基层医疗卫生机构院长目标管理责任制绩效考核评分标准表.docx

基层医疗卫生机构院长目标管理责任制绩效考核评分标准说明：带*号的指标为个性化指标（由于各机构服务人口、有无住院床位、是否开展手术等因素，需区别对待，对县域内每个基层医疗卫生机构分别设定)，各地可根据各基层医疗卫生机构的实际情况个性化或分类地设定考核目标值；不带*号的为非个性化指标，各地对本县域内各基层医疗卫生机构设定统一的考核目标值总分值100分一级指标二级指标序号分值三级指标重要程度指标说明考核方法及评分标准一、社会效益（6分）（一）公众满意度13群众满意度核心指标群众对基层机构的满意情况，包括就医环境、医疗服务、医院文化等各方面由县（市、区）卫生计生部门会同相关部门委托第三方随机抽样问卷调查第三方包括但不限于当地团委、高校、社会工作团体、志愿者服务等机构评分结果按3分折算本项得分23员工满意度核心指标基层机构工作人员（包括职工和临工）对本机构的满意情况，包括人员配备、绩效工资分配、医院文化、发展现状等由县（市、区）卫生计生部门会同相关部门委托第三方随机抽样问卷调查第三方包括但不限于当地团委、高校、社会工作团体、志愿者服务等机构评分结果按3分折算本项得分二、基本公共卫生服务（35分）（二）基本公共卫生335基本公共卫生服务数量和质量核心指标依据县市2级基本公共卫生服务年度考核结果。

年度评估总分按35分折算本项得分三、基本医疗服务（34）（三）医疗服务效率（8分）42门急诊人次核心指标门急诊人次=一般诊疗费收入/一般诊疗费收费标准门急诊人次：不包括体检人次、公共卫生下乡筛查人次等，统计时间按本单位财务结算日计合理控制增长：增长1-10%得1分；增长10-19%得1.5分, ≥20%得2分52住院人次核心指标统计时间：统计时间按本单位财务结算日计算，办理了出院的人次合理控制增长：增长1-10%得1分；增长10-19%得1.5分, ≥20%得2分61医师日均担负门急诊人次数核心指标医师日均担负门急诊人次数=门诊和急诊人次数/平均在职医师数/125天或250天（半年、年度的法定工作日）在职医师：在临床一线工作且参加排班的医生门急诊人次：计收取了一般诊疗费的人次；不计各类体检人次和计划免疫接种人次，包括从业人员体检、学生体检和公共卫生服务包要求的免费体检查看岗位设置、门急诊医生排班表和业务报表一般卫生院＜8人次得0分，≥8且＜12人次得0.5，≥12人次得1分；中心卫生院＜12人次得0分，≥12且＜16人次得0.5，≥16人次得1分71医师日均担负住院床日数核心指标医师日均担负住院床日数=实际占用总床日数/平均在职医师数/182.5天或365天（半年、年度）。

在职医师：在临床一线工作且参加排班的医生查看岗位设置、住院医生排班表和业务报表，一般卫生院＜3人次得0分，≥3且＜5人次得0.5，≥5人次得1分；中心卫生院＜5人次得0分，≥5且＜8人次得0.5，≥8人次得1分81病床使用率核心指标病床使用率=实际占用的总床日数/实际开放的总床日数100%实际开放床日数：按照实际开放病床数的开放床日来计算卫生院病床使用率＜60%得0分，≥60%且＜75%得0.5分，≥75%且＜85%得1分，≥85%且＜95%得0.5分，≥95%得0分≥85%为优秀，≥60%为良好91平均住院日（*）核心指标平均住院日=出院者占用总床日/同期出院人数100%卫生院平均住院日3～5天为合理区间得1分，平均住院日每提高一天，扣除0.2分扣完1分为止四）医疗质量和安全（13分）102医疗核心制度知晓率核心指标1.各基层机构根据国家、省和湛江市相关规定制定医疗质量管理核心制度，针对每项制度提不少于5个问答题，并列出问答题答案，将核心制度、问答题及答案一并报县（市、区）级卫生计生行政部门主管科室审查、备案2.一般要求医疗质量管理核心制度不少于18种，包括但不限于首诊负责制、会诊制、疑难病例讨论制、死亡病例讨论制、术前讨论制、手术分级管理制、危重患者抢救制、值班与交接班制、查对制、分级护理制度、三级查房制度、手术安全核查制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

省考核19种，医患沟通制度）1.随机抽取临床医生进行现场考核机构实际在岗人数＜100人的，抽取2人，≥100人的，抽取3人2.参加现场考核的临床医生每人从本机构的核心制度中随机取1项制度进行考核每项制度由考核组问5个问题每个问题0.4分，答对得分，答错不得分3.项目得分=医生考核平均分112门急诊合理用药比例核心指标门急诊合理用药比例=门急诊合理用药的处方数/同期总处方数100%随机抽取考核周期内门急诊处方200张（每月70-80份，含自费和非自费各占一定比例），由处方点评专家按100分制打分，以最后平均分进行考核＜75分得0分，≥75且＜85分得1分，≥85分得2分121抗生素2联及以上使用合格率核心指标主要考核门诊合理使用抗生素的情况，督促医疗机构慎用2联以上抗生素并确保其正确性随机抽取考核周期内门急诊处方200张（每月70-80份，含自费和非自费各占一定比例），其中：抽查门诊含2联以上抗生素处方由处方点评专家按100分制打分，以最后平均分进行考核＜75分得0分，≥75且＜85分得0.5分，≥85分得1分131抗菌药物品种、品规数量核心指标基层医疗卫生机构根据国家、省、市要求所选药物中的抗菌药物品种，所选品种、品规不超过45种。

