外科病人的体液失调知识.ppt

外科病人的体液失调外科病人的体液失调Disorders of Fluid、、Electrolyte and Acid-Base Balance 新生儿新生儿 1 1岁岁2-142-14岁岁成人成人占体重的占体重的% %总液体量总液体量 80 80 70 70 65 65 60 60细胞内液体细胞内液体 35 35 40 40 40 40 40 40细胞外液体细胞外液体 45 45 30 30 25 25 20 20 血浆血浆 5 5 5 5 5 5 5 5 组织间液组织间液 40 40 25 25 20 20 15 15 第一节第一节 概述概述【 不同年龄组体液量不同年龄组体液量】 【 体液的量、分布及组成体液的量、分布及组成】 60Kg 60Kg男性男性 % %体重体重 3000ml 5% 3000ml 5% 20% 20% 细胞外液细胞外液 9000ml 9000ml 15% ( 15% (功能性、非功能性）功能性、非功能性） 24000ml 24000ml 40% 40% 细胞内液细胞内液 35% (35% (女性女性) )总计总计 36000ml 36000ml 总体重总体重60%60% 血浆血浆 组织间液组织间液 细胞内液细胞内液【 体液中的化学组成体液中的化学组成】154mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L 200 mEq/L 200mEq/L154mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L 200 mEq/L 200mEq/L 血血 浆浆 组织间液组织间液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子Na+ 142Na+ 142K+ 4K+ 4Ca++ 5Ca++ 5Mg++ 3Mg++ 3 阴离子阴离子Cl- 103Cl- 103Hco3- 27Hco3- 27So4-So4-Po4- 3Po4- 3有机酸有机酸 5 5蛋白质蛋白质 1616 阳离子阳离子Na+ 144Na+ 144K+ 4K+ 4Ca++ 3Ca++ 3Mg++ 2Mg++ 2 阴离子阴离子Cl- 114Cl- 114Hco3- 30Hco3- 30So4-So4-Po4- 3Po4- 3有机酸有机酸 5 5蛋白质蛋白质 1 1 阳离子阳离子K+ 150K+ 150Mg++ 40Mg++ 40Na+ 10 Na+ 10 阴离子阴离子Hpo4-Hpo4- 150 150SO4-SO4-Hco3- 10Hco3- 10蛋白质蛋白质 4040【酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 】 血液的缓冲系统血液的缓冲系统 缓冲酸缓冲酸 缓冲碱缓冲碱 H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3- - + H + H+ + H H2 2POPO4 4- - HPO HPO4 4- - + H + H+ + HHb Hb HHb Hb- - + H + H+ + HHbO HHbO2 2 HbO HbO2 2- - + H + H+ + HPr Pr HPr Pr- - + H + H+ + HCOHCO3 3- - HCO HCO3 3- - 24 24 20 24 24 20 = = = = = = = = H H2 2COCO3 3 0.03 0.03××PCOPCO2 2 0.03 0.03××40 1.2 140 1.2 1 pH 7.35-7.45pH 7.35-7.45 肺的呼出作用肺的呼出作用 pH HpH H2 2COCO3 3 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快呼吸加深加快 COCO2 2排出排出 （（ pH HpH H2 2COCO3 3 时则相反）时则相反） 肾脏的调节作用：最主要的酸碱平衡调节系统，排出肾脏的调节作用：最主要的酸碱平衡调节系统，排出固定酸和过多碱。

