第七章抗充血性心力衰竭药.ppt

第七章抗充血性心力衰竭药演示文稿第一页，共二十四页优选第七章抗充血性心力衰竭药第二页，共二十四页第三页，共二十四页一、正性肌力药一、正性肌力药（一）强心苷类（一）强心苷类 【来源】【来源】玄参科和夹竹桃科植物玄参科和夹竹桃科植物如紫花如紫花洋地黄洋地黄/毛花毛花洋地黄洋地黄/黄花夹竹桃等，黄花夹竹桃等，故又称故又称洋洋地黄类地黄类(digitalis)药物常用药物】【常用药物】地高辛地高辛(digoxin)洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷毛花苷C(cedilanide)第四页，共二十四页体内过程体内过程】 药物药物 起效起效 给药途径给药途径 t1/2 消除消除 肝肠循环肝肠循环 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 慢慢 PO 57d 肝肾肝肾 有有 digitoxin 地高辛地高辛 中中 PO/ iv 3336 h 肾肝肾肝 有有(少少) digoxin 毒毛花苷毒毛花苷K 快快 iv 11 h 肾肾 无无strophanthinK 毛花苷丙毛花苷丙cedilanid第五页，共二十四页药理作用药理作用】1.正性肌力作用正性肌力作用（1 1）特点）特点心肌纤维心肌纤维缩短速缩短速率率心肌收缩心肌收缩敏敏捷有力捷有力明显增加明显增加衰竭心脏衰竭心脏的的CO不增加甚至不增加甚至降低降低衰竭心肌衰竭心肌耗氧耗氧量量直接直接心肌收缩性心肌收缩性对正常及对正常及CHF心脏均有作用心脏均有作用心肌收缩最大张力心肌收缩最大张力收缩期收缩期舒张期舒张期第六页，共二十四页。

强心苷强心苷+Na+-K+-ATPase酶活性酶活性抑制抑制治疗量治疗量强心苷强心苷抑制抑制Na+ -K+-ATPase活性活性约约2040%Na+-K+交换交换受阻受阻Cell内内Na+Cell外外Na+ Na+- Ca- Ca2+交换机制交换机制交换机制交换机制CaCa2+内流内流 CaCa2+外流外流外流外流Cell内内CaCa2+促进内钙释放促进内钙释放“以钙释钙以钙释钙”胞内胞内游离游离Ca2+心肌收缩加强心肌收缩加强强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制第七页，共二十四页对正常心脏心率影响小对正常心脏心率影响小对正常心脏心率影响小对正常心脏心率影响小vv 正性肌力作用正性肌力作用正性肌力作用正性肌力作用心输出量心输出量心输出量心输出量反射性使迷走反射性使迷走反射性使迷走反射性使迷走N N兴奋兴奋兴奋兴奋vv 增加心肌对迷走增加心肌对迷走增加心肌对迷走增加心肌对迷走N N（AChACh）的敏感性）的敏感性）的敏感性）的敏感性vv 兴奋脑干副交感兴奋脑干副交感兴奋脑干副交感兴奋脑干副交感N N中枢中枢中枢中枢2 .2 .负性频率作用负性频率作用负性频率作用负性频率作用 对对对对P P 或伴房颤的心衰者或伴房颤的心衰者或伴房颤的心衰者或伴房颤的心衰者P P 特点特点特点特点舒张期舒张期舒张期舒张期延长延长延长延长，心脏，心脏，心脏，心脏休息充分休息充分休息充分休息充分心肌心肌心肌心肌自身供血自身供血自身供血自身供血 机制机制机制机制直接直接第八页，共二十四页。

