产科猝死首都医科大学.ppt

产产 科科 猝猝 死死猝死的定义 猝死是突然发生的的非暴力性意外死亡， 指平素健康或虽然患病但病情基本稳定或好转，突然发生意料不到的循环，呼吸停止，意识丧失，在很短时间内死亡 诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡突然”是时间概念，发病到死亡时间很短，猝不及治，争议是几分钟，1H、6H、24H，大多数认为6小时之这内较为恰当  产科猝死约占诊断死亡的5% 早期猝死的主要以原有疾病的突然恶化为主，多见心脏病合并妊娠，或妊娠并发症的病情突变如妊高症子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP综合症、DIC等 分娩期则以突然意外为多见如羊水栓塞，产后出血 产褥期则以原有疾病在产褥期加重如肺栓塞，电介质紊乱，产褥感染等猝死的原因猝死的原因疾疾 病病相关合并症相关合并症PIH及子痫及子痫抽搐、脑水肿抽搐、脑水肿栓塞栓塞深深V血栓形成、血栓形成、DIC出血出血低血容量、低血压低血容量、低血压宫缩抑制剂治疗宫缩抑制剂治疗心律失常、高镁血症、低钾血症心律失常、高镁血症、低钾血症外伤外伤出血、低血容量出血、低血容量疤痕子宫疤痕子宫 子宫破裂、胎盘植入子宫破裂、胎盘植入 感染感染感染性休克、绒毛膜羊膜炎感染性休克、绒毛膜羊膜炎麻醉麻醉恶性高热、心律失常恶性高热、心律失常心脏病心脏病有损心输出量、心律失常有损心输出量、心律失常滥用药物滥用药物过量、心律失常、胎盘早剥过量、心律失常、胎盘早剥羊水过多羊水过多羊水栓塞、子宫破裂羊水栓塞、子宫破裂内分泌内分泌甲状腺危象、甲状腺危象、CVA 妊娠合并心脏病猝死的病理生理妊娠合并心脏病猝死的病理生理 心源性猝死分猝死的的80%-90%1、各种心脏病导致的心力衰竭， 使心肌收缩力下降，心排出量少，组织、器官缺血，可致循环衰竭，或心律失常猝死。

2、心肌→弥漫性，严重的心肌病变可致急性心衰、猝死，也可侵犯窦房结、房室结，心脏传导系统 各种心律失常3、围产期心肌病是扩张型心肌病，心室扩大，室 壁可有血栓形成，可因急性心衰、肺栓塞，脑栓塞而猝死如产后6月心脏不能恢复正常大小，死亡率达25%-50%近一半死于产后3月内死亡原因为心衰、栓塞、心律失常4、在心脏疾病的猝死多因室性心动过速，心室颤动，心跳骤停而致羊水栓塞猝死的病理生理1995年Clark统计羊水栓塞死亡者中心跳骤停占87%； 低血压占100%，肺功能衰竭占93%，抽搐占48%，DIC占83%一、心跳骤停：1、羊水中的前列腺素物质、内皮素-1、细胞因子 活刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋心脏骤停2、肺栓塞时引起急剧血液动力 学变化，左心回 心血量骤减 心跳骤停3、手术操作时麻醉不完全，牵拉使迷走反射亢进 心跳骤停4、大量羊水物质堵塞下腔静脉 回心血量 心跳骤停二、肺动脉高压，肺循环衰竭二、肺动脉高压，肺循环衰竭1、过敏反应致肺血管痉挛或有形物质堵塞肺动脉压急剧升高，肺血流骤减，肺血流与肺泡间气体交换减少 严重缺血缺氧肺血流受阻85%可猝死2、肺血流减少 肺毛细血管通透性 肺间质，肺泡水肿换通，通气障碍，低氧，高二氧化氮， 心脏传导系统抑制心脏停跳3、支气管痉挛通气障碍4、严重缺氧肺血管内皮细胞损伤血小板聚集局部DIC 肺出血5、以上各点 肺功能衰竭致全身脏器尤其心脑缺氧死亡。

