行政部门、市劳动能力鉴定委员会负责其他用人单位工作人员因工作原因受到事故伤害的，其工伤认定、劳动能力鉴定，由所属区负责其他用人单位工作人员因工作原因受到事故伤害的，其工伤认定、劳动能力鉴定，由所属区（县）人力资源社会保障行政部门、劳动能力鉴定委员会提出初审意见后，报市人力资源社会保障（县）人力资源社会保障行政部门、劳动能力鉴定委员会提出初审意见后，报市人力资源社会保障行政部门、劳动能力鉴定委员会认定、鉴定。

行政部门、劳动能力鉴定委员会认定、鉴定n对确诊为患职业病工作人员的工伤认定、劳动能力鉴定，由市人力资源社会保障行政部门、市劳动对确诊为患职业病工作人员的工伤认定、劳动能力鉴定，由市人力资源社会保障行政部门、市劳动能力鉴定委员会负责工伤人员需要配置辅助器具的，由市劳动能力鉴定委员会负责鉴定确认能力鉴定委员会负责工伤人员需要配置辅助器具的，由市劳动能力鉴定委员会负责鉴定确认n第七条第七条  本办法实施前发生的工伤，仍按照工伤发生时有关政策规定执行本办法实施前发生的工伤，仍按照工伤发生时有关政策规定执行n本办法实施前发生的工伤，经用人单位申请并提供原始工伤认定（审批）决定、伤残等级鉴定等相本办法实施前发生的工伤，经用人单位申请并提供原始工伤认定（审批）决定、伤残等级鉴定等相关证明材料，由市人力资源社会保障行政部门和市劳动能力鉴定委员会确认后，可以纳入工伤保险关证明材料，由市人力资源社会保障行政部门和市劳动能力鉴定委员会确认后，可以纳入工伤保险统筹管理，自用人单位参保缴费之月起，继续发生的应由工伤保险基金支付的待遇由工伤保险基金统筹管理，自用人单位参保缴费之月起，继续发生的应由工伤保险基金支付的待遇由工伤保险基金支付。

支付n第八条第八条  本办法施行前发生的工伤，纳入统筹后，工伤待遇标准的调整按照本市工伤保险有关规定本办法施行前发生的工伤，纳入统筹后，工伤待遇标准的调整按照本市工伤保险有关规定执行，调整后低于原待遇标准的仍按原待遇标准执行执行，调整后低于原待遇标准的仍按原待遇标准执行n第九条第九条  用人单位办理工伤保险参保登记、申报缴费及待遇申报等按我市现行规定执行用人单位办理工伤保险参保登记、申报缴费及待遇申报等按我市现行规定执行n第十条第十条  本办法自本办法自2012年年1月月1日起执行，至日起执行，至2017年年1月月1日止n     天津市人力资源和社会保障局文件天津市人力资源和社会保障局文件n 津人社局发津人社局发〔〔2011〕〕100号号n关于我市公务员单位和参照国家公务员法管理事业单位、社会团体工关于我市公务员单位和参照国家公务员法管理事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险有关问题的通知作人员参加工伤保险有关问题的通知n各区县人力资源和社会保障局，各有关单位：各区县人力资源和社会保障局，各有关单位：        为贯彻落实市人力社保局、市财政局为贯彻落实市人力社保局、市财政局《《关于印发关于印发〈〈天津市公务员单位和天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法〉〉的通知的通知》》（津人社局发（津人社局发〔〔2011〕〕96号），确保公务员单位和参照国家公务员号），确保公务员单位和参照国家公务员法管理事业单位、社会团体（以下简称：用人单位）参加工伤保险工作的顺法管理事业单位、社会团体（以下简称：用人单位）参加工伤保险工作的顺利实施，现就有关问题通知如下：利实施，现就有关问题通知如下：n一、一、2012年度内，用人单位由于参保登记、缴费核定等原因未能按时参保缴年度内，用人单位由于参保登记、缴费核定等原因未能按时参保缴费的，在此期间发生工伤的工作人员，可在用人单位足额补缴工伤保险费后，费的，在此期间发生工伤的工作人员，可在用人单位足额补缴工伤保险费后，由工伤保险基金支付工伤保险待遇。

