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常用护理诊断1【名称】活动无耐力【定义】个体处于在生理上和心理上都无足够的能量来耐受或完成必须的或希望进行的日 常活动的状态诊断依据】(1) 主要依据：(活动后生理反应的改变)①呼吸方面：呼吸困难、呼吸急促、频率减慢或过 度增加；②循环方面：脉搏减弱、减慢、过快、节律改变或3分钟后未能恢复到活动前水 平，血压不能随活动而上升或收缩压上升〉2.OkPa (15mmHg)2) 次要依据：①虚弱、精神恍惚、疲乏、眩晕、面色苍白或发给②活动后出现心电图改变，表现为心律失常或心肌缺血相关因素】(1) 病理生理因素：①先天性心脏病、心肌病、充血性心力衰竭、心律失常、心绞痛、心肌 梗死、瓣膜病、外周血管病变、贫血，以及慢性阻塞性肺疾病、支气管和肺发育不良、肺 不张等呼吸系统疾病，影响氧的运输；②急、慢性感染，内分泌代谢紊a,慢性肾病或肝病 以及神经肌肉骨骼疾病使代谢率增加；③肥胖、饮食不当、营养不良等能量供给不当2) 治疗因素：①恶性肿瘤、外科手术、诊断性检查和治疗过于频繁等使代谢率增加；②血 容量下降、卧床时间过长等，影响氧的运输3) 情景因素：①继发于抑郁、缺乏动力、静态生活方式等致活动过少；②使用辅助器具(助 行器、拐杖)、极度应激、疼痛、环境障碍(如楼梯)、气候异常(特别是潮湿而炎热的气 候)、空气污染(如烟雾、粉尘)、大气压改变(如迁往海拔高的地区生活)等使代谢率增 加。

4) 成熟因素：老年人肌肉的力量及灵活性减弱伴感觉缺失，使其自信心减低，可直接或间 接地促发活动无耐力2【名称】营养失调：低于机体需要量【定义】个体处于营养素摄入量不足以满足机体需要量的状态诊断依据】(1) 主要依据：①体重低于理想体重的20%以及上；②摄入食物明显或不明显低于机体正常 需要量；③膳食评估证实摄入食物低于或潜在低于推荐每日摄入量；④体格检查指标如 三头肌皮褶厚度、上臂肌围值低于正常值的60%2) 次要依据：①存在促成摄入不足的因素；②较严重病例可出现情绪易激惹、记忆力减退、 注意力不集中、肌肉松软、血管脆性增加及皮肤、头发干枯等；③实验室检查可有血清清 蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、淋巴细胞计数下降等相关因素】(1) 病理生理因素：①与机体代谢率增高有关，如发热、感染、烧伤、恶性肿瘤、外伤、 甲状腺功能亢进等；②与能量摄取障碍有关，如慢性肠炎等所致肠道吸收障碍；③与食物 摄入困难有关，如脑血管意外、脑性瘫痪、肌肉萎缩及帕金森病病人2) 情景因素：①缺乏正确的营养知识；②因情绪紧张、抑郁，或因恶心、畏食、呕吐致摄 食量过少或偏食；③因放射治疗或化学治疗致味觉改变或食欲下降，或因口腔疾患影响吞 咽、咀嚼能力有关；④因经济、体力或交通不便无能力获取所需要的食物；⑤与个体宗教 信仰、饮食习俗有关。

3) 成熟因素：①婴儿及儿童因唇裂、颚裂等先天畸形影响摄食，父母缺乏营养知识致摄入不足，生长发育过速、营养需要量增高等；②青少年过度节食、神经性畏食或偏食；③老 年人因牙齿松动或缺失、味觉改变或得不到所需食物3【名称】营养失调:高于机体需要量【定义】个体处于营养素摄入量超过代谢需要量，或体重超常的状态诊断依据】(1) 主要依据：①体重超过理想体重的10%为超重，超过20%为肥胖②TSF值超过正常 值120%以上2) 次要依据：①自述或被观察到有不良饮食习惯②活动量少，食物摄人量超过代谢的需 要量相关因素】(1) 病理生理因素：每日摄入能量与消耗量不平衡，可因味觉或嗅觉障碍引起摄入量增多， 或个体于餐后缺乏饱感所致2) 情景因素：①不良的饮食习惯，如集中在晚餐进食，饱食后静坐，或于焦虑、抑郁、孤 独时有进食的习惯；②活动量不足，体力消耗少；③缺乏营养知识，膳食结构不合理；④ 妊娠期间体重增长过快；⑤激素治疗所致食欲亢进和肥胖倾向3) 成熟因素：成人或老人活动量减少，能量消耗减少4【名称】体温过高【定义】个体的体温升高至正常范围以上诊断依据】(1) 主要依据：体温升高，口腔、肛温＞ 37.8°C。