3. 3.对传导组织的影响对传导组织的影响对传导组织的影响对传导组织的影响治疗量的强心苷通过兴奋迷走神经而使房室传导减慢，大剂量时可直接抑制窦房结、房室结和浦肯耶纤维传导，中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞此外，强心苷通过改善心功能，增加肾血流量和肾小球滤过率，还可直接抑制肾小管对钠的重吸收而产生利尿的作用第九页，共二十四页临床应用临床应用】1 .1 .治疗心力衰竭治疗心力衰竭瓣膜病瓣膜病 高血压高血压 冠心病冠心病 先天性心脏病先天性心脏病CHF效果效果较好较好适应症适应症 收缩性收缩性心力衰竭心力衰竭 (对对ACEI、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者) CHF伴房颤和心率伴房颤和心率效果效果最最好好第十页，共二十四页强心苷治疗原因强心苷治疗原因肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤CHF 疗效差，疗效差，易易中毒中毒机械性阻塞能量代谢障碍机械性阻塞能量代谢障碍CHF 强心苷疗效差强心苷疗效差正性肌力作用正性肌力作用负性频率作用负性频率作用抑制抑制RAS系统系统利尿作用利尿作用兴奋副交感中枢有关兴奋副交感中枢有关第十一页，共二十四页。

3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速（现已少用（现已少用)目的：目的：控制心室频率控制心室频率控制心室频率控制心室频率缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期扑动扑动扑动扑动转为转为转为转为颤动颤动颤动颤动减慢房室传导减慢房室传导减慢房室传导减慢房室传导增加增加增加增加房室结房室结房室结房室结隐匿性隐匿性隐匿性隐匿性传导传导传导传导（2 2）房扑）房扑）房扑）房扑（1 1）房颤）房颤）房颤）房颤 抑制房室结传导，减慢心室率，增加心排抑制房室结传导，减慢心室率，增加心排出量目的：控制心室频率目的：控制心室频率2. 2.某些心律失常某些心律失常某些心律失常某些心律失常第十二页，共二十四页不良反应不良反应】1. 1.心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性最严重、最危险，最严重、最危险，最严重、最危险，最严重、最危险，约约约约50%50%患者发生患者发生患者发生患者发生快速性快速性快速性快速性心律失常心律失常心律失常心律失常( (室早、室速、室颤室早、室速、室颤室早、室速、室颤室早、室速、室颤) )房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞窦缓窦缓窦缓窦缓过度抑制过度抑制过度抑制过度抑制Na+-K+-ATPase临床表现临床表现形成原因形成原因迷走迷走迷走迷走N N兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性 停药指征之一停药指征之一第十三页，共二十四页。

临床表现临床表现临床表现临床表现 头痛、失眠、头晕、疲乏头痛、失眠、头晕、疲乏头痛、失眠、头晕、疲乏头痛、失眠、头晕、疲乏 视觉障碍视觉障碍视觉障碍视觉障碍（视力模糊、复视、阅读困难）（视力模糊、复视、阅读困难）（视力模糊、复视、阅读困难）（视力模糊、复视、阅读困难） 色觉障碍色觉障碍色觉障碍色觉障碍（黄视、绿（黄视、绿（黄视、绿（黄视、绿视）视）视）视）2. 2.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别3.NS3.NS反应反应反应反应中毒先兆及停药指征之一：中毒先兆及停药指征之一：中毒先兆及停药指征之一：中毒先兆及停药指征之一：视觉障碍及色觉障碍视觉障碍及色觉障碍视觉障碍及色觉障碍视觉障碍及色觉障碍【不良反应不良反应】第十四页，共二十四页识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征（心电图监测）（心电图监测）【中毒的防治中毒的防治中毒的防治中毒的防治】预防预防预防预防了解并防止诱发中毒因素了解并防止诱发中毒因素了解并防止诱发中毒因素了解并防止诱发中毒因素发烧、高龄发烧、高龄发烧、高龄发烧、高龄、心肌病理损害、心肌病理损害、心肌病理损害、心肌病理损害、心肌缺血缺氧、肾功能不良心肌缺血缺氧、肾功能不良心肌缺血缺氧、肾功能不良心肌缺血缺氧、肾功能不良水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱病理状态病理状态病理状态病理状态酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调低低低低血钾、血钾、血钾、血钾、低低低低血镁、血镁、血镁、血镁、高高高高血钙血钙血钙血钙3.血药浓度监测血药浓度监测第十五页，共二十四页。

