ICU护理文书书写规范.docx

护理文书书写规X一、 体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次 T、P、R，绘制在晨 6 点、上午 10点、下午 14 点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次2. 住院病人体温正常常规每日测两次 T、P、R3. 体温在 37．5—38．9℃之间一日测 4 次 T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过 39℃以上，要物理降温半小时后复测体温4. 大便次数：每 24 小时记录一次，记前 1 天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次5. 出入量：记录前一日 24 小时的总入量和总出量， 在前一日晚 22 点填写，每天记录一次不足 24 小时要记录如： 5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单2、一般每小时记录一次 P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录3、. 各项眉栏和日期填写齐全、准确、规X，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求1、入院患者需建立一般护理记录单2、 护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

3. 病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色 1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等 2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等； 内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4. 根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等 2）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结患者病情发生变化和 / 或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录5. 出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等四、危重症患者记录单书写要求：1、 眉栏用黑墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项2、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整使用规X医学术语，避免使用自编缩略语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 危重症患者护理记录内容日间用黑墨水笔，夜间用红墨水笔书写白班下午 17 点对出入量进行小结，晨起 7 点对 24 小时出入量进行小结3、准确记录日期和时间，具体到分钟生命体征记录，根据医嘱要求准确填写病情相对稳定是至少一小时记录一次生命体征4、体温、心率、呼吸、血压、 CVP、血氧饱和度的记录方式：在“ T、HR、R、BP、CVP 、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位 若病人无自主呼吸应记录为 0，若接呼吸机时呼吸机显示呼吸次数，记录时记 R5、意识：填写内容为清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷，有意识障碍的要进行 GCS评分，至少每 4 小时评估一次 如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态” ，并对其进行镇静分级评估，至少每 4 小时评估一次有病情变化随时评估6、瞳孔：对瞳孔大小及对光反射情况评估记录7、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NIV、CPAP、ST 等； FiO2 记录呼吸机上设定的给氧浓度； f 是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数； 气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸治疗是指雾化吸入、机械排痰。

分泌物的量用重症记录单背面的字母表示8、基础护理每日 8 点、14 点记录两次；使用保护性约束的患者要至少 2 小时检查记录一次； 皮肤的完整性每班至少评估记录一次； 至少每 2 小时记录一次翻身9、各种管路：每班至少评估记录一次10、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠外营养、 进食或饮水量 静脉滴注的药物记录在重症记录单的背面11、出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等， 液体以毫升为单位记录12、病情记录：记录患者的主诉、特殊治疗和病情的动态变化及抢救记录，如气管插管、 CRRT、心肺复苏、心脏电复律等13、因抢救急危患者未能及时书写护理记录， 护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记。