固定酸和过多碱 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持】第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调容量失调容量失调 细胞外液缺乏细胞外液缺乏—缺水缺水 细胞外液过多细胞外液过多—水过多水过多浓度失调浓度失调 低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症成分失调成分失调 酸酸- -碱中毒；低碱中毒；低- -高镁血症高镁血症 低低- -高钾血症；低高钾血症；低- -高钙血症高钙血症分分 类类一一 水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） （急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水）常常 摄入不够：摄入不够： 体液急性丢失体液急性丢失 长期慢性丢失长期慢性丢失见见 食管癌食管癌 补充不足补充不足 单补给水单补给水原原 丧失过多：丧失过多： 大面积烧伤大面积烧伤 慢性肠梗阻慢性肠梗阻因因 高热等高热等 腹膜炎腹膜炎 大面积渗液等大面积渗液等 急性肠梗阻急性肠梗阻 肾排过多肾排过多  三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） （急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水）病病 水丢失水丢失> >钠钠 水和钠等量丢失水和钠等量丢失 钠丢失钠丢失> >水水生生 细胞内液细胞内液 细胞内外液细胞内外液 细胞外液细胞外液基基 减少为主减少为主 都明显减少都明显减少 减少为主减少为主础础 血容量正常血容量正常 血容量减少血容量减少 血容量减少血容量减少 晚期下降晚期下降 一一 水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一一 水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） （急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水） 缺水症状为主缺水症状为主 缺水缺钠症状缺水缺钠症状 缺钠症状为主缺钠症状为主临临 严重口渴严重口渴 不口渴不口渴 口渴不明显口渴不明显床床 无恶心呕吐无恶心呕吐 恶心呕吐恶心呕吐 恶心呕吐明显恶心呕吐明显表表 痉挛性肌痛痉挛性肌痛 偶有肌肉痉挛偶有肌肉痉挛 乏力乏力现现 直立晕厥不直立晕厥不 性抽痛性抽痛 肌肉痉挛性痛肌肉痉挛性痛 明显明显 直立可晕厥直立可晕厥 直立易晕厥直立易晕厥 血压晚期下降血压晚期下降 血压极易下降血压极易下降 血压不稳或下降血压不稳或下降 一一 水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） （急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水）化化 尿很少比重高尿很少比重高 尿少比重正常尿少比重正常 尿量正常比重低尿量正常比重低验验 尿尿ClCl正常正常 尿尿ClCl减少不明显减少不明显 尿尿ClCl很少或无很少或无检检 血钠升高血钠升高 血钠正常血钠正常 血钠减少血钠减少查查 轻度血浓缩轻度血浓缩 血浓缩明显血浓缩明显 血浓缩明显血浓缩明显 晚期明显晚期明显 一一 水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） （急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水） 治疗治疗 5%5%葡萄糖液葡萄糖液 等渗盐水等渗盐水 5%5%的高渗盐水的高渗盐水原则原则 或或0.45%0.45%盐水盐水 或平衡液或平衡液 （一）高渗性缺水（一）高渗性缺水 HypernatremiaHypernatremia 临床表现临床表现 1 1 轻度：缺水量为体重的轻度：缺水量为体重的2-4%2-4%；； 2 2 中度：缺水量为体重的中度：缺水量为体重的4-6%4-6%；； 3 3 重度：缺水量为体重的重度：缺水量为体重的>6%,>6%,脑功能障碍。

脑功能障碍治疗治疗1 1 去除病因去除病因2 2 体液疗法：体液疗法： ① ① 每丧失体重每丧失体重1%1%，补液，补液400-500ml400-500ml ② ② 按血钠浓度计算按血钠浓度计算补水量补水量(ml)=[(ml)=[血钠测定值（血钠测定值（mmolmmol））— 血钠正常值血钠正常值 （（mmolmmol））] ]××体重（体重（kgkg））×× 4 4例：体重例：体重60kg60kg男性患者，血钠男性患者，血钠152mmol152mmol 补水量补水量 = =（（152-142152-142））×× 60 60 ×× 4 = 2400ml 4 = 2400ml* * 分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸（（二）等渗性缺水二）等渗性缺水 Volume DeficitVolume Deficit临床表现临床表现 短期体液丧失短期体液丧失体重体重5%5%即细胞外液即细胞外液20%20%时出现时出现 休克症状；休克症状；6-7%6-7%即细胞外液的即细胞外液的24-28%24-28%时出现时出现 严重休克症状，常伴代酸。