由工伤保险基金支付工伤保险待遇    二、用人单位应当按照二、用人单位应当按照《《关于完善我市基本医疗保险制度若干意见关于完善我市基本医疗保险制度若干意见》》（津（津政发政发〔〔2010〕〕52号）中关于公务员医疗补助制度缴费基数的有关规定，即市号）中关于公务员医疗补助制度缴费基数的有关规定，即市和区县财政统一发放的基本工资和规范后的津贴补贴标准确定本单位工作人和区县财政统一发放的基本工资和规范后的津贴补贴标准确定本单位工作人员缴费基数员缴费基数    三、工作人员因工作原因遭受事故伤害后，用人单位应当按照三、工作人员因工作原因遭受事故伤害后，用人单位应当按照《《工伤保险工伤保险条例条例》》规定的时限申请工伤认定其中市属单位及其垂直管理单位、驻津单规定的时限申请工伤认定其中市属单位及其垂直管理单位、驻津单位由市属单位或驻津单位人事部门向市人力社保行政部门提交申请其他用位由市属单位或驻津单位人事部门向市人力社保行政部门提交申请其他用人单位向所在区县人力社保行政部门报送有关材料，经审核符合工伤申报要人单位向所在区县人力社保行政部门报送有关材料，经审核符合工伤申报要求的，由区县人力社保行政部门报市人力社保行政部门。

求的，由区县人力社保行政部门报市人力社保行政部门用人单位办理劳动能力鉴定手续的，参照上述程序执行用人单位办理劳动能力鉴定手续的，参照上述程序执行n  四、四、2011年底前发生工伤的工作人员（以下简称：老工伤人员），由用人单位提交工年底前发生工伤的工作人员（以下简称：老工伤人员），由用人单位提交工伤认定（审批）证明、劳动能力鉴定结论表、伤残证等原始材料，并填写伤认定（审批）证明、劳动能力鉴定结论表、伤残证等原始材料，并填写《《公务员单公务员单位和参公管理单位老工伤人员审核表位和参公管理单位老工伤人员审核表》》（以下简称：审核表），于（以下简称：审核表），于2012年年6月底之前按月底之前按照前款工伤认定的申报程序办理老工伤人员纳入统筹手续照前款工伤认定的申报程序办理老工伤人员纳入统筹手续    1993年年8月后由区、县、局人事部门或原市劳动和社会保障局认定工伤的工作人员，月后由区、县、局人事部门或原市劳动和社会保障局认定工伤的工作人员，应当提交区、县、局人事部门或原市劳动和社会保障局的工伤认定（审批）证明，且应当提交区、县、局人事部门或原市劳动和社会保障局的工伤认定（审批）证明，且工伤认定范围应当符合原市人事局工伤认定范围应当符合原市人事局《《关于印发关于印发〈〈国家机关工作人员因公（工）负伤处国家机关工作人员因公（工）负伤处理的暂行办法理的暂行办法〉〉的通知的通知》》（津人工（津人工〔〔1993〕〕24号）规定。

号）规定    五、经市人力社保部门审核符合纳入工伤保险统筹条件的老工伤人员，由用人单位五、经市人力社保部门审核符合纳入工伤保险统筹条件的老工伤人员，由用人单位凭审核表、劳动能力鉴定结论表，到参保所在区县社会保险经办机构办理工伤职工登凭审核表、劳动能力鉴定结论表，到参保所在区县社会保险经办机构办理工伤职工登记，核定工伤保险待遇，并从参保之月起由工伤保险基金支付新发生的费用记，核定工伤保险待遇，并从参保之月起由工伤保险基金支付新发生的费用六、老工伤人员纳入工伤保险统筹后，新发生的下列费用由工伤保险基金支付：工伤六、老工伤人员纳入工伤保险统筹后，新发生的下列费用由工伤保险基金支付：工伤医疗费和康复费、住院伙食费、到统筹地区以外就医的交通食宿费、辅助器具配置费、医疗费和康复费、住院伙食费、到统筹地区以外就医的交通食宿费、辅助器具配置费、1-4级人员伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金、一次性医疗补助金级人员伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金、一次性医疗补助金n    七、有关事宜七、有关事宜    （一）（一）2011年底前发生公（工）伤的人员，其工伤政策应当严格按照原市人事局年底前发生公（工）伤的人员，其工伤政策应当严格按照原市人事局《《关于印发关于印发〈〈国家机关工作人员因公（工）负伤处理的暂行办法国家机关工作人员因公（工）负伤处理的暂行办法〉〉的通知的通知》》（津人工（津人工〔〔1993〕〕24号）有关规定执行。

