自杀的诊断与评估.pdf

1-第五章自杀的诊断与评估心理危机的第二个主要来源是人的自我内心世界自杀就是这样一种内源性的综合征自杀(suicide)是现代社会人类的十大死因之一，并已成为 1535 岁人群的前3 位死因wH0的数据表明，全世界每年约有100 万人死于自杀，平均40 秒钟左右有1 个人死于自杀自杀未遂比自杀死亡更加常见，估计每年有2 000 万到 5 000 万人有非致命性的自杀未遂，每3 秒钟有 1 人自杀未遂中国每年约28 万人自杀，接近世界自杀总人数的13与西方发达国家相比，中国自杀现象的特殊性表现在：女性高于男性，文化程度低者多，农村发生率高无论是自杀死亡，还是自杀未遂事件，都会给家庭、组织和社会带来严重的心理应激或心理危机自杀就是故意伤害自己生命的行为自杀不包括吸毒、酗酒等带有自我毁灭性质的“慢性自杀”行为；也不包括无自杀意念，而由误服药物等原因误伤致死的行为；不包括有意识地采用割腕、吞服过量药物等手段伤害自己，但自知不会造成致死后果的自伤或自残行为简而言之，自杀有四个基本特点：自杀是有意识导致死亡的；自杀是故意的；自杀是自我采取的针对自我的伤害行为；自杀可以是问接的或被动的一、自杀的分类诊断根据不同的界定标准可以对自杀进行不同的分类，而不同的分类具有不同的诊断意义和临床价值。

根据自杀实现的情况，可以将自杀分为自杀意念(：ideaof suicide)、自杀未遂(incompete suicide)、自杀死亡(cornplete suicide)、准自杀(parasuicide)四种形式自杀意念指的是有寻死的愿望，但没有采取任何自杀的实际行动；自杀未遂是指有自杀动机和可能导致死亡的行为，但未造成死亡的结局；自杀死亡是指有充分的依据可以断定死亡的结局系故意采取自我致死的行为所致只有自杀意念而未实行者，并无自杀意念但由于误服剧毒药物、误受伤等原因致死者，伪装自杀者均不采用自杀的诊断准自杀，又称为类自杀，是一种酷似自杀形式的呼救行为或威胁行为，试图以此摆脱困境，有自我伤害的意愿，但并不真正想死，所采取的行为导致死亡的可能性较小，通常不会造成死亡自杀需要与自伤行为(deliberate sell _harm)相鉴别自伤是指有充分证据可以证实当事人系故意采取的自我伤害行为，其后果可以导致残疾，但无意造成死亡的结局其行为可能受幻觉或妄想影响所致，或处于意识障碍之中，也可能受宗教苦行为习俗的影响而自伤如果自伤是表演性障碍、诈病或准自杀的表现，则不采用本诊断根据自杀的目的和社会性，可以将自杀分为四种：利他性自杀，指在某种压力下，为达到某种目的、担负某种社会责任而牺牲自己的自杀，例如疾病缠身的人为避免连累家人而自杀等。

利他性自杀与政治团体、宗教团体和家庭的整合程度成正比自我性自杀，指因个人失去与社会的联系和社会支持，个人与群体分离，感到孤独而自杀，以离婚者、无子女的孤寡老人多见失范性自杀，指社会整合力降低，主流价值观失去导向力量，个人想达到幸福所需要的条件难以获得，个人与社会固有的关系被破坏，个人出现迷惘而引起的自杀宿命论自杀，指个人因受外界过分控制，感到命运完全不能自主掌握而自杀，如被囚困的犯人、邪教信徒等按自杀时占优势的心理过程的特点，可以将自杀分为：情绪型自杀，指由于爆发性的激愤、烦躁、赌气、委屈、悔恨、内疚、羞惭等消极情绪所引起的自杀该类自杀进程迅速，发展期短，甚至呈现即时的冲动性或突发性理智型自杀，指经过长期的思考和痛苦的体验过程，有目的、有计划地选择的自杀，自杀进程比较缓慢，发展期较长名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 10 页 -2-二、自杀高危因素的分析与评估自杀通常是内外因综合作用的结果，但分析和评估其主要和次要因素、内因和外因还是很有必要的，这将有助于制订自杀危机干预策略和对当事人进行心理一）个人高危因素1、负性生活事件困扰，自信心挫折，自我否定例如，丧失性挫折（失业、失恋、事业受挫、股票贬值等）；人际关系挫折（与亲朋好友争吵分手、人际关系破裂、人际沟通障碍、社交孤立、社会支持度低）；自信心挫折（重大考试不及格、难以随成绩下滑等）。