严重休克症状，常伴代酸治疗治疗 1 1 去除病因去除病因 2 2 体液疗法：体液疗法： ① ① 血容量不足：有休克时平衡液血容量不足：有休克时平衡液3000ml3000ml（体重（体重 60kg60kg计算）快速静滴以恢复血容量计算）快速静滴以恢复血容量② ② 血容量足：上述血容量足：上述1/2-2/31/2-2/3量快速静滴量快速静滴 补等渗水量（补等渗水量（mlml））= RBC= RBC压积上升值压积上升值/ /正常值正常值 ××体重（体重（kg)kg)××0.250.25例：体重例：体重60kg60kg男性患者，男性患者，RBCRBC压积测定值为压积测定值为54%54% 补等渗液量为补等渗液量为 [ [（（54-4854-48））/48 ]/48 ]××6060××0.25 = 1875ml0.25 = 1875ml * * 平衡液：平衡液：1.86%1.86%乳酸钠和林格氏液乳酸钠和林格氏液 1 1：：2 2 1.25% 1.25%碳酸氢钠和等渗盐水碳酸氢钠和等渗盐水 1 1：：2 2治疗治疗( (三）低渗性缺水三）低渗性缺水临床表现临床表现1 1 轻度缺钠轻度缺钠 血钠血钠<135mmol/L<135mmol/L 0.5gNaCl/kg 0.5gNaCl/kg2 2 中度缺钠中度缺钠 血钠血钠<130mmol/L<130mmol/L 0.5-0.75gNaCl/kg 0.5-0.75gNaCl/kg 休克症状休克症状3 3 重度缺钠重度缺钠 血钠血钠<120mmol/L<120mmol/L 0.75-1.25gNaCl/kg 0.75-1.25gNaCl/kg 休克精神症状休克精神症状 治疗治疗 1 1 去除病因去除病因 2 2 液体疗法：液体疗法： ① ① 轻轻- -中度缺钠中度缺钠 例：体重例：体重60kg60kg男性患者，测得血钠男性患者，测得血钠135mmol/L135mmol/L，， 失失0.5gNaCl/kg0.5gNaCl/kg，共，共3030克，用克，用5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水 分两日补给，每日各半。

分两日补给，每日各半 ② ② 重度缺钠重度缺钠 补足血容量补足血容量—— 晶胶液体比例为晶胶液体比例为 2-3 2-3 ：：1 1  补高渗盐水补高渗盐水 — 5%NaCl 200-300ml 5%NaCl 200-300ml，尽快纠，尽快纠 正低血钠，恢复细胞外液量和渗透压正低血钠，恢复细胞外液量和渗透压 视病情输钠视病情输钠 — 补钠公式补钠公式 补钠量补钠量(mmol)=(mmol)=〔〔血钠正常值血钠正常值(mmol)-(mmol)-血钠测血钠测 定值定值(mmol)(mmol)〕〕××体重体重(kg)(kg)×× 0.60( 0.60(女性女性0.50)0.50) 例：体重例：体重55kg55kg女性患者，血钠女性患者，血钠118mmol/L118mmol/L补钠量（补钠量（mmol)=(142-118)mmol)=(142-118)××5555××0.50=660 mmol0.50=660 mmol 17mmolNa = 1gNaCl;660 mmol 17mmolNa = 1gNaCl;660 mmol约约39g NaCl39g NaCl治疗治疗 当天补一半；其中当天补一半；其中2/32/3量以量以5%NaCl5%NaCl补给，补给， 可可5% NaCl300ml5% NaCl300ml，等渗盐水，等渗盐水1000ml1000ml，以，以 后根据血电解质浓度和血气分析作进一后根据血电解质浓度和血气分析作进一 步治疗参考。

