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冠状动脉严重钙化病变行直接冠状动脉旋磨术和预扩张失败旋磨术的疗效观察胡昊;陈鸿武;冯克福;余华;马礼坤;吴佳纬;余晓凡;李龙伟;余东彪;孔祥勇;李丹;华锦胜; 周俊岭【摘要】目的 探讨对冠状动脉严重钙化病变直接行冠状动脉旋磨术和药物洗脱支 架置入术后的效果.方法 纳入2014年7月至2017年8月中国科学技术大学附属 第一医院心脏中心行冠状动脉旋磨术患者101例,分为预扩张失败旋磨组35 例和 直接旋磨组66 例.分析两组患者冠状动脉造影资料、临床信息、术中并发症发生率 手术成功率，并通过及门诊随访•结果直接旋磨组使用血管内超声(IVUS)比例显 著高于预扩张失败旋磨组(39.4%比14.3%,P=0.009),而手术时间［(55.1±10.0)min 比(94.3±21.6)min,Pv0.001］及对比剂用量［(108.7±18.5)ml 比(176.7±29.1)ml,P=0.008］均明显低于预扩张失败旋磨组;直接旋磨组所用磨头直径 ［(1.38±0.22)mm 比(1.42±0.13)mm,P=0.012］、预扩张使用球囊数［(1.1±0.2)个 比(2.6±0.4)个,P=0.009］及使用支架数量［(2.1±0.3)枚比(2.8±0.6)枚,P=0.014 ］均 少于预扩张失败旋磨组,差异均有统计学意义.两组患者术中并发症发生率比较,直接 旋磨组术中夹层(3.0%比40.0%,P<0.001)、术后心力衰竭(3.0%比 31.4%,P<0.001)发生率均明显低于预扩失败旋磨组•直接旋磨组术后6个月支架内 再狭窄发生率(0.0比11.4%,P=0.004)、靶病变血运重建发生率(3.0%比 17.1%,P=0.003)及主要不良心血管事件(MACE)发生率(6.1%比34.3%,P<0.001) 均明显低于预扩张失败旋磨组.结论 对于严重钙化病变,直接旋磨术可有效降低介入 手术并发症发生率,且术后6 个月 MACE 发生率较低.期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》mcn寸星【舉■»】9"00需芳、9"00需芳、9"00需芳、9"00需芳、9"00需芳、9"00需芳、9"00需芳、9"00需芳、9"00需芳、9"00需芳、9"00需芳、9moomCN芳4豈9moomCN【e»星】倉趣區曲8聲卅_牢【«1绘】 长<劭般畫魁輦长曇【09^】(S69 丄 69d)Ks Dassw】=0(920)8102【B・i)Jfr】冠状动脉严重钙化病变当前仍然是冠状动脉介入领域一大难题。

常规介入治疗方法 是使用非顺应性球囊高压扩张钙化病变，使管壁不同程度撕裂损伤，再置入支架 但临床处理严重钙化病变往往会遇到病变无法扩开、支架无法通过或支架膨胀不全 等情况，既增加手术风险，也明显升高支架内再狭窄发生率［1］近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention , PCI）手术数量逐年递增，需要处理的复杂病例明显增多，且人口老龄化带来冠状 动脉钙化病变比例也随之升高，更多的复杂钙化病变需要安全有效的方法处理冠 状动脉内高速旋磨术是针对严重钙化病变相对有效的处理方法特别是对钙化程度 重的冠状动脉病变，冠状动脉旋磨术可提高介入手术效率，减少介入操作并发症， 增加手术成功率［2-3］本研究纳入严重钙化病变行冠状动脉旋磨术联合药物洗 脱支架置入术的101例患者，分析直接行冠状动脉旋磨术和预扩张失败后行冠状 动脉旋磨术两组患者病变特征、并发症及疗效观察1 对象与方法1.1 研究对象 纳入2014年7月至2017年8月中国科学技术大学附属第一医院心脏中心因冠状 动脉严重钙化病变行冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术的所有患者共101 例，分为直接行冠状动脉旋磨术（直接旋磨组， 66例）和预扩张失败行冠状动脉 旋磨术（预扩张失败旋磨组， 35例） 。