三、循环衰竭三、循环衰竭1、肺动脉压 5.33KPa(40mmHg)时右心后负荷 右心室充盈压 心脏指数 右心室急性扩张右心衰2、右心衰竭右心排出量低肺血流 左心回血量 排出量循环衰竭休克体循环压力右心压力 ，冠状动脉供应不足左心室内膜下心肌灶性坏死心肌缺血缺氧左心衰3、全心衰，循环衰竭严重休克心脑缺血梗塞猝死四、严重缺氧四、严重缺氧 氧合指数（血氧分压/吸氧浓度） 到175mmHg甚至100mmHg 全身器官缺氧脑缺氧昏迷，抽搐死亡； 心肌缺氧心脑骤停 羊水栓塞时缺氧原因：肺血管痉挛，肺内DIC ，小血管栓塞换气障碍肺水肿，肺出血，支气管痉挛通气障碍肺泡表面活性物质 肺泡萎缩 缺氧致肺内动静脉分流右向左分流进一步缺氧五、严重休克五、严重休克 初期：过敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳骤停肺动脉高压循环衰竭 晚期：DIC致严重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克妊高征猝死的病理生理一、脑血管意外一、脑血管意外1、脑出血 小动脉痉挛血管功能障碍细胞水肿，间质水肿颅内压血压升高脑血流自主调节功能 血压越高脑血流越增加，平均动脉压17.3kPa（130mmHg） 血管破裂面积大或近生命中枢 猝死，颅内压 枕大孔疝脑干受压生命中枢受累呼吸停止。

2、脑栓塞 妊高征血液浓缩，流速慢，高凝状态，可造成脑血栓缺血性梗塞，如面积广泛或累及大血管可猝死二、妊高征性心脏病心衰、肺水肿二、妊高征性心脏病心衰、肺水肿1、小动脉痉挛冠状动脉供血不足心肌缺血氧 外周血管阻力 心脏后负荷2、并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压 组织间液入体循环心脏负担加重3、医源性因素如扩容过多，输液过快以上均可导致急性心衰肺静脉压 毛细血管静水压  急性肺水肿急性缺氧呼衰三、三、HELLP综合征及综合征及DIC H-Hymolytis 溶血，进行性血红蛋白 EL-Eleveted Liver ezeme 肝酶升高 LP-Low platelet 血小板降低 猝死原因为急性肾衰、心衰、DIC肝被膜下血肿或出血急性肺水肿，急性肺损伤低血容量性休克猝死的病理生理 低血容量性休克多见于出血性休克如异位妊低血容量性休克多见于出血性休克如异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等，此外由于体液丢失过多如妊娠剧吐后出血等，此外由于体液丢失过多如妊娠剧吐 腹泻脱水致低血容量性休克腹泻脱水致低血容量性休克1、补容量不足、补容速度不当循环衰竭组织灌注不足细胞坏死猝死。

2、补充血量不足，血液过度稀释血红蛋白过低组织缺氧严重主要器官缺氧（心脑、肺、肾上腺） 猝死3、休克并发症 DIC、心、肾、肺、脑功能衰竭4、补容种类选择不当水电介质极度紊乱猝死过敏性休克过敏性休克 发生快、严重者猝死 创伤性休克可致心跳骤停 感染性休克可因微循环障碍、DIC等猝死电介质紊乱电介质紊乱一、低钠血症 血清钠 < 130mmol/L 诊断< 125 mmol/L 出现临床症状原因：丢钠太多（真性低钠血症，失钠性低钠血症 ） 补水太多（假性低钠血症，稀释性低钠血症、高血糖 ） 症状：失钠性低钠血 →细胞外液 ，血液浓缩，脱水表现、心跳增快、四肢厥冷，血压 休克脑细胞水肿呼吸暂停，嗜睡、昏迷或惊厥 稀释性低钠血症水肿明显、血压可不低 脑水肿神经系统症状 二、高钠血症 血钠> 150 mmol/L 原因：水入量不足；失水时水>钠 ，钠入量太多，钠潴留 病理：细胞内渗透压 ，细胞外渗透压 ，水由细胞内向细胞外移动，细胞皱缩 ，细胞外间隙扩张，脑细胞脱水可致震颤、嗜睡、昏迷、惊厥细胞缩小，小静脉毛细血管扩张脑出血死亡三、低钾血症 血钾<3.5 mmol/L 原因：摄入不足；丢失过多如呕吐、腹泻、胃肠引流、糖尿病酮症酸中毒、碱中毒、高钙血症、低镁血症等，胰岛素过多致细胞内钾过多。