步治疗参考③ ③ 缺钠伴酸中毒（血气分析）缺钠伴酸中毒（血气分析） 静滴静滴1.25%1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠100-200ml100-200ml或平衡液或平衡液 200ml200ml纠正 *治疗治疗（一）（一） 低钾血症（常见）血清钾低于低钾血症（常见）血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L病因病因 ① ① 钾摄入不足：钾摄入不足：如术后长期禁食、未补钾或补钾不足等如术后长期禁食、未补钾或补钾不足等 ② ② 钾丧失过多：钾丧失过多：如呕吐、胃肠减压、肠漏、利尿等如呕吐、胃肠减压、肠漏、利尿等 ③ ③ 钾在体内分布异常：钾在体内分布异常：如如TPNTPN溶液中钾盐不足、碱中毒等溶液中钾盐不足、碱中毒等 二二 钾的异常钾的异常 临床表现临床表现 ① ① 神经肌肉系统：神经肌肉系统：应激性下降，无力、软瘫、甚应激性下降，无力、软瘫、甚 至呼吸困难等至呼吸困难等 ② ② 胃肠系统：胃肠系统：恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等 ③ ③ 心血管系统：心血管系统：心脏传导节律异常，早期心脏传导节律异常，早期T T波波 降低变宽、双相或倒置，后现降低变宽、双相或倒置，后现 S-TS-T段降低、段降低、QTQT间期延长和间期延长和U U波波 ④ ④ 碱中毒，反常性酸性尿碱中毒，反常性酸性尿（细胞外（细胞外K K+ +、、H H + + 、、 Na Na + +交换，肾排交换，肾排H H + + 保保K K+ +）） ⑤ ⑤ 多尿多尿（缺（缺K K严重时有发生，因缺严重时有发生，因缺K K+ +能阻碍抗能阻碍抗 利尿激素作用）利尿激素作用） 诊断诊断 ① ① 病史和临床表现确立诊断病史和临床表现确立诊断 ② ② 心电图检查心电图检查 ③ ③ 血清血清K K+ +测定测定 治疗治疗 1 1 去除病因去除病因 2 2 补补K K+ +疗法：疗法： 血清血清K K+ + <3mmol/L <3mmol/L需补需补K K+ + 200-400mmol 200-400mmol可提高血清可提高血清K K+ + 1mmol/L1mmol/L；血清；血清K K+ + 3-4.5mmol/L 3-4.5mmol/L需补需补K K+ + 100-200mmol 100-200mmol可可提高血清提高血清K K+ + 1mmol/L 1mmol/L* 补钾注意事项：补钾注意事项： ① ① 速度不超过速度不超过20mmol/20mmol/小时（小时（5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml加加 K K+ + Cll-1.5g,<80 Cll-1.5g,<80滴滴/ /分）；总量不超过分）；总量不超过 100-150mmol/100-150mmol/日日 ② ② 能口服者尽量口服，比较安全能口服者尽量口服，比较安全 ③ ③ 禁忌禁忌10%KCl10%KCl静脉推注，以免心脏骤停静脉推注，以免心脏骤停 ④ ④ 尿量尿量>40ml/>40ml/小时或小时或>1000ml/>1000ml/日，方可补日，方可补K K+ + ⑤ ⑤ 补钾过程中，心跳和脉律减慢是血补钾过程中，心跳和脉律减慢是血K K+ +升高的升高的 标志标志病因：病因：钾摄入过多：补钾过量，输入大量库血钾摄入过多：补钾过量，输入大量库血 肾排排钾减少：减少：肾功能不全功能不全 盐皮皮质激素减少，潴激素减少，潴钾利尿利尿剂及血管及血管紧张 素素转换酶酶抑制抑制剂增多增多 钾从细胞内移出过多：溶血、烧伤、炎症坏死缺氧、休克、急性酸钾从细胞内移出过多：溶血、烧伤、炎症坏死缺氧、休克、急性酸 中毒中毒 有效血容量减少：重度失水、休克、血液有效血容量减少：重度失水、休克、血液浓缩、、肾血流量减少血流量减少进入入 肾远曲小管曲小管Na+Na+减少，减少，K+K+、、Na+Na+交交换减少减少 。

（（二）二） 高钾血症：血清钾高于高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L5.5mmol/L神经神经—肌肉症状：高肌肉症状：高K+K+影响神经影响神经—肌肉复极应激性减弱肌肉复极应激性减弱 疲乏疲乏 四肢软弱四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹呈松弛性瘫痪和肌麻痹高高K+K+使血管收缩：肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现使血管收缩：肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现 心血管症状：高心血管症状：高K+K+抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率 缓慢，心律失常，室性期前收缩，房室传导阻缓慢，心律失常，室性期前收缩，房室传导阻 滞，心室颤动，血压早期可稍升高，晚期降低滞，心室颤动，血压早期可稍升高，晚期降低。

