肺脓肿 PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,肺脓肿,病例分析,张某，男，43岁,发热、咳嗽、胸痛8天,8天前（1月3日）出现发热（Tmax 38）、咳嗽（痰少）、左侧胸痛（深吸气加重）7天前（1月4日）在当地医院行血常规示：WBC 1410,9,/L，N%86%胸部CT如图一给予头孢孟多2.0 静脉点滴 一日两次，效果不佳，Tmax 40.4，伴头痛剧烈4天前（1月7日）在当地医院复查血常规示：WBC 20.810,9,/L，N%93%胸部CT示左上肺如图二图一 2013.1.4,图二 2013.1.7,图二 2013.1.7,请补充病史的问诊和查体要点,肺脓肿分类,按照发病机理,吸入性肺脓肿,血源性肺脓肿,继发性肺脓肿,按照病程,急性肺脓肿,慢性肺脓肿,3月,?,6,周？,吸入性肺脓肿,发病机制,抵抗力下降：DM,口咽部慢性炎症,误吸：酗酒、麻醉等,感染部位,单发,经典部位：,右下肺,致病菌,厌氧菌为主的混合感染,症状,10-14天后痰出热退,吸入性肺脓肿发病机制,牙,/,牙周感染,副鼻窦炎,吞咽障碍,胃食管反流,频繁呕吐,气管插管,意识障碍,酗酒,糖尿病,皮质激素,免疫抑制剂,免疫力,感染源,易感性,252,例吸入性肺炎临床表现,35%,的病人症状超过,4,周,89.4%,的病人意识丧失与酗酒有关,例数,百分比,(%),咳嗽,252,100,咳痰,252,100,发热,252,100,健康不佳,246,97.6,牙科疾病,208,82.5,意识障碍,198,78.6,啰音,193,76.6,恶臭痰,170,67.5,胸痛,161,65.0,杵状指,76,30.2,252,例吸入性肺炎临床表现,例数,百分比,(%),P,单侧病变*,244,96.8,0.001,双侧病变,8,3.2,上叶后段或下叶背段,215,85.3,0.001,下叶基底段,29,11.5,中叶或舌叶,8,3.2,直径小于,4cm,208,15.9,直径,4-8cm,198,66.0,0.001,直径大于,8cm,193,18.3,伴脓胸,170,9.5,*左右两侧无明显差别,吸入性肺脓肿好发部位,上叶后段,下叶背段,下叶,后基地段,右上叶后段肺脓肿,右下叶背段肺脓肿,左下叶肺脓肿,右上叶尖段,奴卡菌感染,患者是典型的吸入性肺脓肿吗？,典型之处：,未控制的糖尿病,单一病灶、厚壁空洞周围炎性渗出,（1月5日以后）咳痰后热退,不典型之处：,没有龋齿等上呼吸道、口腔炎症,没有误吸、酗酒等,右上叶非典型部位,请补充病史的问诊,症状：,除发热、咳嗽、咳痰，有无咯血、胸痛？,痰量、痰色、痰气味？,什么时候咳痰增多，伴随体温下降没有？,高危因素：,龋齿、慢性鼻咽炎,酗酒、呕吐、服用安眠药,糖尿病、服用皮质激素、长期感冒,有无皮肤破损,请补充病史的查体,贫血体征,肺的视、触、叩、听,杵状指,血源性肺脓肿,发病机理,皮肤伤口,感染,性心内膜炎,盆腔脏器感染,感染部位,多发、外周,全身症状重，肺部症状轻，体征少,致病菌,葡萄球菌,亲历病例,年青男性，亚急性病程,发热,3,月，伴间断胸痛，偶尔咳嗽、咳痰。