2、自杀与精神障碍的关系十分密切，精神病人的自杀率比正常人高出数倍其中抑郁症是自杀危险性最高的精神障碍，自杀意念是诊断抑郁症的重要依据之一估计抑郁症患者中有 15%死于自杀，对自杀身亡者进行“心理尸检”，发现 90%以上的自杀者患有抑郁症此外，精神分裂症、神经官能症、神经症、人格障碍、躁狂症、中毒性精神病等都与自杀有密切关系3、癌症等不治之症、致死性疾病、长期难以治愈的慢性病和疑难杂症（如乙肝、麻风、白癜风、甲亢、糖尿病等）、带有耻辱感的性病、生死系统疾病、难以忍受的慢性疼痛带来的悲观失望等，这类因素在自杀身亡的青年学生中占有较高的比例4、婚姻状况与自杀率关系密切，恋爱婚姻纠纷、夫妻冲突、家族暴力、婚外恋、离婚等婚姻危机常是自杀的直接诱因；婆媳关系矛盾、家族成员关系紧张、亲子关系淡漠或矛盾、丧偶或独居等，导致幸福感下降梅林根据精神分析的本能学说认为，自杀者有憎恨心理的“想杀人型”、内疚自责感的“想被杀型”以及无依靠的“想死型”5)有自杀意念和自杀未遂史自杀是对所溺爱客体的一种不自觉的敌对，包括愤怒、悔罪、焦虑、抗议或对他人的报复与惩罚、被遗弃、无助和绝望的感觉6)幼年曾受到身体或性的虐待，对前途悲观失望，对自我持否定态度。

7)慢性酒瘾、酒精中毒、药物滥用或依赖，也可称为“慢性自杀”8)信仰危机或信仰混乱，人生意义迷失，既否定主流价值观，但又无独立主见；虽然家庭经济富裕，但原有的价值观沦落，又没有建立可以替代的新的价值观；痴迷宗教信仰或歪理邪说，以为自杀可以成仙、上天堂，这类自杀被称为“存在性自杀”9)性格因素：过于内向、孤独的个体容易陷入焦虑与绝望感中；偏执、过分认真、责任感过强、缺乏兴趣爱好、情绪不稳定、心情多变的个体在自杀者中也较常见有研究报道，自杀者中性格内向与较内向的占952，孤僻者占524，虚荣心强者占714二)社会高危因素(1)自杀率与社会整合力成反比例如，处于发展中国家社会经济转型时期，经济状况急剧变化，公平公正问题突出，贫富悬殊，社会保障制度不健全，弱势人群社会保障缺失，社会竞争激烈，经济和工作压力加剧，职业技能不足，就业能力弱，下岗失业，生活困难等2)人际关系紧张，人际冷暴力伤害严重在女性群体中常见3)情绪感染与模仿效应，可称为“传染性自杀”如电影、小说或新闻报道中对自杀细节的过多报道或对明星自杀行为的美化，可能会诱发那些问题相似或背景相同的有自杀意念者的身份认同，导致自杀的模仿效应，而且报道越多，被模仿的机会越多。

4)有自杀家族史自杀行为在家庭内部几代人之间常有高发系谱，可能与家族成员的中枢血清素系统代谢障碍有关，从而引起冲动控制障碍和自杀行为倾向，也可能伴发于自杀率较高的情感性精神病、精神分裂症与酒精中毒的遗传家系之中相对个体的“单数自杀”而言，“情死”、“亲子自杀”等称为“复数自杀”5)不明季节性现象美国等国外的相关研究显示，春天和夏末自杀多发而国内多地统计分析显示，夏季6、7、8 月为农村服农药自杀的高发期，这可能与此时农药使用、销售和管理混乱的现状有关广东高校大学生自杀率统计显示出24 月和 910 月是两个小名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 10 页 -3-的高峰，这提示可能与学校开学后的紧张有一定关系6)不少自杀危机显示与工作压力、学习压力、学习困难、退学、下岗、退休等事件有一定的联系7)性无能或性变态自杀相关现象一些案例显示，因为性功能障碍，羞于医治或疗效不明显，可能产生悲观失望而自杀；或因为性变态，在性虐待或自慰中导致色情的重复性自缢(erot：ized repetitive hanging)8)自杀工具(如农药、精神药物等)与自杀条件容易获得(如家住高楼、附近有水塘深井等)。

