电休克专家共识PPT课件.ppt

电休克治疗的专家共识2017版2021/3/241授课：XXX• 为提高电休克的舒适性及安全性，规范操作及管理流程，中国医师协会与神经刺激专业委员会制定如下共识，以指导临床应用2021/3/242授课：XXX1.定义• 电休克治疗亦称电惊厥治疗，电痉挛治疗，指一定量电流通过患者头部，导致大脑癫痫样放电，同时伴随全身抽搐，使患者产生暂时性意识丧失，治疗疾病的一种手段，其有意大利神经精神病学家Ugo cerletti和Lucino Bini在1938年发明创造，电休克治疗是治疗抑郁症、精神分裂症等精神疾病的有效方法，但一定量的电流通过人体可引起全身肌肉痉挛，造成组织损伤或功能障碍，到20世纪50年代，传统电休克有了改进，即在治疗前使用静脉麻醉药和肌松剂，提高患者舒适性及安全性，这称之为改良性电休克治疗MECT因其安全性好、耐受性高，不良反应小取代了传统的电休克治疗2021/3/243授课：XXX2电休克的原则•遵循风险收益评估的原则，最大程度增加舒适性及安全性，降低患者风险2021/3/244授课：XXX3操作前评估3.1了解病史了解病史 全面了解病史，既往史、运动系统创伤情况，尤其是要注意骨关节疾病史、药物史、过敏史、治疗史（是否接受过电休克治疗，治疗次数及效果等）、家族史等。

2021/3/245授课：XXX•3.2既往药物的使用既往药物的使用 了解患者是否服用利血平、单胺氧化酶抑制剂、安定类药物、抗抽搐药物、B-受体阻滞剂（如心得安）、锂盐、三环类抗抑郁药、抗精神病药物、中枢兴奋剂等药物治疗前利血平的使用应视为禁忌症•1.若服用三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂药物，在治疗前应当减量或停药，以减少操作上的危险性•2.所有能提高痉挛阈值的药物，如抗痉挛药物，长半衰期的安定类药物在治疗中应减量或停药，否则可影响治疗效果2021/3/246授课：XXX•3.B-受体阻滞剂（如心得安）有导致心动过缓的可能，在治疗中应尽量不用•4.治疗中和并锂盐者，应当适当减少剂量，否则会在个别人中导致意识障碍的朦胧状态延长，并强化琥珀胆碱对神经肌肉的阻断作用，5.氨茶碱有延长抽搐时间的作用，在进行电休克治疗时应当注意6.有接触过有机磷农药，或含有有机磷制剂史者，应当常规检查血胆碱酯酶活性，常规进行血生活检查（尤其注意低血钾和高血钾情况）2021/3/247授课：XXX操作前评估•3.3全身状况全身状况 •如果存在严重的营养不良或躯体状况不良，因进行补液和营养支持待躯体状况好转后在进行治疗。

治疗前5分钟应复测体温脉搏、血压一次如果体温在37.5以上，脉搏在120次/分以上或低于50次/分，血压超过150/100mmhg，或低90/50mmhg时应当由治疗师根据情况谨慎决定是否继续治疗，原因不明时应放弃本次治疗2021/3/248授课：XXX•3.4年龄年龄 传统电休克治疗适宜人群年龄12-55岁，改良电休克治疗适宜年龄可适当放宽至13岁，上限根据患者的躯体情况以及治疗人员的经验而定，应同时做好应急准备•3.5告知告知 应与家属或患者仔细交流，逐字逐条讲解，对重性精神障碍患者，需要监护人签字包括：精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、精神发育迟滞伴发的精神障碍、癫痫所致的精神障碍有意识障碍者和未成年人也需要监护人签字有完整的民事行为责任能力者，知情同意和告知对象则为患者本人，如部分内容超出制式框架，因手写条目并签上字，告知内容应当涉及电休克治疗原理，疗效及风险2021/3/249授课：XXX•3.6术前准备 签署之情同意书，患者术前2小时可以进不含酒精、或少许糖的透明液体，如：清水、茶、咖啡、果汁等，成人和儿童术前6小时可进食易消化食物，如面包、牛奶等，术前8小时可正常饮食。