病理：细胞外低钾致细胞内外钾比值 、细胞膜超极兴奋性降低致骨骼肌及平滑肌无力甚至驰缓 性瘫痪 麻痹，躯干四肢肌肉无力，反射减弱或消失 重症呼吸肌麻痹，心肌收缩无力，心音低钝，心律失常、血压可因室性、房性早搏、室性、室上性 心动过速，室扑、室颤、阿斯综合症→猝死四、高钾血症 血 钾>5.5 mmol/L 原因：1、摄入过多；2、肾排钾 ；3、溶血，缺氧酸中毒 休克，严重组织损伤、胰岛素缺乏等病理生理：细胞外钾 →细胞内外钾比值 兴奋性但当血钾增加过多时，钾向细胞内流的电梯度不足，兴奋性也可出现与低血钾相同的骨骼肌及平滑肌无力或瘫痪，但颅神经支配 的肌肉及呼吸肌常不受累 高血钾可使 T波高尖，底部窄P波低平增宽，P-R延长，ST波下降，也可因室速、室扑、 室颤心脏停止死亡，也可出现阿斯综合征猝死五、高镁血症l正常1.3-2.6mg/dll治疗浓度4-8 mg/dll膝腱反射消失8-10 mg/dll嗜睡10-12 mg/dll呼吸窘迫12-17 mg/dll呼吸麻痹15-17 mg/dll心跳骤停30-35 mg/dl肺栓塞猝死的病理生理肺栓塞猝死的病理生理 栓子种类：血栓、羊水、空气、脂肪、肿瘤等。

此处主要是谈血栓 血栓来源：1、深静脉血栓，主要来自下肢深 静脉 2、心脏高危因素妊娠期高凝状态，血流缓慢，血管内皮细胞受损意致血小板聚集血栓形成；肥胖，高龄多见；长期卧床，心脏病，围产心肌病心衰 血栓如堵住肺主要动脉，可因急性肺缺血突发性呼吸困难，休克，猝死如广泛肺小动脉被血栓堵塞，也可发生严重缺血缺氧而很快死亡猝死的防治猝死的防治一、贵在及时：常温下，心跳停止了3秒钟感头晕，10-20秒钟昏厥，40秒钟出现抽搐，并瞳孔散大，60秒钟后呼吸停止，大小便失禁，4-6分钟后脑细胞不可逆损害，10分钟脑组织死亡，如在4分钟内复苏者，一半有存活希望，如超过4-6分钟开始复苏仅10%可救治，超过6分钟仅4%可救治，10分钟以上则有活的希望极低各器官缺血缺氧耐受时间各器官缺血缺氧耐受时间G大脑：大脑：4-6分钟分钟G小脑：小脑：10-15分钟分钟G延髓：延髓：22-25分钟分钟G交感神经节：交感神经节：45-60分钟分钟G心肌脊髓：心肌脊髓：30分钟分钟G肝：肝：1-2小时小时 二、第一现场，第一时间的复苏 这是心搏呼吸停止复苏的关键，是复苏的最初阶段目的是维持生命体征，争取进一步复苏机会。

