不稳定性心绞痛诊断和疗治指南.docx

不稳定性心绞痛诊断和疗治指南1. 不稳定性心绞痛的界说和分型界说：介于稳定性心绞痛和急性心肌 梗死之间的一组临床心绞痛综合征分型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在两个月内新发生的心绞痛（从 无 心绞痛或者有心绞痛但半年内未爆发过心绞痛）（2）恶化劳力型心绞痛： 病情俄然加剧，表现为胸痛爆发回数增长，持续时间延伸，诱发心绞痛的活动 阈值减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC）加剧1级以上 并至少到达3级，硝镪水甘油缓解症状的效用削弱，病程在两个月以内3）静息心绞痛：心绞痛发生在静息或者平静状况，爆发持续时间相对于 较长，含硝镪水甘油效果欠佳，病程在一个月内4）梗身后心绞痛： 指急性心梗发病24小时后至一个月内发生的心绞痛（5）变异型心绞痛：休 息或者一般活动时发生的心绞痛，爆发时心电图显示STv加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准（CCSC）分级特点1级一般日常活动例如走路、登楼不导致心绞痛，心绞痛发生在剧烈、 速率快或者永劫间的体力活动或者运动时2级日常活动轻度受限心绞痛发生在快起旱走、登楼、餐后行走、冷 空气中行走、你奉行走或者情绪波动后行走3级日常活动较着受限，心绞痛发生在平路一般速率行走时4级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做不论什么体力活动，但休息 时无心绞痛爆发2. 不稳定性心绞痛的诊断(1) 临床表现(2) 心绞痛爆发时ST段举高(肢体导联三1mm.,胸导联三2mm)或 者ST段程度型或者下斜型压低三1mm;若爆发时倒置的T波呈假性正常 化，爆 发后T波恢复原倒置状况；或者以前心电图正常近期内呈现心前区多导联T 波深倒，在排错非Q波性心梗后结和临床也应思量。

爆发时ST段压低三 0.5mm但v 1mm时，仍高度怀疑本病(3) 不稳定性心绞痛急性期应避免做不论什么形式的负荷试验，这些 个查抄宜放在病情稳定落伍行3. 不稳定性心绞痛危险度分层组别心绞痛类型爆发时STJ幅度持续时间肌钙蛋白T或者I低危初发、恶化劳力型， 三1mm v 20min正常险组无静息时爆发中危A，一个月内呈现的＞ 1mm v 20 min正常或者轻度升高险组 静息心绞痛，但48h内无爆发者(多数由劳力型心绞痛进展而来)B，梗身后心绞痛高危A , 48h内反复爆发静息心绞痛> 1mm > 20min升高险组B,梗身后心绞痛4 不稳定性心绞痛的非创伤性查抄踏车、活动平板、运动核素心肌灌注 扫描和药物负荷试验（急性期1周以上思量行运动试验查抄）5. 冠状动脉造影查抄强适应怔：（1）近期内心绞痛反复爆发，胸痛持续时间长，药物疗治 效 果不满意2）原有劳力型心绞痛近期内俄然呈现休息时频仍爆发者3）近期活动耐量较着降低4）梗身后心绞痛5）原有过时的性心 缉肌梗死，近期呈现由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛6）严重心律 变 态，LVEF v 40%或者充血性心思弱竭6不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素4个最重要的因素影响UA的近、远期预后：（1）心室功效：左心功效 越差，预后越差，因为这些个患者很难耐受进一步的缺血和梗死。

2）冠状 动脉病变部位和范围：左主干病变最具危险性，3支冠脉病变的危险性大于双 支或者单支病变，前降支病变的危险性大于右冠脉和盘旋支病变和近端病变的 危险性大于远端病变的危险性（3）春秋因素：首要与老年人的心脏储备功效 和其它重要器官功效降低有关（4）合并其它器质性疾病：如肾功效衰歇、慢 性阻塞性肺病、未节制的糖尿病和高血压患者、脑血管病或者恶性肿瘤等也可 影响UA的近、远期预后7. 不稳定性心绞痛的药物疗治.患者到医院就诊时应举行UA危险度分层低危险组患者可酌情短期留不雅或者住院疗治，而中危或者高危险组的患者应收住院 疗治一） 一般内科疗治UA急性期卧床休息1-3d、吸0二、持续心电监测对低危 险组患者留不 雅期间未再发生心绞痛，心电图也完好血转变，无左心 衰歇的临床证据，留不 雅12-24 h期间未发明有CK-MB升高，心肌肌钙蛋白T或者I正常，可留不雅 24~48 h后恢复健康出院对中危 或者高危组的患者出格是肌钙蛋白T或者I升高者，住院时间相对于延伸，内科 疗治亦应巩固二） 药物疗治，⑴抗血小板疗治阿司匹林仍为抗血小板疗治的首选药物急性期阿司匹林施用剂量应在150-300mg/d之间，可到达快速 抑制血小板 堆积的效用，3d后可改为小剂量即50-150 mg/d维 持疗治，对阿司匹林 禁忌的患者，如存在过敏反映，可接纳噻氯匹定或者氯毗格雷（clopidogrel）替换疗治，施用时应注意时常查抄血象，一朝呈现较着 白血球或者血小板降低应立即停药。