1.2 冠状动脉严重钙化病变定义冠状动脉钙化病变的诊断主要依靠影像学方法，常用的方法有冠状动脉CT检查、 冠状动脉造影和血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS ）本研究主要使 用冠状动脉造影判定血管钙化程度，对冠状动脉造影判定不清楚患者采用IVUS检 查根据冠状动脉造影结果，将钙化分为 ：（1）无或轻度钙化，即冠状动脉狭窄 处血管壁内可见阴影 ；（2）中度钙化，即注射对比剂前在心脏收缩时看到较清楚的钙化阴影；（3）重度钙化，即注射对比剂前心脏不跳动时也可清晰见钙化阴影 当以上标准无法判定病变血管是否严重钙化时，通过 IVUS 检查冠状动脉钙化程度IVUS显示沿血管壁分布强回声光团伴声影，范围＞270的病变为重度钙化［4-5］1.3 冠状动脉旋磨术和药物洗脱支架置入术采用RotablatorTM冠状动脉内旋磨仪（波士顿科学公司，美国），手术由桡动脉或肱动脉入径旋磨导丝、旋磨头、旋磨推进器均为美国波士顿科学公司配套产 品标准配置旋磨冲洗液，旋磨时通过加压袋不间断冲洗旋磨导管旋磨时旋磨头 转速为160 000 ~ 180 000 r/min，每次旋磨时间15-30 s,间隔时间30-60 s , 如多次旋磨不能通过钙化病变则逐渐增加旋磨转速，根据病变情况选择旋磨头直径（1.25-2.0 mm ）。

术者根据冠状动脉造影影像决定是否行球囊预扩张及球囊后 扩张PCI成功定义为支架置入后残余狭窄v 30%，靶病变处无夹层、穿孔、血栓 等1.4 药物治疗所有患者术前给予双联抗血小板药物负荷剂量（阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg ）术后阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、 每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次，维持12个月或以上常规给予他汀类 调脂以及其他冠心病二级预防治疗1.5 随访所有患者进行门诊及随访部分患者行冠状动脉造影随访主要不良心血管事 件（MACE ）包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病变血运重建（TLR）、支 架内血栓形成和支架内再狭窄1.6 统计学分析所有数据采用SPSS 21.0统计软件进行处理计量资料以均数士标准差表示，组间 比较采用t检验计数资料以率或百分比表示，组间比较采用X2检验，不符合 X2检验条件的数据采用Fisher确切概率法检验均采用双侧检验，以Pv 0.05为 差异有统计学意义2 结果2.1 两组患者基线资料比较冠状动脉旋磨术患者共101例，分为预扩张失败旋磨组35例(34.7%)和直接旋 磨组66例(65.3%)。

直接旋磨组高血压病患者比例高于预扩张失败旋磨组(80.3%比60.0% , P=0.028 )两组患者其他基线资料比较，差异均无统计学意 义(均 P>0.05，表 1)2.2 两组患者冠状动脉病变特点及靶病变介入治疗情况(表2 ) 两组患者病变特点(包括病变位置、病变分型)、指引导管及手术入径比较，差异 均无统计学意义(均P> 0.05 )但直接旋磨组使用IVUS比例显著高于预扩张失败旋磨组(39.4%比 14.3% , P=0.009 )，而手术时间［(55.1±10.0) min 比 (94.3±21.6) min , Pv0.001 ］及对比剂用量［(108.7±18.5) ml 比 (176.7±29.1) ml , P=0.008 ］均明显低于预扩张失败旋磨组直接旋磨组所用磨头直径［(1.38±0.22)mm 比(1.42±0.13) mm , P=0.012 ］、预扩张使用 球囊数［(1.1±0.2)个比(2.6±0.4 )个，P=0.009 ］及使用支架数量［(2.1±0.3)枚比(2.8±0.6 )枚，P=0.014 ］均少于预扩张失败旋磨组，差异 均有统计学意义(表2 ) 。