1、快速评估、快速评估； 当出现下列表现时可诊断心搏停止，即刻毫不犹豫地就地复苏 （1）突然意识丧失或痉挛后很快意识丧失 （2）大动脉搏动消失如颈动脉、股动脉，此为最主要依据 （3）喘息样呼吸或无呼吸  （4）瞳孔散大 （5）手术伤口出血突然停止，血色变紫 （6）全身紫绀、或灰白 当进入现场，通过视、触即可快速作出诊断，立刻复苏，切不可作复杂诊断如量血压、听心音，心电图或等候上级医师再诊断或转移病人而耽误时间 复苏分三阶段：第一阶段为初期复苏，在第一现场，第一时间复苏第二阶段为后期复苏，用人工方法使心肺功能恢复，复苏循环、呼吸；第三阶段为复苏后治疗；维持心肺脑功能，防治并发症， 第一阶段应在4分钟内实施，第二阶段应在8分钟内进行，复苏成功率高 心肺脑复苏的程序： A：Airway 保持气道畅通 B：Breathing 人工呼吸 C：Circulation 循环复苏 D： Drugs 药物 E：ECG 心电图 F：Fibrillation 除颤 G：Gauge 监测 H：Human mentation 脑复苏 I：Intersive Care 重症监护以上称心肺复苏九则初期复苏（第一阶段）初期复苏（第一阶段）ABCA：保持气道通畅： 头后仰，将下颌向前，向上抬举，也可双手托颌（疑颈外伤者只托颌不仰头），清理呼吸道（吸或擦）如有条件则气管内插管或通气管B：人工呼吸 如无自主呼吸：1、口对口人工呼吸→在保持“A”位置下，手姆、食指捏住鼻孔后，用力对口吹气二次，每次1-1.5秒，进入气量800—1000Ml吹气后（相当u病人吸气）抬开鼻孔及口，被动呼吸，如此重复，频率15-20次/分2、呼吸气襄面罩人工呼吸：面罩扣住病人口鼻部、有节奏挤压呼吸气襄14-16次/分，有条件气襄接氧源，无条件则空气也可。

3、气管插管接呼吸气襄，或麻醉机C：循环复苏1、胸外心脏按压：仰卧位，胸背后垫硬板，一手掌根部放在胸骨中下1/3交界处，另一手重叠在此手上方，双肘关节伸直，身体前倾，有节奏地向脊柱方向按压80-100次/分，使胸骨下段下陷3.8-5cm，相当用压力45Kg，按压后立刻放松，使胸骨弹回原位术者手掌不离开胸 ，仍紧贴正确之按压处 与人工呼吸配合：如双人在场，一人 外按压5次，另一人口对口人工呼吸一次，如单人在场则按压15次，再口对口呼吸二次2、胸内心脏按压：在有条件时作或胸外伤严重胸廓畸形时切开胸行心脏直接按压3、复苏成功标准：大动脉动脉脉搏可触及或血压可测到瞳孔缩小 ，口唇转红，出现自主呼吸D药物药物1、肾上腺素：适用于室颤心脏停搏剂量0.5-1mg稀释10倍，静脉注射或气管导管内滴入，如无效 3-5分钟重复，心内注射已不主张2、异丙肾上腺素：适用于心动过缓，阿托品治疗无效或起搏器安置前剂量1mg5%G.S 500ml 2-10ug/kg.min3、碳酸氢钠，适用于纠酸 （代谢性为主）如1-2分钟内复苏成功，一般不用碳酸氢钠如15-20分钟未成功复苏者慎用首剂： 1mmol/Kg以后每十分钟0.5mmol/ Kg静脉慢注。

4.2%NaHCO3 2ml= 1mmol5%NaHCO3 1.6ml= 1mmol成人一般5% NaHCO3 15ml/min 速度滴入最好稀释1-2倍后滴入，同时要加快通气，以免CO2蓄积4、多巴胺开始以2-5ug/Kg.min以后根据情况调整剂量效应1-3 ug/Kg.min 扩张肾内脏血管，心率 血压影响小3-10 ug/Kg.min 心率加快，心肌收缩力增强，心搏出量周围血管阻力 10 ug/Kg.min 肾血管收缩，心动过速，心搏出量降低D 鉴别诊断鉴别诊断病因诊断产妇产妇ⅠⅠ期和期和ⅡⅡ期期ABCD要点：要点：Ⅰ期期ABCD要点要点 Ⅱ期期ABCD要点要点 气道气道●不修订不修订 气道气道●尽早气管插管，减少反流尽早气管插管，减少反流●选取稍小号的气管内导管选取稍小号的气管内导管●尽早给氧，因低氧血症可迅速尽早给氧，因低氧血症可迅速发生发生●插管时持续压迫环状软骨插管时持续压迫环状软骨●可用麻醉剂或深镇静剂可减少可用麻醉剂或深镇静剂可减少低血压低血压 产妇产妇ⅠⅠ期和期和ⅡⅡ期期ABCD要点：要点：Ⅰ期期ABCD要点要点 Ⅱ期期ABCD要点要点 通气通气●不修订不修订通气通气●检查插管位置，无修订检查插管位置，无修订●妊娠子宫使横膈抬高妊娠子宫使横膈抬高 —如氧需求高或肺功能障碍，则如氧需求高或肺功能障碍，则可发生低氧血症。