体温高于正常范围，皮温升高、心率加快2) 次要依据：皮肤发红、皮肤温度升高，呼吸频率加快，心动过速、寒战、立毛肌收缩、 出汗、全身肌肉酸痛、头痛、食欲不振、疲乏不适、小儿惊厥相关因素】(1) 治疗因素:.与应用某些药物导致出汗能力降低有关2) 情景因素(个体的和环境的)：与体温过高有关的情景因素包括：①导致出汗能力或出 汗量相对不足的因素，如暴露于高温和阳光，衣着与气候不相宜，高温季节无空调等；② 循环血量减少的因素，如极度肥胖或脱水，激烈运动后水分摄入不足等⑶成热因素：新生儿和老年人体温调节功能低下，易发生体温失调5【名称】体液不足【定义】个体处于血管内、细胞间隙和(或)细胞内脱水状态诊断依据】(1) 主要依据：经口摄人液体不足、水的摄入与排出呈负平衡、皮肤粘膜干燥、体重下降2) 次要依据：尿量减少或过多、尿液浓缩、皮肤弹性差、口渴、恶心、畏食相关因素】(1) 病理生理因素：①与排尿过多有关，如糖尿病和尿崩症；②与水分丧失增多有关，如发 热、新陈代谢率增高、引流过多、腹泻和呕吐、烧伤者皮肤水分蒸发过多2) 情景因素：①与环境过热、过于干燥有关；②与因抑郁和疲乏不愿饮水有关；③与运动 量过大、出汗过多和补充不足有关。

3) 成熟因素：①婴儿或儿童由于水贮存量较少，浓缩尿的能力较差易发生体液不足；②老 年人因口渴感下降和水贮存量少易发生体液不足6【名称】体液过多【定义】个体处于细胞内液或细胞间液过多的状态诊断依据】(1) 主要依据：①水肿、颈静脉怒张、肝颈反流征阳性②肺淤血、胸腔积液③肺动脉压 改变、中心静脉压增高⑵次要依据：①液体摄入量大于排出量、短期内体重增加②呼吸困难、气短、端坐呼吸、 呼吸音异常(干湿啰音)③血压改变，可闻及第3心音④少尿、氮质血症⑤血红蛋白 和红细胞比容降低、电解质紊乱、尿比量改变；⑥精神状态改变、烦躁不安、焦虑相关因素】(1) 病理生理因素：①肾衰竭引起水调节机制失调；②各种心脏疾病所致前负荷增加、收缩 力下降和心排出量减少；③肝脏疾病所致门静脉高压、血浆胶体渗透压下降和钠潴留；④ 血管疾病，如静脉曲张、脉管炎所致静脉回流受损2) 治疗因素：肾上腺皮质治疗所致钠水潴留3) 情景因素：①水、钠摄人过多或蛋白质摄入过少；②不能移动、站立或坐得时间过长， 石膏或绷带过紧引起静脉血淤滞；③妊娠子宫压迫静脉；④乳房切除术后淋巴液回流不畅4) 成熟因素：老年人多见于周围血管阻力增加和静脉回流受损。

7【名称】皮肤完整性受损【定义】表皮和(或)真皮状态改变诊断依据】(1) 主要依据：表皮和真皮组织破损2) 次要依据：表皮剥脱、局部发红、有原发性或继发性皮肤损害、皮肤瘙痒相关因素】(1)病理生理因素：肥胖或消瘦、水肿、循环改变等⑵治疗因素：放射治疗、药物作用、机械性损伤(如治疗性固定装置、石膏、约束绷带等)3) 成熟因素：年龄过大或过小4) 情景因素：局部潮湿，认知、感觉或活动障碍，日灼等8【名称】便秘【定义】以排便次数减少或粪便干硬为特征的个体正常排便习惯改变的状态诊断依据】(1) 主要依据：排便次数减少，每周少于3次；粪便量少且干硬2) 次要依据：包括：①排便困难、排便费力；②腹胀、腹痛；③腹部触及粪块；④直肠满 胀感；⑤肠鸣音减弱；⑥食欲减退、头昏；⑦使用轻泻剂相关因素】(1)病埋生理因素：包括：①脊髓损伤、脑血管意外、多发性血管硬化、痴呆症、帕金森病 等所致神经反射障碍、盆底肌无力；②肥胖、糖尿病、尿毒症、甲状腺功能亢进、甲状腺 功能减退等所致代谢异常；③精神性疾病所致对排便刺激的反应性降低；④痔疮、肛裂等 所致排便疼痛；⑤心肺疾病引起缺氧所致肠蠕动减弱2) 治疗因素：①铝剂、钙剂、抗抑郁药、抗胆碱能药、利尿剂、麻醉剂等不良反；②麻醉 和外科手术导致肠蠕动抑制；③滥用轻泻剂。

