下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识.doc

下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识首都医科大学附属北京同仁医院 作者：杨进刚　下肢动脉疾病可有多种急性和慢性临床表现下肢动脉疾病患者截肢和死亡的风险增加，生活质量下降同时，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，下肢动脉疾病患者同时也可能存在心脏和脑血管的动脉粥样硬化有明确的证据证实，下肢动脉疾病患者心血管事件的风险增加，如心肌梗死（MI）和缺血性卒中多项指南将包含下肢动脉疾病在内的周围动脉疾病定义为冠心病的等危症，血脂异常和血压控制的治疗目标等同于冠心病患者已有研究表明，识别下肢动脉疾病并给予强化治疗能够显著改善预后 一、下肢动脉疾病的病因和流行病学下肢动脉疾病的主要病因是动脉粥样硬化吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄是下肢动脉疾病的危险因素吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显下肢动脉疾病的其他病因包括动脉瘤、血栓栓塞、炎症或创伤、囊肿、筋膜室综合征或先天异常下肢动脉疾病的发病率取决于研究人群的年龄、动脉粥样硬化的危险因素以及伴随的其他动脉粥样硬化性疾病情况（如冠心病和脑血管病等）调查下肢动脉疾病的发病率常用的方法包括基于问卷的间歇性跛行的发生率、脉搏检查和踝臂指数（ABI）等根据间歇性跛行估测下肢动脉疾病的发生率不敏感，低估了下肢动脉疾病的发生率。

在 30～44 岁年龄段，男性间歇性跛行的年发生率为 6/万人，女性为 3 /万人在 65～74 岁年龄段，男性间歇性跛行的年发生率升高到 61 /万人，女性升高到 54/万人根据病史和体格检查对于检测下肢动脉疾病敏感性同样较低仅根据异常的肢体脉搏诊断下肢动脉疾病可高估其发生率 2 倍使用 ABI 较使用问卷调查可使下肢动脉疾病的检出率增加 2～7 倍以客观的无创检测方法 ABI为依据，下肢动脉疾病的患病率在 60 岁以下的人群中为0.50 表明在随后的 6.5 年随访期间，进展为严重的下肢缺血的可能性较小相反，ABI1.3），或测得的下肢收缩压异常升高此时，可以通过测定趾收缩压和趾臂指数（TBI ）进行下肢动脉疾病的诊断，TBI50%狭窄的敏感性和特异性都在 90%～100%的范围，使用钆增强MRA 时准确性最高MRA 有其特有的局限性因为湍流，MRA 会高估狭窄的程度金属夹会引起类似血管闭塞的假象安置起搏器、除颤器和一些脑动脉瘤夹的患者不能安全地接受扫描 6. 血管造影到目前为止，血管造影被认为是诊断下肢动脉疾病的“金标准” 从技术角度而言，导管越接近靶病变，图像质量越好，所需造影剂的量也越少。

因此，选择和超选择放置导管有利于提高图像质量尤其是在肾功能不全或更近端注射造影剂不能显像远端闭塞动脉时外周血管造影并不经常应用多个体位投影，很大程度上是因为一次注射造影剂能够完整的显示大部分病变区域虽然血管造影是目前的“金标准”，但双功超声、核磁共振和计算机断层扫描成像技术的巨大进步使得在某些特定情况下（如 CLI 患者的下肢血液灌注差、膝以下血管在数字减影血管造影时难以识别），这些新手段优于血管造影此外，双功超声、MRA 和/或 CTA的无创成像方法使在有创操作前进行的准备更充分这些无创成像手段提供的信息有助于识别罪犯血管、准备合适的器械以及选择最好的手术入路 血管造影的缺点包括：存在有创检查相关的风险，如和血管穿刺相关的风险（如出血、感染、血管破裂）以及造影剂肾病等造影剂导致的肾毒性的发生率低但也很严重选用低渗透压/非离子型造影剂能减少过敏反应的发生与有创技术和导管操作相关的典型并发症如粥样硬化栓塞、撕裂、无意中造成血管壁破裂或穿孔都是血管造影的不良事件密切观察和小心操作导丝和导管的位置都是必要的某些不良事件包括穿刺点并发症、肾毒性和粥样硬化栓塞在术后不会很快表现出来，建议血管造影后 2 周内进行随访以便发现和治疗这些事件。