注意：急诊手术患者应建议术前严格禁食禁水8小时，患者如果有任何胃肠活动紊乱，例如：胃肌轻瘫，胃肠道梗阻、胃食管反流、病态肥胖症等，术前仍需要常规禁食、禁饮8小时取假牙首饰眼镜等、卸妆尤其（指甲油）•穿开扣衫，注意术前化验及检查结果排空膀胱，开放静脉，连接心电监护•3.7其它其它 根据患者情况制定个体化治疗方案2021/3/2410授课：XXX•4.适应症适应症•1.抑郁障碍：伴有强烈自杀、自伤企图及行为，有明显自责、自罪情况者，为首选•2.精神分裂症精神分裂症 具有急性病程、分裂情感症状或紧张表现者：抗精神病药物无效或者较差者：具有明显拒食、违拗、紧张性木僵和典型精神病性症状者，为首选2021/3/2411授课：XXX•3.躁狂发作 当原发性躁狂发作伴兴奋、躁动、易激惹、极度不配合治疗时，为首选，同时注意合并药物治疗•4.其它精神障碍患者：某些药物治疗无效或无法耐受的精神障碍患者：如焦虑障碍，焦虑色彩突出的强迫症、人格解体综合征，冲动行为突出的反社会人格障碍等•5.顽固性疼痛、如躯体化障碍、幻肢痛等2021/3/2412授课：XXX5. 5.禁忌症禁忌症•5.1传统电休克治疗的禁忌症 •1.心血管系统疾病：心肌梗死、心脏支架及起搏器术后、冠心病、为控制的高血压、严重的心律失常及心脏功能不稳定者等。

需注意正在服用利血平药物治疗的患者，治疗过程中会造成血压下降•2.中枢神经系统疾病：颅内占位，颅内新近出血，颅脑新近损伤、脑炎等伴随其它颅内压增高等疾病•3.呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿等 2021/3/2413授课：XXX•4.内分泌系统疾病：糖尿病、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等未满意控制•5.血管性疾病：脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑血管意外史、腹主动脉瘤等•6.骨关节疾病：骨质疏松、新近或未治愈的骨折等（再升级电休克无此禁忌）。

•7.严重眼病 ：如严重的青光眼或先兆性视网膜剥脱等•8.其他：急性、全身性感染性疾病，中度以上发热、严重的消化系统疾病2021/3/2414授课：XXX禁忌症•5.2改良电休克及改良在升级电休克治疗的禁忌症•无绝对禁忌症，但某些疾病可增加治疗的风险性（相对禁忌症），主要包括•1.心肌梗死、心脏支架及起搏器术后、冠心病、为控制的高血压等•2.中枢神经系统疾病：颅内占位，颅内新近出血，颅脑新近损伤、脑炎等伴随其它颅内压增高等疾病•3.内分泌系统疾病：糖尿病、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等未满意控制•4.血管性疾病：脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑血管意外史、腹主动脉瘤等5.对静脉诱导麻醉、肌松药物过敏•6.其他：如患者存在4级麻醉风险2021/3/2415授课：XXX6.电休克治疗6.1传统电休克治疗6.1.1操作前准备 1.仪器准备：电休克治疗仪、供氧系统、面罩、吸引器、除颤器、心电监护仪、抢救车、喉镜、气管导管、开口器、口腔保护膜、软垫、约束带等2.药品准备：阿托品、肾上腺素、生理盐水、多巴胺等3.人员准备：医生及护士若干名6.1.2操作规程 1.与患者沟通，疏导，消除患者紧张情绪；2021/3/2416授课：XXX2.患者仰卧，两肩胛间相当于胸椎中段处垫软垫，使脊柱略微前突，防止即肉收缩导致脊柱骨折。