因功能残余容可发生低氧血症因功能残余容量降低，病人贮备差通气量和量降低，病人贮备差通气量和潮气量略增加潮气量略增加—选择合适通气，产生有效氧合选择合适通气，产生有效氧合作用和通气作用和通气产妇产妇ⅠⅠ期和期和ⅡⅡ期期ABCD要点要点：：Ⅰ期期ABCD要点要点 Ⅱ期期ABCD要点要点 循环循环 ●置产妇置产妇15-30左侧位，左侧位，开始按压，或开始按压，或 ●在右侧放在右侧放1快楔形物快楔形物（使她斜向左侧）（使她斜向左侧） ●1人跪在左侧，把子人跪在左侧，把子宫拉向左侧宫拉向左侧循环循环●按照按照ACLS推荐药物使推荐药物使用用●不用股静脉或下至静脉不用股静脉或下至静脉途径途径产妇产妇ⅠⅠ期和期和ⅡⅡ期期ABCD要点要点：：Ⅰ期期ABCD要点要点 Ⅱ期期ABCD要点要点 除颤除颤 ●能量和电极板不变能量和电极板不变 ●无明显电流通过胎儿无明显电流通过胎儿 ●点击前移除胎儿和产点击前移除胎儿和产妇心电监护妇心电监护鉴别诊断鉴别诊断●决定是否做紧急剖宫产决定是否做紧急剖宫产●查找和治疗可逆病因查找和治疗可逆病因心肺复苏流程图心肺复苏流程图1. 对无反应病人，确定骤停：查反应、呼吸、心跳对无反应病人，确定骤停：查反应、呼吸、心跳2.开放气道；吹气开放气道；吹气2口；按压口；按压—通气（气囊）；通气（气囊）；30;23.接心电监护，接心电监护， 查心律查心律4.可除颤心律可除颤心律VF/无脉搏无脉搏VT9.规则心律，有脉搏规则心律，有脉搏复苏后监护复苏后监护7.非除颤心律非除颤心律PEA/心室停搏心室停搏5.电击电击1次次升压药：升压药：1-2轮（框轮（框4-7）加药）加药●肾上腺素：肾上腺素：1mg IV 3-5’重复重复 或或●血管加压素：血管加压素： 40U IV 1次次阿托品：阿托品：1mg IV 3-5’ 共共3次（次（3mg））抗心律药：抗心律药：2-3轮（框轮（框4-7+升压药）用升压药）用●胺碘酮：首次胺碘酮：首次300mg；二次；二次150mg1mg/分分6h; 0.5mg/分分 18h●利多卡因：首次利多卡因：首次1.0-1.5mg/kg，后，后0.5-0.75mg/kg, 最大最大3次或总量次或总量3mg/kg6.立即立即CPR 30:2×5轮轮 静脉通道静脉通道8.立即立即CPR30:2×5轮轮静脉通道；静脉通道；★★ABCD●升压药：升压药：1-2轮（框轮（框3-7）；或首次（框）；或首次（框9））●心律药：心律药：2-3轮（框轮（框3-7+升压药）；此前插管（升压药）；此前插管（★★））★插管后：按压插管后：按压100次次/分；通气分；通气8-10次次/分；分；复苏后：血糖；体温；复苏后：血糖；体温；CO2; 电介质；各脏器功能电介质；各脏器功能●硬推快推（硬推快推（100次次/分）分）●确保胸廓完全反弹确保胸廓完全反弹●每每2分钟：分钟：1轮轮30:2; 轮换按压；查心律；轮换按压；查心律；●避免过度通气避免过度通气●确保气道通畅和位置正确确保气道通畅和位置正确●确保电极位置和接触确保电极位置和接触●按压间备药、给药、充电按压间备药、给药、充电电击剂量电击剂量;●手动双相：机器规格手动双相：机器规格 一般，一般，120J-200J 不知规格：不知规格：200J●AED：机器规格：机器规格●单项：单项：360J呼吸机潮气量呼吸机潮气量6-7ml/kg 频率频率 8-10次次/分分十大病因十大病因五低：五低：●低血容量低血容量●低氧血症低氧血症●低低pH（酸中毒）（酸中毒）●低（高）钾血症低（高）钾血症●低体温低体温五病：五病：●毒素毒素●张力性气胸张力性气胸●心包填塞心包填塞●血栓（冠脉、肺）血栓（冠脉、肺）●创伤创伤三、第二阶段以后的复苏需要多学科合作 除产科现场人员外此时相关人员也已应全到位，麻醉科、急救科、ICU，内、外科医生、辅助科室协同抢救。