五、病史和体格检查的注意事项1．对下肢动脉疾病的高危人群在询问病史时，应包括以下情况：（1）所有下肢肌肉活动受限，或行走受限病史，包括疲劳、疼痛、麻木或疼痛应注意是否存在与休息或劳累相关首发于臀部、大腿、小腿或足部不适感临床判断间歇性跛行可通过爱丁堡间歇性跛行问卷（见附录）2）所有腿或足部的伤口不愈合3）直立或平卧位出现的腿或足部静息痛2．体格检查血管系统体格检查主要内容包括：（1）触诊股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉搏动；（2）听诊双侧股动脉有无杂音； （3）足部检查时应脱去鞋袜，注意观察皮肤颜色、温度和有无破损；若有破损，应对损伤区域进行评估，是否存在溃疡；（4）严重的下肢动脉疾病可能还有以下表现：肢体远端毛发脱落，皮肤的营养性改变和杵状指，应认真检查并记录；（5）评估脉搏搏动强度，并按以下形式记录：0，消失；1 ，减弱；2，正常； 3，增强六、治疗1．纠正心血管危险因素为了减少下肢动脉疾病导致的心血管事件，需要终生治疗导致动脉粥样硬化的危险因素，如吸烟、糖尿病、血脂代谢异常和高血压，同时要增加每日运动量和低脂饮食在药物治疗方面，应注意以下几个方面：（1）应建议每位下肢动脉疾病患者戒烟并为他们提供合理的戒烟治疗，包括行为调整和药物治疗。

2）所有患外周动脉疾病的患者均应该口服他汀类药物使 LDL-C降低到≤100 mg/dL 以下对于发生缺血事件极高危的患有下肢动脉疾病的患者，应用他汀类药物使 LDL-C 降低到 ≤70mg/dL 是合理的3）为了减少心肌梗死、中风、充血性心力衰竭和心血管事件死亡的危险，非糖尿病的下肢动脉疾病的患者血压应降至<140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾功能衰竭的患者血压应降至≤130/80mmHgβ 阻滞剂是有效的降压药物，不是外周动脉疾病患者的禁忌4）合并下肢动脉疾病的糖尿病患者应积极控制血糖，使糖化血红蛋白保持在 7%以下，以降低微血管并发症，减少心血管事件的发生鼓励合并下肢动脉疾病的糖尿病患者进行恰当的足部护理，包括穿合适的靴子，应用防止足部疾病的药物，每日足部检查，保持皮肤清洁和局部应用保湿霜，皮肤破损和溃疡必须立即处理5）抗血小板治疗可以减少下肢动脉疾病患者发生心肌梗死、脑中风或血管性死亡的风险所有下肢动脉疾病患者应每日口服 75～325mg 阿司匹林，降低下肢动脉疾病患者发生心肌梗死、脑中风或血管性死亡的风险不耐受阿司匹林的患者可应用氯吡格雷 75mgd 替代阿司匹林口服华法林抗凝治疗不能减少下肢动脉疾病患者发生缺血性心血管事件的风险。

2. 锻炼和下肢动脉疾病的康复对于间歇性跛行患者实施指导性锻炼计划是缓解跛行症状的最有效的治疗方法指导性跛行锻炼计划中规律行走可以提高患者的行走速度、行走距离和行走时间，并且能减轻每次行走或每段行走距离的跛行症状这些功能改善逐渐产生并在锻炼 4～8 周后明显见效，坚持锻炼 12 周以上功能改善进一步提高因此，有计划的指导性锻炼为治疗间歇性跛行的基础具体方法是每次至少应该进行 30～45 分钟的行走，至接近最疼痛的程度，每周至少坚持 3 次，至少持续 12 周，运动的特征是行走参加运动训练的跛行患者无痛行走时间平均增加 180%，最长行走时间增加 120%目前还不知道非指导性锻炼计划对间歇性跛行患者是否有益由于跛行患者经常伴有或存在潜在的冠心病、高血压和糖尿病，锻炼中可能出现心血管和生理上的反应，在最初治疗计划实施前必须评价这些风险但锻炼计划很安全，极少发生严重不良事件在治疗性锻炼计划实施前必须进行 12 导心电图监测的标准平板运动试验，这样可以确认患者是否存在缺血症状、ST-T 改变或心律失常运动试验还可以为跛行患者建立锻炼处方提供跛行阈值、心率和血压反应的信息鼓励接受治疗性指导下锻炼计划的患者进行心电图、心率、血压和血糖监测。