ECGECG随随K+K+上升变化上升变化T T高尖，基底窄，高尖，基底窄，QTQT延长，延长， QRSQRS增宽 临床症状（无明床症状（无明显特异性）特异性） •停用含钾药或溶液停用含钾药或溶液•降低血清钾浓度降低血清钾浓度•钙对抗抗钾：：10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙1010～～20ml20ml，，静静脉脉注注射射 治疗原则：治疗原则：降低血清钾浓度的方法：降低血清钾浓度的方法： ① ①促进钾进入细胞内：造成暂时性碱中毒，钾进促进钾进入细胞内：造成暂时性碱中毒，钾进 入细胞内，入细胞内，4 4～～5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液100100～～200ml200ml 快速静脉滴入快速静脉滴入 胰岛素胰岛素: :葡萄糖葡萄糖(1:4)25%-50%(1:4)25%-50% GS100ml GS100ml静脉注射或滴注静脉注射或滴注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010～～20ml20ml ② ②肠道排钾：阳离子交换树脂肠道与钾交换肠道排钾：阳离子交换树脂肠道与钾交换 ③ ③透析疗法：病情重者需紧急采用透析疗法：病情重者需紧急采用治疗原则：治疗原则：第三节第三节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 减少减少 增多增多 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 （（HCOHCO3 3- -) ) （（H H2 2COCO3 3) ) 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 增多增多 减少减少 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病因病因 1 1 硷性物质丢失过多硷性物质丢失过多 2 2 酸性物质产生过多酸性物质产生过多 3 3 肾功能不全肾功能不全 泌泌H H+ +功能障碍（远曲小管性酸中毒）功能障碍（远曲小管性酸中毒） HCOHCO3 3–再吸收障碍（近曲小管性酸中毒）再吸收障碍（近曲小管性酸中毒）一一 代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（ HCOHCO3 3- - ) ) ① ① 肺呼出作用：肺呼出作用： HCOHCO3 3- - H H2 2COCO3 3相应相应 离解离解COCO2 2、、PCOPCO2 2 刺激呼吸中枢、加速呼出刺激呼吸中枢、加速呼出COCO2 2 PCOPCO2 2 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3重新接近重新接近20/1 20/1 维持维持pHpH值正常值正常 代偿性代谢性酸中毒代偿性代谢性酸中毒 ② ② 肾脏的调节作用：肾脏的调节作用： 肾小管生成肾小管生成H H+ +和和 NHNH3 3 H H+ +与与NaNa+ +交换和交换和H H+ +与与 NHNH3 3形成形成NHNH4 4 H H+ + 排除排除 、、NaHCONaHCO3 3再吸收再吸收病理生理基础病理生理基础 临床表现临床表现1 1 神经系统神经系统: : 疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。

甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失2 2 呼吸系统：呼吸系统： 呼吸深快，带有酮味呼吸深快，带有酮味3 3 心血管系统：心血管系统： 面潮红、心率加快、血压常偏低面潮红、心率加快、血压常偏低4 4 其他：其他： 常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能对儿茶酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能衰竭和休克尿呈酸性衰竭和休克尿呈酸性诊断诊断1 1 病史病史+ +典型临床表现典型临床表现2 2 血气分析血气分析 部分代偿时：部分代偿时：pHpH、、HCOHCO3 3- -、、PCOPCO2 2降低降低( (一一 定程度）定程度） 失代偿时：失代偿时：pH HCOpH HCO3 3- -降低明显，降低明显， PCOPCO2 2正常正常3 3CO2-CPCO2-CP测定：症状明显时测定：症状明显时<30%<30%容积（无条容积（无条 件血气分析）件血气分析）4 4 血血NaNa+ +、、K K+ + 、、ClCl- -测定有助于诊断测定有助于诊断治疗治疗1 1 轻度酸中毒：轻度酸中毒：HCOHCO3 3- - >16-18mmol/L >16-18mmol/L 消除病因、肺肾调节、纠正脱水后酸中毒自行纠正，消除病因、肺肾调节、纠正脱水后酸中毒自行纠正，不用碱剂。

不用碱剂2 2 重度酸中毒：重度酸中毒：HCOHCO3 3- - <10mmol/L <10mmol/L HCO HCO3 3- -量（量（mmolmmol））= HCO= HCO3 3- -正常值正常值(mmol/L)-(mmol/L)- HCO HCO3 3- -测得值（测得值（mmol/Lmmol/L）） ××体重（体重（kgkg））×× 0.4 0.4 5%NaHCO3 5%NaHCO3 稀释成稀释成1.25%1.25%应用应用* ** 2-4* 2-4小时内输一半，以后酌情补给小时内输一半，以后酌情补给* * 纠酸时注意补钾纠酸时注意补钾 酸中毒时离子化酸中毒时离子化CaCa++++升高，纠酸后升高，纠酸后 下降，注意补下降，注意补CaCa++++ 以防手足抽搐以防手足抽搐 *治疗治疗二二 代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（HCO3HCO3- - ) ) Melabolic Alkalosis Melabolic Alkalosis 病因病因1 1 酸性胃液丧失过多酸性胃液丧失过多: : 失失H H+ +、、NaNa+ + Cl Cl- -和细胞外液，和细胞外液，HCOHCO3 3- -重吸收增多重吸收增多 ；肾小管；肾小管K+K+和和Na+Na+交换及交换及H+H+和和Na+Na+交换，交换，H+K+H+K+丧失过多，碱中毒丧失过多，碱中毒和低钾血症。