约束带适度控制主要关节（如肘、膝）活动范围，3.置入口腔保护气垫（纱布卷或牙垫），使患者的上下牙咬紧，防舌咬伤；适度托住下颌关节，防止治疗时或醒复时下颌关节脱臼，两侧各有一名护士保护患者的肩、肘、髋和膝关节，已防治疗中出现相应的关节脱臼或肌肉拉伤，持续面罩吸氧2021/3/2417授课：XXX电休克治疗4.将涂有导电胶电极紧贴患者两颞侧（简称双颞式），或根据医生要求选择单右（或左）侧式，上述准备就绪后，连接治疗电缆，调节治疗机的治疗参数（双颞式），成人一般情况下电压为70-130mv，时间为0.1-0.5秒，或电流强度90-120mA，时间为1-3秒通电后患者一般经历强直-阵挛-肌肉松弛典型表现；5、抽搐结束后将患者头偏向一侧，辅助呼吸直至自主呼吸恢复6.专人护理观察至少30分钟，防止跌倒，待患者生命体征平稳后返回病房，同时做好治疗记录2021/3/2418授课：XXX6.2改良电休克治疗•操作前准备 • 1.仪器准备：MECT治疗仪，麻醉机、供氧系统、面罩、吸引器、除颤仪、心电监护仪、抢救车、喉镜、气管导管、口咽通气道、口腔保护器、注射器、电极片等•2.药品准备：丙泊酚、依托咪酯、琥珀胆碱、利多卡因、咪错安定、山莨菪碱、阿托品、肾上腺素、生理盐水、多巴胺等。

•3.人员准备：至少相关科室医生及护士各两名治疗前检查和准备同传统电痉挛治疗2021/3/2419授课：XXX操作规程•治疗前检查和准备同传统电痉挛治疗•1.与患者沟通、疏导，消除患者紧张情绪2021/3/2420授课：XXX•2.患者仰卧，开放静脉通路，连接心电监护，清洁局部皮肤，面罩持续吸氧•3.将涂有导电胶的MECT治疗电极紧贴患者两颞侧，接通电源后根据能量百分比设置治疗量，测试电阻；•4.治疗前2-4分钟，常规静脉阿托品0.5-1.0mg，•5.使用麻醉药物：静脉注射丙泊酚（1-2mg/kg)至患者意识消失，瞬目反射消失后给与琥珀胆碱（0.5-1.25mg/kg)，置入口腔保护器（纱布卷或牙垫），注射约1分钟可见患者眼面、口角及全身肌肉抽搐后肌肉松弛，自主呼吸停止，此时为刺激最佳时机2021/3/2421授课：XXX•6.获得麻醉师同意后按治疗键，•7.发作停止后继续辅助通气直至患者恢复自主呼吸•8.专人护理观察至少30分钟，防止跌倒，待患者生命体征平稳后返回病房同时做好麻醉、治疗等记录2021/3/2422授课：XXX改良电休克再升级治疗•操作前准备•1.药品准备：东莨菪碱1支（0.3mg）稀释至3ml;山莨菪碱1支（10mg)稀释至5ml;阿托品1支（0.5mg)稀释至5ml；丙泊酚1支（200mg)稀释至20ml，顺式阿曲库铵4支（20mg)稀释至10ml,舒芬太尼1支(50ug)稀释至5ml,咪达唑仑1支(10mg)稀释至10ml。