治疗治疗 停药停药停药停药强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素 治疗快速性心律失常治疗快速性心律失常治疗快速性心律失常治疗快速性心律失常补补补补钾钾钾钾减轻或阻止毒性的发生和发展减轻或阻止毒性的发生和发展 苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase 恢复酶的活性恢复酶的活性恢复酶的活性恢复酶的活性解毒作用解毒作用解毒作用解毒作用 室速或室颤：室速或室颤：室速或室颤：室速或室颤：利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因第十六页，共二十四页严重危及生命的强心苷中毒严重危及生命的强心苷中毒严重危及生命的强心苷中毒严重危及生命的强心苷中毒地高辛抗体治疗地高辛抗体治疗地高辛抗体治疗地高辛抗体治疗缓慢型心律失常缓慢型心律失常缓慢型心律失常缓慢型心律失常-窦缓和传导阻窦缓和传导阻窦缓和传导阻窦缓和传导阻滞滞滞滞不宜补不宜补不宜补不宜补k k，用阿托品治疗，用阿托品治疗，用阿托品治疗，用阿托品治疗地高辛抗体地高辛抗体地高辛抗体地高辛抗体FabFab片断片断片断片断 与与与与Na+-K+-ATPase有有强大的亲和力强大的亲和力强大的亲和力强大的亲和力 和高度的选择性和高度的选择性和高度的选择性和高度的选择性第十七页，共二十四页。

给药方法给药方法1.全效量法 先在短期内给予足量强心苷以达到充分疗效，即全效量，随后给予每日体内消耗量，以维持疗效，此量称为维持量耶可分为速给药法和缓给药法1）速给药法：适用于病情较重且两周内未用过强心苷的患者，24小时内达全效量常用西地兰、毒毛花苷k2）缓给药法：适用于轻、中度患者，在34内达到全效量常用洋地黄毒苷、地高辛2.逐日恒量给药法：这种方法明显降低中毒发生率，适用于轻、中度患者第十八页，共二十四页二）非（二）非苷类正性肌力药物苷类正性肌力药物1.1受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩多巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌梗死后梗死后CHF的紧急治疗的紧急治疗2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用磷酸二酯酶抑制剂：短期用氨吡酮（氨吡酮（milrinone，米力农），米力农）磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二脂酶磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二脂酶而而细胞内细胞内cAMP、ca2+浓度，浓度，心肌收缩和心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状扩张血管，改善心功能缓解症状用于急性心衰的短期治疗用于急性心衰的短期治疗。

第十九页，共二十四页二、减轻心脏负荷药药二、减轻心脏负荷药药二、减轻心脏负荷药药二、减轻心脏负荷药药 （ 一）利尿药一）利尿药 （二）血管扩张药（二）血管扩张药第二十页，共二十四页 促进促进Na+、H2O排泄，减少血容量和回排泄，减少血容量和回心血量，心血量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿水肿和外周水肿 对轻度对轻度CHF单独应用效果良好；对中度单独应用效果良好；对中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等等则则iv大剂量呋噻米；大剂量呋噻米；（一）利尿药（一）利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米第二十一页，共二十四页二）（二）（二）（二）血管舒张药血管舒张药血管舒张药血管舒张药 分类分类 1.主主要要扩扩张张小小静静脉脉：硝硝酸酸甘甘油油等等扩扩张张小小静静脉脉，减减少少回回心心血血量量，减减轻轻心心脏脏前前负负荷荷，可可明明显显减减轻轻肺肺循循环环淤淤血血和和呼呼吸吸困困难难等等症症状状还还能能扩扩张张动动脉脉，减减轻轻心心脏脏后后负负荷荷，增增加加冠冠脉脉血血流流量量，改改善善心心功功能能适适用用于于肺肺淤淤血血和和伴伴有有心心肌肌缺血的患者。

缺血的患者第二十二页，共二十四页 2.主主要要扩扩张张小小动动脉脉：肼肼屈屈嗪嗪、硝硝苯苯地地平平等等扩扩张张小小动动脉脉，降降低低外外周周血血管管阻阻力力，减减轻轻心心脏脏后后负负荷荷，心心排排出出量量增增加加。