医院上墙制度.docx

医院护理部制度（医院护理部 17 个上墙制度）护理职业道德与护士行为规一、护理职业道德1、对护理职业价值有正确认识2、职业道德情感：以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职 业行为的善恶、是非3、职业道德意志：在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的 毅力和能力4、职业道德信念：有发自心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真 诚信念和道德责任感5、有良好的职业行为和习惯二、护士职业行为规1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状 态3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私5、进取，对技术精益求精6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假9、爱护公物，勤俭节约10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强护士注册、执业管理制度1、严格按照《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》执行护士注册执 业管理2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

3、严格遵守护士执业围，严禁超围执业4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作5、护士注册管理：（1）、护士首次注册每年一次： 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生 参加全国护士执业考核成绩合格者工作〉1年，工作表现好，年度考核合格者（2）、护士再注册每 5 年一次： 从事护理工作的注册护理人员 自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定 年度考核及继续教育学分合格者护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理小组， 对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责2、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反 馈、整改措施和效果评价，护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩 效挂钩4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育5、检查护理质量标准落实情况，并有记录1) 、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率±90%2) 、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑 难病人作为重点管理，护理到位3) 、危重病人护理合格率±90%4) 、急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。

5) 、有定期的护理文件书写质量评价，合格率±90%6) 、坚持“三基三严”培训及考核，人人达标，有考核记录7) 、有重点护理环境的管理、应急预案及处理程序8) 、完善专科护理质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮 等6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准和质量保证措施，如：手术室、 供应室等7、 建立、规护理缺陷管理制度，包括差错制度管理与报告制度、投诉管理 制度等，8、 建立和完善护理会诊、护理病历讨论、护理查房制度9、 建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价每年定期与不不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改 进的过程中查对制度查对制度是保证病人安全，防治差错事故发生的一项重要措施，因此护理人员 在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持“三查八对”，才能保证病人的安 全和护理工作正常进行1、服药、注射、处置查对制度（1）．必须严格执行三查八对一注意三查：操作前查、操作中查、操作后查 八对：床号、、药名、剂量、浓度、时间、方法、效期 一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，并做好记录2）．备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有 效期和批号。

如不符合要求或标签不清楚，不可使用3）．摆药后必须经第二人核对，方可执行4）．易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经 过反复核对，用后保留安瓿用多种药物时，要注意有无配伍禁忌5）．发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行2、输血查对制度（1）. 严格执行三查八对制度 三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好 八对：、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血液有效期及配血试验结果2）、护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配 血报告及血瓶（袋）标签容必须经二人核对无误后，方可执行3）. 输血期间严密观察,做好抢救准备工作输血完毕，应保留血瓶（袋）24 小时，以备必要时送检3、医嘱查对制度（1）．转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可 执行2）．临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名3）．对有疑问的医嘱必须问清后方可执行4）．无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口 头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢 弃5）．当日医嘱，认真查对，主班护士负责6）．护士长每日查对当日医嘱。

7）．夜班查对当日医嘱8）．每周大查对医嘱两次9）．查对者须做好登记，签全名4、手术查对制度（1）、核对病人：核对病人床号、、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、 右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告2）、查对无菌包外3M指示带、包灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用3）、手术物品查对：对体腔或深部组织手术用的器械、缝针、纱布等须认真清点数目清点责任人为洗手护士、巡回护士及主刀医师 ，由巡回护士唱点2 遍并准确记录4）、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检分级护理制度分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）、重症监护患者；（3）、各种复杂或者大手术后的患者；（4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6） 、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7） 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者 对特级护理患者的护理包括以下要点：（1） 、严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2） 、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3） 、根据医嘱，准确测量出入量；（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、 气道护理及管路护理等，实施安全措施；5）、保持患者的舒适和功能体位；（6）、实施床旁交接班。

2、 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）、病情趋向稳定的重症患者；（2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）、根据患者病情，测量生命体征；（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、 气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）、提供护理相关的健康指导3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（1）、病情稳定，仍需卧床的患者；（2）、生活部分自理的患者 对二级护理患者的护理包括以下要点： （1）、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）、根据患者病情，测量生命体征；（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）、提供护理相关的健康指导生活部分自理的患者3、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）、生活完全自理且病情稳定的患者； （2）、生活完全自理且处于康复期的患者。

对三级护理患者的护理包括以下要点： （1）、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）、根据患者病情，测量生命体征；（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）、提供护理相关的健康指导抢救工作制度1、抢救工作由科主任和护士长负责组织和指挥，遇重大抢救要报告院领导 和医务科、护理部，凡涉及到法律纠纷要报告有关部门2、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符各种急救药品、器材及 物品应做到“四定”：定种类、定位放置、定量保管、定期消毒检查维修三无” 无过期、无变质、无失效二及时”及时检查、及时补充，“一专”专人管理 抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的 性能和使用方法4、抢救人员应做到全力以赴、明确分工，密切配合，听从指挥，严格执行 各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置准确无误5、如遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护士应根据病情及时测量生 命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止 血等措施6、对危重病人就地抢救，带病情稳定后方可搬动，在抢救过程中严密观察病 情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接执行口头医嘱时要复 诵核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时补写医嘱，药品安瓶经二人核对 后方可弃去8、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病 人未能及时书写记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时据实补记9、抢救工作进行同时要通知并安抚病人家属，如家属不在，应及时通知家属或 联系相关部门7、抢救结束后及时清理、补充药品、器材，进行终末消毒处理8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理烦躁、昏迷及神志不清者， 加床档并采取保护性约束，确保患者安全预防和减少并发症的发生护理安全管理制度1、建立健全安全管理制度 、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、 检查、评价和整改2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病 人安全3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜 绝差错事故4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，防止坠床、 跌伤发生5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染 的发生8、急救器材、药品齐备完好，做好“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定 期消毒）“三无”（无过期、无变质、无失效）“二及时”（及时检查、及时补充） “一专”（专人管理）9、落实”四防“（防火、防盗、防跌倒、防坠床）定期检查非医疗护理的不安 全因素，采取防措施10、对病人及家属进行安全知识宣教护理缺陷管理制度（一）护理差错事故管理和报告制度：1、建立预防护理差错、事故的防措施，完善专项护理质量管理制度，如防各 种导管脱落、跌伤、压疮等2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、 后果、当事人及处理均需详细登记护士长经常检查、定期组织讨论和总结3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责。