2021/3/2423授课：XXX•2.器械准备：麻醉机（注意呼吸末二氧化碳监测）、吸引器、电休克仪、除颤仪、心电监护仪、BIS（脑电双频指数监测，首次双头监测）、抢救车、喉镜•3.耗材准备：麻醉机回路（注意及时更换石灰罐）、喉罩（背面涂利多卡因凝胶）、注射器、纱布卷、手套、胶布、吸痰管及500ml生理盐水、口咽及鼻咽通气道、BIS片、电极片2021/3/2424授课：XXX•4.参数准备：电极片贴放：眉心1个，左耳后1个双颞部电极放置：涂导电糊后，将电极放置双颞部，并测试阻抗，测试与双颞刺激治疗同改良电休克血压：140/90mmhg以下，心率90次/分以下，BIS70左右，肌松监测显示TOF（4个成串刺激）=0时，可行电休克操作•5.文字准备：电休克治疗同意书、麻醉知情同意书，麻醉记录单、病程记录相关过程2021/3/2425授课：XXX麻醉过程•1.监测：心电监护、血压、血氧饱和度、BIS脑电监护、肌松监测•2.诱导：诱导药物选择异丙酚及顺式阿曲库铵，保持血压稳定，氧合充分，肌松完善•3.喉镜放置及其他：肌松起效后，选择合适喉镜放入，并进行机械通气注意：1.早期可过度换气；2.注意将纱布卷放于喉镜两侧，上下牙齿之间，舌体禁位于牙齿之间，避免电刺激时咬伤舌体。

•4.维持：发作完成后密切监测患者情况，维持BIS在35-40之间，直至患者肌松完全恢复后，平稳拔除喉罩术后2小时评估患者有无术中知晓、肌痛等并发症2021/3/2426授课：XXX操作中注意事项•1、确定患者状态平稳：血压：140/90mmhg以下，心率90次/分以下，BIS70左右，血氧饱和度百分之99.肌松监测显示TOF（4个成串刺激）=0时•2.确定机器正常：麻醉机（注意呼吸末二氧化碳监测）、吸引器、电休克仪、除颤仪、心电监护仪、BIS（脑电双频指数监测，首次双头监测）、抢救车、喉镜准备完善•3.确定人员准备充分：一人负责患者生命体征平稳，急救药品随手可得，1人测试电休克仪器并将电极放于双颞部，主管医生确定各方准备就绪，指示进行电休克操作2021/3/2427授课：XXX特殊情况处理•1.发作后抑制•出现心率下降：心率小于50次/分时，快速滴入山莨菪碱，确保心率大于50次/分，紧急情况心脏复苏，除颤仪准备2021/3/2428授课：XXX•2.避免术中知晓•患者恢复过程中，始终保持BIS35-40之间，直至肌松恢复，可视患者情况，操作完成后给与舒芬太尼5-10ug，咪达唑仑1-1.5mg，再根据BIS值，单次给与异丙酚20mg进行调整。

2021/3/2429授课：XXX•3.术后认知功能障碍•严重抑郁状态本身对认知功能就有影响，治疗抑郁后，认知功能能改善电休克相关的认知功能损害主要在治疗后3天内多数在治疗2周后，相关认知功能得以恢复1周内可能有视觉及视觉空间记忆缺失，大多受损在治疗1个月内恢复，一般受累及的个体较少使用异丙酚可能避免认知功能障碍在电休克早期人工过度换气可能减少电休克短暂的定向障碍治疗频率可以根据治疗后记忆力评价来进行频率滴定2021/3/2430授课：XXX•4.其他可能情况 可能出现头痛、恶心和呕吐、轻度焦虑、个别患者治疗后可出现短时间的轻度发热，一般可自行缓解2021/3/2431授课：XXX8.可能的并发症•传统的电休克治疗•1.关节脱位和骨折•关节脱位和骨折是最常见的并发症关节脱位以下颌关节多见，发生后应立即复位骨折多以4-8胸椎的压缩性骨折，一经发现，立即停止后续电休克治疗，并做相应处理•2.气道事件•舌后坠、口腔分泌物多，喉痉挛、支气管痉挛、甚至肺不张等，可以在治疗时和醒复期间出现，应及时给氧，托下颌，清除气道分泌物，必要时使用支气管扩张剂•3.循环波动•血压降低或升高，窦性心动过速或过缓，甚至出现频发性室性期前收缩，可以治疗时或醒复期间出现，这些多属于一过性反应，密切观察，必要时对症处理。