无呼吸困难有吸毒史,双肺未闻及干湿啰音,胸片无明显异常多次血培养阳性：金黄色葡萄球菌,继发性肺脓肿,肺部疾病继发感染,支气管扩张,支气管囊肿,癌性空洞,肺结核空洞,异物,邻近化脓性病灶累及,肝脓肿,膈下脓肿,慢性肺脓肿,慢性呼吸道感染症状,/,慢性消耗病态,胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指,(,趾,),慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血慢性肺脓肿,多为不规则形,边缘不模糊,肺脓肿的鉴别诊断,肺炎,肺结核空洞,肺癌空洞,肺囊肿,其他空洞病变,吸入性肺脓肿,早期,化脓性炎症阶段,X,线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段,肺脓肿形成后,大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面,消散期,脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影,细菌性肺炎,早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及,X,线表现上很相似血源性葡萄球菌肺炎,吸入性肺脓肿,部位,痰量,痰气味,抗生素治疗效果,伴随症状,早期,化脓性炎症阶段,X,线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段,上肺为主,中毒症状不重,薄壁空洞,空洞边缘、卫星灶,液平少,病史长（2w）,肺结核,肺癌空洞,厚壁、偏心、洞壁不规则、液平少,肺癌的其他表现：,LN,感染症状不重,肺囊肿,薄壁,周围无感染灶,先天性肺囊肿往往聚集，肺容积减少,食管裂孔疝,食管裂孔疝,wegener肉芽肿性空洞,37,岁女性，,WG,消散时显示薄壁空洞和小间隔（箭头处）,Ananthakrishnan L.,WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.,49,岁男性，活动性,WG,.,上,上肺边缘的结节,下,3,月后结节空洞化,淋巴瘤样肉芽肿,肺脓肿的现代治疗,一、抗生素治疗,二、痰液引流,1.,体位引流,2.,纤支镜冲洗引流,三、外科治疗,四、对症支持治疗,引流,抗感染,肺脓肿死亡率,抗生素时代,8.7%,开放引流术,20-35%,75%,与此同时，口腔卫生降低了肺脓肿的患病率。

抗菌治疗,全身抗生素治疗,经验用药首选,PG,，或根据药敏结果,联合治疗：,肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染,即使培养无厌氧菌，也应针对厌氧菌治疗；,疗程：,8-12,周,停药标准,临床症状完全消失,X,线显示脓腔及炎性病变完全消散,局部抗生素治疗,常见抗厌氧菌的抗生素,青霉素：,哌拉西林舒巴坦：,3.375 ivgtt q6h,头霉素：,2g ivgtt q12h,头孢哌酮舒巴坦：,3g ivgtt q8h,碳青霉烯：亚胺培南,1g ivgtt q8h,克林霉素：,600mg ivgtt q6h,莫西沙星：,400mg ivgtt qd,甲硝唑,/,替硝唑,抗金葡菌的抗生素,青霉素,苯唑青霉素,一代头孢,糖肽类：万古霉素,15mg/kg iv q12h,利奈唑胺,600mg iv q12h,替考拉宁,氨基糖甙类,某患者,3,周前突然发冷，发热,T39,，按肺炎治疗未愈，,l,周前开始咳大量脓臭痰，痰培养为脆弱类杆菌胸片示右上肺大片致密影及大空洞，不可选用的抗生素是,A.,甲硝唑,B.,氯林可霉素,C.,青霉素,D.,洁霉素,E.,替硝唑,脓液引流,体位引流,重要！重要！重要！,每日至少,2,次，早餐前及晚上临睡前进行。

各种体位至少坚持,3,分钟以上；,引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；,如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息纤维支气管镜冲洗引流,并发脓胸及早胸腔闭式引流,疗效不佳原因,脓腔过大,免疫力低下,支气管堵塞引流不畅,合并脓胸,抗菌药物选用不当等因素；,支气管镜治疗,病原学,支气管镜下吸痰,支气管镜下局部抗生素,病灶,肺脓肿引流术,适应症,慢性肺脓肿经内科治疗,3,个月，脓腔仍不缩小或脓腔,6cm,不易闭合者,10-20%,抗生素治疗失败患者需该治疗,并发症：,支气管胸膜瘘、支气管肺瘘、出血,并发症,16%,，死亡率,4%,平均引流时间：,10-16,天,Seldinger,技术,肺部分切除术,急性：,大咯血内科治疗无效或危及生命安全者,持续发热,支气管胸膜瘘,脓肿破裂形成脓胸,慢性：,肺脓肿经内科治疗,3,个月，脓腔仍不缩小,脓腔,6cm,不易闭合者,使用抗生素后仍然有白细胞增高,疑为支气管肺癌纤维溶解剂,尿激酶,链激酶,不推荐：支气管胸膜瘘、支气管肺瘘,。