指导性锻炼计划可以比药物更有效的增加最大行走能力，如果能持续增加体力活动，同时控制心血管危险因素，就可能减少缺血性心血管事件的风险，改善跛行患者的预后3．跛行的药物治疗（1）西洛他唑（ 200mg 口服，每日两次）是没有心力衰竭的下肢动脉疾病和间歇性跛行患者改善症状和增加行走距离的有效治疗与安慰剂相比，在治疗 12～24 周之后，西洛他唑使最长行走距离提高 40%～60%口服西洛他唑最常见的副作用包括：头痛、腹泻、大便异常、心悸和头晕其到目前为止没有研究显示应用西洛他唑增加患者的死亡或主要心血管事件 （2）己酮可可碱 .己酮可可碱治疗跛行患者的临床效果并不明确但可以作为替代西洛他唑的药物治疗间歇性跛行患者己酮可可碱的推荐剂量是 400mg 口服，每日三次己酮可可碱的副作用包括：咽痛、消化不良、恶心和腹泻4．急性缺血的溶栓治疗经导管的动脉内溶栓可用于治疗由急性动脉闭塞所致的肢体急性缺血包括动脉内局部使用溶栓药物和/或使用机械血栓去除装置绞碎并清除血栓由于静脉使用溶栓药物的效果差和副作用的发生率高，已经被经导管的动脉内局部使用溶栓药物所替代随机试验和病例报告证实使用动脉内溶栓治疗急性肢体缺血有效。

溶栓治疗的优势在于对有严重并存疾病的临床情况复杂的患者，风险小于外科手术而且可通过远端流出道清除血栓，使长期预后改善目前建议，经导管的溶栓疗法治疗 14 天之内的急性肢体缺血患者有效，患者能够获益机械去除血栓装置可以作为一种辅助手段治疗外周动脉闭塞所致的急性肢体缺血5．血管成形术（1）无症状的下肢动脉疾病患者对于无症状的下肢动脉疾病患者，不推荐进行血管成形术作为预防措施2）间歇性跛行 患者应基于以下几个因素选择血管成形术治疗：症状的严重性；患者自认为明显的功能丧失；药物治疗失败；没有明显合并症；血管解剖适合血管成形术治疗和适当的风险/得益比与跛行症状相比，全身动脉粥样硬化性疾病、合并的其他疾病的症状对患者生活质量的影响更严重，因而下肢血管成形术也许不能显著改善生活质量ABI 值较低、行走能力明显下降、没有或仅有轻度合并症的患者从包括运动、药物或血管成形术在内的干预措施中受益最大推荐选择介入方法作为血管成形术治疗 TASCA 型的髂和股腘动脉病变支架是治疗髂总动脉和髂外动脉狭窄或闭塞的有效首选治疗方法经皮管腔内血管成形术（PTA）干预后效果持续的时间，一般来讲髂动脉最长，越靠远端则越短。

此外，长病变/闭塞、病变多发/弥漫、血流差，以及存在糖尿病、肾功能不全、吸烟、CLI 患者的治疗效果维持时间短选择患者是获得满意结果的关键基于关于 PTA/支架和外科手术的研究结果，国际共识专家委员会一致建议下肢外周动脉闭塞的患者可选择性的进行介入治疗选择介入治疗的患者应基于 TASC 解剖分型、患者症状的严重程度、合并症情况以及外科血管成形术的危险进行综合考虑因跛行需进行主、髂动脉血管成形术的患者，应进行 TASC 分型，建议 A 型病变进行介入治疗，D 型病变选择外科手术跛行患者很少需要外科手术，仅需充分纠正动脉硬化危险因素，加强锻炼及充分给予治疗跛行的药物防止间歇跛行患者出现有截肢危险的严重缺血不是外科手术的指征间歇性跛行患者在下列情况考虑下外科手术：经非手术治疗无明显功能改善；肢体动脉解剖情况良好，可以维持术后的临床效果；外科血管成形术手术的心血管危险性低50 岁前出现跛行症状的患者，动脉粥样硬化进展较快，外科干预的效果可能较差，常需要再次处理或替换移植血管有跛行的患者，开始时采用的血管成形术治疗策略通常为介入治疗，对于血管解剖不适合介入治疗的患者进行外科手术一旦通过影像学检查确定闭塞病变的部位和严重性及决定进行外科手术治疗时，应该选择血管成形术治疗的方式。

3）严重肢体缺血（CLI）对于 CLI 患者，应立即评估并治疗 CLI 患者存在的可增加截肢危险的因素虽然严重缺血常为慢性过程，但若不进行血管成形术，灌注进一步下降有可能导致截肢医师遇到疑似有 CLI 临床表现的患者时应立即作出判断是否为缺血引起，并评估缺血部位、判断存活的肢体情况、进行治疗的受益和风险，以及考虑介入或。