未经劳动能力鉴定或者工伤职工认为伤情发生变化的，号）有关规定执行未经劳动能力鉴定或者工伤职工认为伤情发生变化的，可以经本人申请，由所在单位报市劳动能力鉴定委员会重新组织鉴定后纳入工伤保险可以经本人申请，由所在单位报市劳动能力鉴定委员会重新组织鉴定后纳入工伤保险统筹管理，并根据鉴定结果享受相应待遇未经劳动能力鉴定的视为无伤残等级人员统筹管理，并根据鉴定结果享受相应待遇未经劳动能力鉴定的视为无伤残等级人员纳入工伤保险统筹纳入工伤保险统筹    （二）已经纳入统筹管理的老工伤人员以及（二）已经纳入统筹管理的老工伤人员以及2012年年1月月1日以后新发生工伤的人员，日以后新发生工伤的人员，执行执行《《工伤保险条例工伤保险条例》》的有关规定，不再执行原人事部的有关规定，不再执行原人事部《《关于机关事业单位因公（工）关于机关事业单位因公（工）致残完全丧失工作能力人员退休费问题的复函致残完全丧失工作能力人员退休费问题的复函》》（人函（人函〔〔1996〕〕295号）和原市人事号）和原市人事局局《《关于印发关于印发〈〈国家机关工作人员因公（工）负伤处理的暂行办法国家机关工作人员因公（工）负伤处理的暂行办法〉〉的通知的通知》》（津人（津人工工〔〔1993〕〕24号）等文件。

号）等文件    （三）按照原市人事局有关文件规定经批准已经享受因公致残护理费的工作人员，（三）按照原市人事局有关文件规定经批准已经享受因公致残护理费的工作人员，参加工伤保险后由工伤保险基金按月支付护理费，对于原享受的护理费标准高于参加工伤保险后由工伤保险基金按月支付护理费，对于原享受的护理费标准高于《《工工伤保险条例伤保险条例》》规定的，暂按原标准支付规定的，暂按原标准支付    （四）（四）2011年底前公（工）亡职工的亲属，符合年底前公（工）亡职工的亲属，符合《《因工死亡职工供养亲属范围规定因工死亡职工供养亲属范围规定》》（劳动保障部令第（劳动保障部令第18号）的，参加工伤保险后，以本市号）的，参加工伤保险后，以本市2012年度供养亲属抚恤金最年度供养亲属抚恤金最低发放标准为基数，由工伤保险基金按月支付供养亲属抚恤金，其原享受的机关、事低发放标准为基数，由工伤保险基金按月支付供养亲属抚恤金，其原享受的机关、事业单位工作人员死亡后遗属生活困难补助停止发放业单位工作人员死亡后遗属生活困难补助停止发放    本通知自本通知自2012年年1月月1日起执行，至日起执行，至2017年年1月月1日废止。

日废止 n工伤事故备案工伤事故备案n用人单位发生工伤事故后，须用人单位发生工伤事故后，须24小时内进行书面备案提交小时内进行书面备案提交《《工伤事工伤事故备案表故备案表》》一式两份，特殊情况一式两份，特殊情况24小时内来不及书面备案的，应先电小时内来不及书面备案的，应先告知并于话告知并于5日内到分中心补交日内到分中心补交《《工伤事故备案表工伤事故备案表》》n人力资源和社会保障部办公厅关于工伤保险有关规定处理意见的函人力资源和社会保障部办公厅关于工伤保险有关规定处理意见的函 n人社厅函人社厅函[2011]339号号      各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），福建省公务员局，新疆生产建设各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），福建省公务员局，新疆生产建设兵团人事局、劳动保障局：兵团人事局、劳动保障局：        关于新关于新《《工伤保险条例工伤保险条例》》第十四条第六项的规定如何理解和适用问题，经征得国第十四条第六项的规定如何理解和适用问题，经征得国务院法制办和最高人民法院同意，并商公安部、交通运输部、铁道部，提出如下处理务院法制办和最高人民法院同意，并商公安部、交通运输部、铁道部，提出如下处理意见，请遵照执行：意见，请遵照执行：       一、该条规定的一、该条规定的“上下班途中上下班途中”是指合理的上下班时间和合理的上下班路途。

是指合理的上下班时间和合理的上下班路途       二、该条规定的二、该条规定的“非本人主要责任非本人主要责任”事故包括非本人主要责任的交通事故和非本人事故包括非本人主要责任的交通事故和非本人主要责任的城市轨道交通、客运轮渡和火车事故其中，主要责任的城市轨道交通、客运轮渡和火车事故其中，“交通事故交通事故”是指是指《《道路交道路交通安全法通安全法》》第一百一十九条规定的车辆在道路上因过错或者意外造成的第一百一十九条规定的车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡人身伤亡或者或者财产损失事件财产损失事件车辆车辆”是指机动车和是指机动车和非机动车非机动车；；“道路道路”是指公路、城市道路和虽是指公路、城市道路和虽在单位管辖范固但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通在单位管辖范固但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所行的场所         三、三、“非本人主要责任非本人主要责任”事故认定事故认定应以公安机关交通管理、交通运输、铁道等部应以公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或司法机关，以及法律、行政法规授权组织出具的相关门或司法机关，以及法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书法律文书为依据。

为依据 人力资源和社会保障部办公厅人力资源和社会保障部办公厅 二二O一一年六月二十三日一一年六月二十三日12333。