2.3 两组患者术中并发症及预后随访 两组患者术中并发症发生率比较，直接旋磨组术中发生夹层比例( 3.0%比 40.0%， P v 0.001 )低于预扩张失败旋磨组，而其他并发症如血管穿孔、房室传导阻滞、 磨头嵌顿、旋磨导丝断裂、心脏压塞或分支闭塞发生比例，两组比较差异均无统计 学意义（均P> 0.05 ）直接旋磨组患者住院期间心力衰竭发生率明显低于预扩张 失败旋磨组（3.0%比31.4%，P v 0.001）直接旋磨组术后6个月支架内再狭窄 发生率（0.0 比 11.4%，P=0.004）、TLR 发生率（3.0%比 17.1%，P=0.003） 及MACE发生率（6.1%比34.3% , P v 0.001）明显低于预扩张失败旋磨组，但 两组患者再发心肌梗死、心源性死亡发生率比较差异均无统计学意义（均P> 0.05 , 表 3）表1两组患者基线资料比较注：CABG ,冠状动脉旁路移植术；PCI，经皮冠状动 脉介入治疗；LVEF，左心室射血分数；NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死； STEMI，ST 段抬高型心肌梗死?3 讨论 冠状动脉内高速旋磨术原理是采用表面带有钻石的旋磨头，根据“差异化切割”或 “选择性切割”理论，选择性地祛除钙化或纤维化动脉硬化斑块，而具有弹性的血 管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自动弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正 常冠状动脉，对血管中膜无损伤，对血管壁的牵张较小。

与球囊扩张相比，旋磨后 可获得光滑的血管内腔，提高支架释放后贴壁效果，减少支架内血栓形成和支架内 再狭窄发生率［4］严重钙化病变属于高阻力病变，常规介入操作方法使用球囊预先扩张钙化病变，往 往需要大球囊高压力才能扩张钙化病变，但常常会造成血管损伤，特别是管壁夹层 发生率明显增加，球囊高压扩张钙化病变时球囊爆裂发生率也明显增加，甚至发生 既没有扩开钙化病变，又导致管壁多处夹层的被动局面，此时再行冠状动脉旋磨术， 会增加手术风险［4-6］本研究中直接旋磨组均在旋磨后再行球囊预扩张，而预 扩张失败旋磨组均因为预扩张失败而再行旋磨，旋磨后成功预扩张本研究发现预 扩张失败旋磨组发生夹层比例高于直接旋磨组（P v 0.001），但再旋磨并未增加 冠状动脉穿孔风险本研究中预扩张失败旋磨组并未发生冠状动脉穿孔表2两组患者冠状动脉病变特点及介入治疗分析注：LM，左主干；LAD，左前降 支；LCX，左回旋支；RCA，右冠状动脉；IABP，主动脉内球囊反搏；IVUS，血 管内超声； Guidezilla ， 5进6 延长导管?表3两组患者术中并发症及随访分析［例（％）］注：PCI,经皮冠状动脉介入治 疗；MACE，主要不良心血管事件；TLR，靶病变血运重建？ 本研究中所有患者冠状动脉旋磨术即刻手术成功率 99.0%，术中并发症包括术中 无复流或慢血流13 例（ 12.9% ） 、夹层16例（ 15.8% ） 、磨头嵌顿2 例（2.0%）、血管穿孔2 例（ 2.0% ） 、房室传导阻滞8例（ 7.9% ） 、旋磨导丝断 裂1 例（1.0%）、术中无心脏压塞、心搏骤停等严重并发症发生。

本研究发现直 接旋磨组患者发生夹层的比例并不高实际上反而是反复使用球囊扩张病变时（特 别是钙化病变）造成管壁夹层的情况更多见且使用预扩张病变球囊数量（Pv 0.05 ）、手术时间（P v 0.001）、对比剂用量（P v 0.05 ）均明显低于预扩张失败 旋磨组患者究其原因，可能是直接高速旋磨钙化病变部位，使得严重的钙化小结 或钙化斑块被旋磨头打磨祛除，经过修饰打磨的管壁内相对有利于球囊或支架通过， 并且IVUS检查发现旋磨后管腔内钙化环被不同程度打断，球囊更容易扩开病变， 不需要使用更多预扩张球囊，这样既减少了夹层等并发症发生，也使得手术更加顺 利，手术时间更少，术中对比剂用量降低本研究中并不是。