2）.杭凝血酶疗治 静脉肝素疗治一般用于中危和高危险组 的患者，对国 人常接纳先静注5 000 U肝素，之后以1000 U/h维持静脉滴注，调整肝 素剂量使拿获的部分凝血活酶时间（aPTT）延伸至对照的倍（没有任何条 件时可监测全血凝集时偶然拿获的全血凝集时间）静脉肝素疗治2-5d为 好，后可改为皮下肝素7 500 U ,1/12 h,再疗治1-v2d今朝已有证据表明(Esse nee,TIMI IIB和FRAXIS试验)低份子量肝素与平凡肝素静脉滴注比 较奋低份子量肝素在降低UA患者的心脏事件发生方面有更优或者至显得年轻同的疗效，由于后者不需血凝监测、停药无反跳、施用方便，故可接纳低份子量肝素替换平凡肝素3.)硝镪水酯类筑物 施用此类药物的首重要的条目的是节制心绞痛的爆发,心绞痛爆发时应口含硝镪水甘油，首次含硝镪水甘油的患者以先含1片为好，对已有含服经验的患者,心绞痛症状严重时也可1次含服2片心绞痛爆发时若含1片失效，可在3--5 min以内.追加1次,若持续含硝镪水甘油3-4片仍不能节制疼痛症状，需应用强麻醉剂以缓解 疼痛,并随即接纳硝镪水甘油或者硝镪水异山梨酯静脉滴注，硝镪水甘油的剂量以5ug/min开始，以后每一 5~10 min增长5ug/mi n,直到症状缓解或者紧缩压降低10mm Hg,最高剂量一般 不超过80-100 ug/min,一朝患者呈现头疼或者血压降低(SBP < 90mm Hg)应迅速减少静脉滴注的剂量。

维持静脉滴注的剂量以10八-30 ug/min为好对中危和高危险组的患者，硝镪水甘油持 续静脉 滴注24 八-48 h即可，以免孕育发生耐药性而降低疗效常用的口服硝镪水酯类药物为硝镪水异山梨酯(消肉痛)和5 一单 硝镪水异山梨酯硝镪水异山梨酯效用的持续时间为 4-5 h，故以每一日3~4次口服为妥，对劳力型心纹痛患者应集中在白日给药5-单硝镪水异山梨酯可接纳逐日2次给药若白日和夜偶然清晨均有心绞痛爆发者，硝镪水异山梨酯可接纳每一 6h给药1次，但宜短期治疗以免耐药性对频仍爆发的UA患者口服硝镪水异山梨酯短效药物的疗效常优于服 用5 一单硝类的长效药物硝镪水异山梨 酯的施用剂量可以从10 .mg/次 开始，当症状节制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过40mg/次，只要 患者心纹痛爆发时口含硝酸甘油有用，即是增长硝镪水异山梨酯剂量的指 征，若患者反复口含硝镪水甘油不能缓解症状,常提醒患者有极为严重的冠 状动脉阻塞病变,此时纵然加大硝镪水异山梨酯剂量也不绝对是能取得良 好效果4.） ß-受体阻滞剂此类药物对UA患者节制心绞痛症状 以及改善其近、远期预后均有益，因此除有禁忌证如肺浮肿、未稳定的左 心衰歇、支气嗓气喘、低血压（SBP成90 mm Hg）、严重窦性 心动过缓 或者二、三度房室传导阻滞者，主意通例服用。