2021/3/2432授课：XXX可能的并发症•改良性电休克治疗•并发症较少1.密切关注治疗后的呼吸情况，如出现呼吸明显抑制或恢复延迟，给与加压给氧，保证氧合关注气道情况，避免反流和误吸，•2.使用肌松药司可林（氧化琥珀胆碱），有个别人可能会引起恶性高热，改良再升级的电休克建议使用非去极化肌松药如（顺式阿曲库铵）2021/3/2433授课：XXX注意事项•1.关注患者的个体需求•是更注重快速治疗，还是最小化认知功能损伤癫痫阈值为能诱发癫痫发作的最小电流，不同个体需进行滴定•2.充分告知•使用电休克关键在于使用前对患者（特殊情况需监护人）进行充分解释并取得同意，告知内容包括治疗机制和不良反应，实施需要时其安全性及监测密切关注2021/3/2434授课：XXX•3.治疗频率及疗程•治疗每周2-3次，1疗程6-12次•4.患者离院及随访•需患者完全清醒并得到医生许可后方可离开治疗室，清醒后4小时再进食，需在治疗后1周、1个月、6个月对患者进行随访并登记2021/3/2435授课：XXX•5.BIS监测 •有条件的单位应该在麻醉深度监测给与麻醉药物，一般要求电休克操作时BIS在60-70之间。

•6.非去极化肌松药使用•非去极化肌松药包括（顺式阿曲库铵、维库溴铵）等，由于非去极化肌松药起效及维持时间均慢于去极化肌松药，所以在电惊厥后需要维持有效的呼吸支持，非去极化肌松药没有氯琥珀胆碱可能导致的恶性高热的危险并发症2021/3/2436授课：XXX•7.特殊人群•关注此共识未涉及特殊人群的电休克，如：儿童、老年人、孕妇、和颅脑缺损的人等2021/3/2437授课：XXX有效率、预后及预防复发•1.有效率 •电休克有效率大于百分之80，有抑郁情绪者有效率更高，药物治疗疗效差者有效率降低，对抗抑郁药无效者，有效率在百分之50-百分之60.生理学指标也能预测其有效率，脑电图显示分发作时间，脑电图节律，发作时的心率高峰，以及发作后抑制情况在单侧电休克时能预测抗抑郁治疗基线时副交感神经兴奋时电休克的疗效也比较好•2.在有高复发风险患者中使用巩固或维持治疗，从每周到每2周，到每个月，直至停止治疗也可以每月治疗1次，直至数年2021/3/2438授课：XXX•2.疗程及频度•治疗频度及次数应注重个体化，如病情严重，青壮年，口服药物的依从性不理想等因素存在，则可以采取前3次的治疗为连日，后几日为间日进行，并可以将治疗的总数适当的增加。

一般情况下，抑郁发作的疗程为6-8次，躁狂发作时8-10次，精神分裂症患者8-12次可以根据病情适当增加或减少治疗次数也可以在间隔一段时间后，通常为1个月左右，实施第二个疗程个别患者在采取口服药物，预防复发有困难时，也可采用每间隔3周或4周实施1次电痉挛治疗，连续2-3年进行预防性治疗2021/3/2439授课：XXX•3.预后 •电休克治疗后缓解的严重抑郁患者，在不进行后续治疗的情况下，6个月内百分之80的出现复发，之前服用抗抑郁药的非精神病患者的成功的快速缓解症状后，更容易复发2021/3/2440授课：XXX•4.复发的预防•1.继续进行药物治疗，研究显示，电休克治疗早期坚持合用抗抑郁药，抑郁症复发率在14％.•此文献 ：中国医师协会电休克与神经刺激专业委员会 电休克治疗方法专家共识2021/3/2441授课：XXX• • 谢谢！！！2021/3/2442授课：XXXThank you!2021/3/2443。