3) 情景因素：①妊娠、精神压力、缺乏锻炼和活动等所致肠蠕动减弱；②排便不规律；③ 排便时缺乏私密性；④膳食中纤维素不足；⑤液体摄人量不足；⑥排便时惧怕肛门疼痛； ⑦忽视便意9【名称】压力性尿失禁【定义】为个体在腹内压增加时无意识排出少量尿液的状态诊断依据】包括：①腹内压增高如喷嚏、咳嗽、大笑或提重物时有滴尿现象；②尿失禁时排尿量低于50ml相关因素】(1) 病埋生理因素：雌激素水平下降致盆底肌和支持性结构退化2) 情景因素：肥胖或妊娠等所致盆底肌薄弱和腹内压增高3) 成熟因素：老年人肌肉张力减退10【名称】躯体活动障碍【定义】个体处于躯体移动受限的状态诊断依据】(1) 主要依据：④在特定环境中，有目的的活动能力受到损害(如床上活动、移动和行走)；②活动范围受限2) 次要依据：①活动被约束；②不愿意活动相关因素】(1) 病理生理因素：①神经系统疾病(帕金森病、肌无力)、肌肉营养不良、部分或全身瘫痪、 中枢神经系统肿瘤、颅内压增高、感觉缺失、骨折、结缔组织疾病，使活动强度和耐力减 退；②与水肿有关(滑膜液增多)2) 治疗因素：①使用石膏或夹板、静脉插管等外用器具；②使用假肢、拐杖等使行走应具 备的强度和耐力不足。

3) 情景因素：疲劳或疼痛4) 成熟因素：①先天性骨骼缺陷、骨髓炎、先天性髋关节发育不良，导致步态异常；②年 人运动的敏捷性下降或肌肉无力11【名称】清理呼吸道无效【定义】个体处于不能有效清理呼吸道中的分泌物和吸人的异物以维持呼吸道通畅的状态诊断依据】(1) 主要依据：①咳嗽无效或不能或不敢咳嗽；②呼吸困难；端坐呼吸；发绀、不安、说话 困难2) 次要依据：①呼吸音消失，偶有啰音、喘鸣音；②呼吸速率、节律和深度异常相关因素】(1)环境因素：主动吸烟或被动吸烟2)气道状态：①气道痉挛；②分泌物过多；③有异物存在⑶生理因素：①慢性阻塞性肺疾病、感染；②哮喘；③肌无力12【名称】气体交换受损【定义】个体处于肺泡与肺毛细血管间氧合不足或过多和(或)二氧化碳排出不足或过多诊断依据】(1) 主要依据：用力时出现呼吸困难2) 次要依据：包括：①鼻翼煽动，呼吸速率、节律、深度异常；②出现呼气相延长的撅嘴 呼吸；③意识障碍、嗜睡、精神错乱或容易激动；④神情不安或疲乏；⑤血气分析发现， 血氧饱和度下降，PCO2升高，PO2降低；⑥出现发绀相关因素】(1)病埋生理因素：肺泡一微血管膜发生病理性改变13【名称】睡眠型态紊乱【定义】睡眠的量与质在一定的时间内紊乱。

诊断依据】(1) 主要依据：①自诉难以入睡或入睡时间超过30分钟；②清晨早醒，醒得比期望的要 早；③夜间频繁醒转，一夜醒转次数达3次以上2) 次要依据：①睡眠时间少，低于该年龄段的正常值；②抱怨没有得到充足睡眠；③s1 时间延长，S3、S4和REM睡眠比例减少；④白日昏昏欲睡，易疲劳；⑤认知行为的改变， 如易激惹、不安、定向力减退、注意力范围缩小等；⑥轻度的眼球震颤、轻度的手部震颤、 眼睑下垂、黑眼圈、头低垂、身体松弛、言语不清、用词不当、常打哈欠等相关因素】(1)病理生理因素：与下列情况引起的觉醒有关，如疼痛、呼吸困难、胸闷、肢体麻木、尿 频、腹泻、便秘、腹胀、尿潴留、甲状腺功能亢进等⑵治疗因素：①石膏、牵引、静脉注射治疗等所致不能采取习惯的睡姿；②使用镇静剂、 抗抑郁药、降压药等所致白。