在 b-受体阻滞剂品种选择上应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和 比索洛尔等一除少数症状严重者可接纳静脉推注 b-受体阻滞剂外，一般主意直接口服给药剂量应个体化，根据症状、心率 及血压环 境调整剂量啊替洛尔常用剂量为mg，2/d，美托洛尔常用剂量为、25 八-50 mg, 2--3/d，比索洛尔常用剂量为5-10 mg, l/d，不伴有劳力型心绞 痛的变异性心绞痛、不主意使（5.）钙拮抗剂服用此类药物是以节制心肌缺血的爆发为主重要的条目 的钙拮抗剂中硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，，故为变异性心 绞痛的首选用药，一般剂量为10~20 mg, l/6h,若仍来不得用节制变异性心绞痛 的爆发回可与地尔硫卓合用，以孕育发生更强的解除冠状动脉痉挛的效用，当 病情稳定后可改为缓释和控释制剂短效二氢pyridine类药物也可用于疗治UA合并高血 压患者，但应与ß-受体阻滞剂合用，该类药物的不利方面 是加剧左心功效不全，造成低血压和反射性心率加速，以是施用时需注意了解 左心功效环境另一类钙拮抗剂地尔硫卓，有变慢心率、降低心肌紧缩力的效 用，故较硝苯地平更常用于节制心绞痛爆发。

一般施用剂量为30~60 mg,3- 4/d该药可与硝镪水酯类合用，亦可 与ß-受体阻滞剂合用，但与后者合 用时需紧密感情好注意心率和心功效变化，对已有窦性心动过缓和左心功效不全的患者，应禁用此药对一些 心绞痛反复爆发，静脉滴注硝镪水甘油不能节制的患者，也可尝试使用地 尔硫卓短期静脉滴注，施用方法为 5~15 (ugkg-1 •min-1),可持续静滴24-48 h,在静滴历程中需紧密感情好不雅察心率、血 压的变化，如静息心率低于50/min，应减少剂量或者停用维拉帕米一般 不能与-受体阻滞剂配伍，多用午心绞痛合并支气嗓气喘不能施用ß- 受体阻滞剂的患者总之对严重UA患者常需联合应用硝镪水酯类、- ß受体阻滞剂、钙拮抗剂溶血检疗治国际多中心大样本的临床试 验(TIMI m业已证明接纳AMI的溶栓方法疗治UA反而有增长AMI发 生率的倾向，故已不主意接纳至于小剂量尿激酶与充实抗血小板和抗 凝血酶疗治相结合是否对UA有益，仍要等待临床进一步研究8. 不稳定性心绞痛的介入性疗治和外科手术疗治在高危险组患者中要是存 在以下环境之一则应思量行紧迫介人性疗治或者CABG :①虽经内科增强疗治，心绞痛仍反复爆发。

②心绞 痛爆发时间较着延伸超过1h,药物疗治来不得用缓解上述缺血爆发③心 纹痛爆发时伴有血流动力学不稳定，如呈现低血压、急性左心功效不全或者伴有严重心律变态等UA的紧迫介人性疗治的危害一般高于择期介人 性疗治、故在决议之前应细心权 衡紧迫介人性疗治的首重要的条目标是 以迅速开通“案犯”病变的血管，恢复其远端血流为原则，对多支病变的 患者，可以没必要一次完玉成部的血管重建，要是冠状动脉造影显示患者 为左冠状动脉主干病变或者漫溢性狭窄病变失当介人性疗治时，则应选择 急诊CABG对血流动力学不稳定的患者最好同时应用大动脉内球 囊反搏，力 图稳定高危患者的血流动力学除以上少数UA患者夕卜，大部分数UA患 者的介人性疗治宜放在病情稳定至少48 h落伍行9. 不稳定性心绞痛恢复健康出院后的疗治方案UA患者恢复健康出院后仍需定期门诊随诊低危险组的患者1~2 个月随访1次，中、高危险组的患者无论是否行介人性疗治都应1 个月随访1次，要是病情无变化，随访半年即可UA患者恢复健康出院后仍需继续服阿司匹林、ß-受体阻滞剂和一扩张冠状动脉药物不主意俄然减药或者停药对已作了介人性疗治或者CABG者，术后可酌情减少血管扩张剂或者b--受体阻播剂的施用量。

在冠芥蒂的二级预防中阿司匹林和降胆固醇疗治是最重要的作为预防用药阿司匹林宜接纳小剂量，逐日 50-150 mg即可降低胆固醇的疗治应参照海内降血脂疗治的建议，即血清胆固醇〉mmol/L(180-mg/dl)或者低密度脂蛋。