三)自杀者思维方式的特点自杀者并非比常人更加不幸地遭受更多的灾难和困境，社会应激刺激亦只是诱因，一时的情绪冲动也只是少数情况自杀的根本原因还在于自杀者认识与应对事物的习惯性的自动思维方式观察与研究表明，自杀者往往具有以下思维方式的特点：(1)决意要自杀的人绝非一时冲动，而是经过了一个心理发展的过程开始时往往处于一种犹豫不决的矛盾状态，即处于想尽快摆脱痛苦与求生欲望的矛盾之中，此时他们或许会在亲友面前不经意流露出和提及有关死亡或自杀的话题自杀行为是在仔细考虑之后才实施的，他们有自认为足够的理由来解释自己的自杀决定与选择2)自杀者往往有一些非理性的认知倾向自杀者一般认识范围比较狭窄，遇到困境时的自动思维倾向于采取是与非、对与错、好与坏等非此即彼和以偏概全的思维方式，看不到解决问题的多种途径，在挫折和困难面前不能对自己和周围环境作出客观的评价习惯于外归因，将自己遇到的问题和困难归因于命运、运气和客观环境，认为痛苦的问题是不能忍受的(intolerable)，是无法解决的(interminable)，是不可避免的(inescapable)，即思维的所谓“三是”特点3)自杀者在自杀时的思维、情感及行动明显处于僵化的状态，常常以悲观主义的先人为主的观念看待一切，拒绝及无法用其他方式灵活考虑解决问题的方法。

自杀者还倾向于从阴暗面来看待问题，对社会及周围的人常抱有深刻的敌意，从思想上、感情上把自己与社会隔离开来觉得自己没有前途，看不到个人和社会在将来可能发生的改变这种悲观的、负性的心理导致或加重抑郁情绪，进而产生自杀意念4)自杀意念与其负性的自动思维密切相关所谓自动思维，是在应激情境中个体头脑中自动、快速、反复出现的思想念头，它们是处于应激事件和情绪反应之间的变量自动思维直接影响着个体对事物的看法和行动方向负性自动思维则是指不时涌入个体头脑中的各种对自我的消极认知，它与抑郁程度呈正相关，成为评价抑郁的重要依据之一贝克情绪障碍认知理论认为，个体早年形成的某种认知结构在某些情境下被激活后，便会产生大量的负性自动想法研究表明，有自杀意念者的负性自动思维的频度要比无自杀意念者的高负性自动思维能引起负性的情绪反应，导致产生和增强自杀意念三、自杀前兆的识别与危险性评估自杀行为的发生并非完全是突然的和不可预测的，大多数自杀行为的发生存在一定的预兆，可以通过对有关因素的分析和评估，提高对自杀行为的预测和防范对自杀危险性的评估主要包括对自杀的严重程度评估和相关危险因素的分析前者重点评估企图自杀者目前是否有生命危险或冲动攻击行为的可能性；后者重点分析当事人的高危因素，及前兆症状的识别与评估。

一)一般症状躯体症状：失眠、多梦、易惊醒、做噩梦、夜惊、纳差、体重下降、性欲减退、疲乏精神症状：不自主性回忆创伤经历、情感淡化、兴趣索然、易伤感、无端流泪吁叹、易激惹、好猜疑等名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 10 页 -4-(二)特殊线索(1)通过各种途径流露出消极、悲观的情绪，表达过自杀意愿自杀者向亲友和周围的人直接流露或间接暗示自杀的意愿，但往往被人忽视人们常错误地认为，想死的就不会说出来，而说出来的就并非真正想死2)对幼辈或宠物恋恋不舍，向亲人交代存款或保险及某些未来的后事，突然开始整理个人的物品或写下自己的意愿3)近期遭受了难以弥补的严重丧失性事件，但经过一段情绪低落之后，当事人的情绪突然好转，性情突然大变如从吝啬突然变得慷慨大方，从胆小内向变得开朗外向，对以往仇恨嫉妒的人表现出和解与宽容的态度，对亲人表现出格外的关照或疏远冷淡，清理日记、信件、影集，偿还债务或嘱托未了事宜，寻亲访友，旧地重游，赠送纪念品给他人通常周围的人容易麻痹大意，放松对当事人的注意事实上，这时反而提示当事人经过犹豫彷徨阶段已经决意自杀了，此时他的心理上如释重负，才有如此轻松的一反常态的假象。

4)近期内有过自杀未遂行为者，再发自杀行为的可能性非常。