和低钾血症2 2 碱摄入过多：碱摄入过多： 如长期服如长期服NaHCONaHCO3 3治疗消化性溃疡治疗消化性溃疡3 3 缺钾：缺钾： 细胞内外细胞内外K K+ +和和NaNa+ + 、、H H+ + 交换，细胞内酸中交换，细胞内酸中 毒，细胞外碱中毒；毒，细胞外碱中毒； 远曲小管细胞排远曲小管细胞排H+H+过多，过多，HCO3-HCO3-重吸收增多重吸收增多 反常酸性尿；反常酸性尿；4 4 利尿药作用：利尿药作用： 如速尿和利尿酸使尿排如速尿和利尿酸使尿排ClCl- -比比NaNa+ +多，多，NaNa+ +和和 HCOHCO3 3- -重吸收增多，低重吸收增多，低Cl-Cl-碱中毒 病因病因病理生理基础病理生理基础1 1 肺呼出作用：肺呼出作用： 呼吸变浅慢呼吸变浅慢 COCO2 2排出排出 PCOPCO2 2 HCO3 HCO3- -/H/H2 2COCO3 3重新接近重新接近20/120/1，维持，维持pHpH正常范围正常范围2 2 肾脏的调节作用肾脏的调节作用 肾小管生成肾小管生成H H+ +和和NHNH3 3 NaHCO NaHCO3 3再吸收再吸收 HCO3HCO3- -尿排出尿排出3 3 碱中毒时，氧合血红蛋白离解曲线左移，不易碱中毒时，氧合血红蛋白离解曲线左移，不易 释出氧，血氧含量和氧饱和度虽正常，但组织释出氧，血氧含量和氧饱和度虽正常，但组织 仍缺氧。

仍缺氧 临床表现临床表现 一般无明显症状一般无明显症状 呼吸系统：时有呼吸变浅慢；呼吸系统：时有呼吸变浅慢； 神经系统：谵妄、精神错乱、嗜睡等精神方神经系统：谵妄、精神错乱、嗜睡等精神方 面异常，严重者昏迷；面异常，严重者昏迷； 诊断诊断 血气分析可确立诊断及严重程度血气分析可确立诊断及严重程度 部分代偿时：血部分代偿时：血pHpH值、值、 HCO3HCO3- - 、、PCOPCO2 2均有均有 一定程度升高一定程度升高 失代偿时：血失代偿时：血pHpH值、值、 HCO3HCO3- - 明显增高，明显增高， PCOPCO2 2正常正常 治疗治疗1 1 去除病因：去除病因： 如丧失胃液所致可输等渗盐水，纠正低如丧失胃液所致可输等渗盐水，纠正低ClCl- -碱中毒碱中毒. .补补K K+ +纠低纠低K K+ +血症2 2严重碱中毒：严重碱中毒： 血血HCOHCO3 3- -40-50mmol/L,pH>7.6540-50mmol/L,pH>7.65时，盐酸纠碱时，盐酸纠碱补酸公式补酸公式① ① 补酸量补酸量(mmol)= (mmol)= 测得测得HCOHCO3 3- -(mmol/L)(mmol/L)—希望达到希望达到HCOHCO3 3- -(mmol/L) (mmol/L) ××体重体重(kg) (kg) ××0 0.4.4② ② 补盐酸量补盐酸量= Cl= Cl- -正常值正常值(mmol/L)(mmol/L)－－ClCl- -测得值测得值 (mmol/L)(mmol/L)××总液体量（体重的总液体量（体重的60%60%））××0.20.2* * 第一第一2424小时补半量，纠碱不宜过于迅速，检测尿内小时补半量，纠碱不宜过于迅速，检测尿内多量多量ClCl- -示已补足示已补足ClCl- -等渗盐酸配置方法：等渗盐酸配置方法：12mmol12mmol盐酸盐酸20ml,20ml,加蒸馏水至加蒸馏水至1200ml1200ml稀释成稀释成0.2mol0.2mol浓度，过滤后加浓度，过滤后加等量等量10%10%的葡萄糖，制成的葡萄糖，制成0.1mmol0.1mmol浓度等渗盐酸溶液，浓度等渗盐酸溶液，中心静脉输注。