四、原发病治疗：针对猝死的病因进行相应治疗 五、预防猝死并发症，如多脏器功能衰竭、感染、酸碱平衡失调，水电介质平衡失调如为孕妇需研究适宜的终止妊娠时机及方法围死亡期剖宫产要求条件l1、家属需知情同意l2、技术人员与设备齐全l3、母体无自主循环达四分钟l4、胎儿存在存活力，单胎孕周大于等于23-24周l5、术后有设备及人员照料母体及新生儿l6、取出胎儿后覆盖子宫，继续CPR、病情稳定后缝合各层切口l7、国内尚无此措施孕期生理改变对复苏的影响l心血管系统l心输出量40%l心率15-20次/分l凝血因子l仰卧血压回心血量l动脉血压10-15mmHgl胶体渗透压低l胶体渗透压/肺毛细血管楔压l影响l增加对循环血量的需求l增加对循环血量的需求l易患凝血l心输出量下降30%l胎盘灌注组织灌注l体液易进入组织间隙l出现肺水肿l呼吸系统l呼吸率l氧耗量20%l潮气量l二氧化碳分压l喉部角度改变l功能性残气量25%l血浆碳酸根l乳房增大胸廓顺应性l胃肠蠕动减弱胃动力l胃食管括约肌张力l膈肌上升4-7cml影响l缓冲能力l加快氧分压加重缺氧l减少缓冲能力l代偿性呼吸性碱中毒l气管插管困难气管插管困难l减少缓冲能力l呼吸性碱中毒l增加胸外按压的压力l吸入窒息孕产妇复苏时措施的特殊性l生理病理l子宫压迫下腔静脉、主动脉l乳房增加膈肌上抬l胃内容物反流l咽部水肿膈肌上升l子宫压迫下腔静脉、主动脉l措施l左左25-30度侧卧，或度侧卧，或手法将子宫左推手法将子宫左推l增加胸外按压力度，增加胸外按压力度，按压位置在胸骨中点按压位置在胸骨中点略高处。

略高处 l助手压迫喉部环状软助手压迫喉部环状软骨，准备吸引器骨，准备吸引器l早期气管插管早期气管插管l4分钟行围死亡期剖分钟行围死亡期剖宫产宫产四分钟规则l母体无呼吸可伴动脉血PH及氧分压快速下降l母体无呼吸心跳时胎儿仅有小于等于2分钟的氧储备l4分钟未能恢复循环，会发生严重的情况猝死的预防1、在处理高危妊娠时应个体化分析有无病情恶化，甚至危及生命的因素，应及时处理，加强监测2、避免医源性危象出现如心脏病，或妊高征患者输液量、速度、液体种类不当造成急性心衰、肺水肿；又如不恰当过渡使用药物催引产，造成羊水栓塞危险，再如休克复苏不当，致不可逆休克而死亡等等3、在有患者所在处均应有急救设备、药物，以便随时应用，包括清理呼吸道器械、 复苏气平通气导管，各种急救药物等4、心肺脑复苏作为每位医务人员（医生、护士、护理员）必需具备的技能，要培训，不仅理论，还要操作，经考核，而且每年复训一次，常备不懈，以救万一现场5、医院应成立急救小组，组内分工明确：指挥、监测、行动按评估→决策→行动复苏时切不可慌乱无主，杂乱无章人员、组织、器械、药物、知识、技能均要处理功能位。