复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶和SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不记在品种数内统计抗菌药物品种，根据国家基本药物目录2018年版（包括各省区市增补品种）对照＞45种得0分，≤45种得1分141门急诊患者抗菌药物使用率（*）核心指标1. 门急诊患者抗菌药物使用率=门急诊使用抗菌药物人次/同期就诊人次100%2.就诊人次：包括中西医门诊、急诊3. 考核指标值：门诊≤25%，急诊≤50%4. 使用软膏类和外科换药类的抗菌素人次不纳入使用抗菌素人次统计统计门急诊患者抗菌药物使用人次和门急诊人次，按公式计算抗菌药物使用率门诊≤25%得0.5分，急诊≤50%得0.5分，超标准得0分151住院患者抗菌药物使用率（*）核心指标1. 住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期出院总例数100%2. 考核指标值不高于60%，逐年下降3. 使用软膏类和外科换药类的抗菌素人次不纳入使用抗菌素人次统计信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据；信息系统不完善的，随机抽取考核周期内出院病历50份（含各科室各月份），计算抗菌药物使用率≤60%得1分，超标准得0分。

161门急诊输液比率（*）核心指标1.门急诊输液比率=含输液处方数/门急诊处方总数100%2.考核指标值不高于30%，逐年下降信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据；信息系统不完善的，随机抽取考核周期内门急诊处方200张（每月70-80份，含自费和非自费各占一定比例）≤30%得1分，超标准得0分172门、急诊原则上不需要输液治疗的53种常见病多发病核心指标根据《湛江市卫生计生委办公室关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》（粤卫办函〔2017〕332号）要求，考核门急诊原则上不需要输液治疗的53种常见病多发病是否有输液治疗，有则不得分随机抽取考核周期内门急诊处方200张（每月70-80份），筛选出53种常见病多发病处方，考核有无输液治疗，有则得0分，无则得2分181医疗文书质量核心指标主要考核住院病历书写规范：每月至少抽查10份住院病历进行点评，门诊病历50份良好的标准：门、急诊病历书写合格率≥98%、住院病历书写合格率≥95%、甲级病历率≥90%；无丙级病历1. 由县（区、市）卫生计生部门聘请专家对住院病历书写规范进行评分，采取双盲的方式进行考核，专家与考核对象不见面。

2.随机抽查考核周期内住院病历5份（每月1-2份）门、急诊病历书写合格率≥98%得0.4分；住院病历书写合格率≥95%得0.4分、甲级病历率≥90%得0.2分；门、急诊病历书写合格率＜98%且≥95%得0.2分；住院病历书写合格率＜95%且≥90%得0.2分有丙级病历则本项目直接计0分191医疗（护理）安全不良事件主动报告率核心指标将不良事件监测工作纳入科室工作成绩考核制度中，在临床工作中如发现不良事件应报告而未报告的及未按规定报送或隐瞒不良事件资料的将予以相应处罚查看当年报告例数和具体资料；当年报告数量应达到一定数量，未发现有应报未报或隐瞒情况，得1分，否则不得分五）护理质量（5分）202护理核心制度知晓率核心指标护理核心制度包括，但不限于：值班与交接班制度、查对制度、分级护理制度、危急值报告制度、医患沟通制度1.现场随机抽取临床护士进行考核2.机构实际在岗人数为100人及以下的，随机抽取临床护士2人；100人以上的，随机抽取临床护士3人3.参加现场考核的护士每人从本机构的护士核心制度中随机取1项制度进行考核，共设5个问题，每个问题0.4分4.项目得分=参加考核护士平均分212护理质量评价核心指标1.病房实施责任制分工，责任护士全面掌握情况，为患者提供身心整体护理。

1.随机抽查2个病人及病床单元，检查护理措施落实情况2.随机抽取责任区1个病人，提问责任护士对病人“十知道”掌握情况由评审专家进行综合评分221护理文书质量核心指标主要考核护理文书书写规范1.由县（区、市）卫生计生部门聘请专家对住院护理病历书写规范进行评分，采取双盲的方式进行考核2.现场抽查5份护理病历（每月1-2份），按《护理文书评价标准》进行评分由评审专家进行综合评分六）院内感染（4分）232院感控制核心指标建立健全院感管理制度，落实措施，加强重点部门及重点环节的监管1.查看消毒制度及落实情况2.查看临床科室消毒处理记录及季度环境卫生学监测记录3.查看医院手术室、产房、供应室、新生儿室等院感重点部门的建设及布局，相关管理制度建立和执行情况4.查看是否有合格污水处理装置，处理后的污水是否有定期检测结果和符合排放标准由评审专家进行综合评分241医疗废物处置核心指标遵照相关规定，合理处置医疗废物1. 查看是否有设立医疗废物处置管理制度及应急处理预案，有得0.2分；2. 医疗废物按规定分类收集得0.1分；3. 医疗废物按规定盛装于专用包装物、容器内得0.1分；4. 医疗废物暂存符合要求得0.1分；5. 有交接登记且处置符合要求得0.5分。

251手卫生监测核心指标手卫生制度落实情况，包括重点科室医务人员手卫生正确率，全院医务人员洗手正确率，全院手卫生依从性1.查看医院手卫生工作制度、监测记录及持续改进措施2.现场查看手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）是否合格3.现场抽查3-5名医务人员七步洗手法由评审专家进行综合评分七）医疗费用控制（4。