中心静脉输注治疗治疗三三 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 Respiratory AcidosisRespiratory Acidosis 肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的COCO2 2，， 血血PCOPCO2 2升高所致高碳酸血症升高所致高碳酸血症 病因病因 ① ① 肺通气不足：肺通气不足： 全麻过深、镇静剂过量、心博骤停、全麻过深、镇静剂过量、心博骤停、 气胸、气管痉挛、呼吸机使用不当等气胸、气管痉挛、呼吸机使用不当等 ② ② 肺部本身疾病，肺换气功能不足：肺部本身疾病，肺换气功能不足： 肺纤维化、肺气肿等肺纤维化、肺气肿等 病理生理基础病理生理基础1 1 血液缓冲作用：血液缓冲作用： PCOPCO2 2 H H2 2COCO3 3 血中血中H H2 2COCO3 3与与Na2PONa2PO4 4结合形成结合形成NaHPONaHPO3 3和和 NaH2PONaH2PO4 4，后者尿中排出，使，后者尿中排出，使H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3- - 2 2 肾脏的调节作用：肾脏的调节作用：肾小管上皮细胞生成肾小管上皮细胞生成H H+ +和和NHNH+ +3 3 H H+ + 、、NaNa+ + 交换和交换和H H+ +与与NHNH+ +3 3形成形成NHNH+ +4 4 H H+ +排出排出 和和NaHCONaHCO3 3再吸收再吸收, ,使使HCOHCO3 3- -/ H/ H2 2COCO3 3重重新接近新接近20/120/1，维持，维持pHpH值正常范围。

值正常范围3 3 酸中毒时酸中毒时，细胞内外，细胞内外K K+ +和和NaNa+ + H H+ +交换也对改善酸中毒有一交换也对改善酸中毒有一定作用定作用 临床表现临床表现 可呼吸困难、换气不足、全身乏力；可呼吸困难、换气不足、全身乏力； 气促紫绀、头痛胸闷；气促紫绀、头痛胸闷； 重者血压下降、谵妄昏迷；重者血压下降、谵妄昏迷； 诊断诊断 病史、临床表现、血气分析病史、临床表现、血气分析 急性呼酸：血急性呼酸：血pHpH值明显下降、值明显下降、PCOPCO2 2升高、升高、 血浆血浆HCOHCO3 3- -正常正常 慢性呼酸：血慢性呼酸：血pHpH值下降不明显、值下降不明显、PCOPCO2 2升高、血升高、血 浆浆HCOHCO3 3- -有增加有增加 治疗治疗 根本办法：迅速解除呼吸道梗阻，改善肺换根本办法：迅速解除呼吸道梗阻，改善肺换 气功能，使蓄积的气功能，使蓄积的CO2CO2从体内排从体内排 出去。

出去 1 1 解除呼吸道梗阻：解除呼吸道梗阻： 如气管插管、呼吸机辅助呼吸、气管切开等如气管插管、呼吸机辅助呼吸、气管切开等 2 2 肺不张者：肺不张者： 鼓励深吸气、使肺膨胀，改善换气功能；鼓励深吸气、使肺膨胀，改善换气功能； 抗感染；抗感染；3 3 呼吸抑制者：人工呼吸、呼吸中枢兴奋剂呼吸抑制者：人工呼吸、呼吸中枢兴奋剂4 4 呼酸重者：可给少量碳酸氢钠呼酸重者：可给少量碳酸氢钠5 5 给氧问题：给氧问题： 呼酸时，重要的是改善换气功能，而不是呼酸时，重要的是改善换气功能，而不是 单纯给高浓度氧，否则可使呼吸中枢感受单纯给高浓度氧，否则可使呼吸中枢感受 器对缺氧刺激反射消失，呼吸更受抑制器对缺氧刺激反射消失，呼吸更受抑制治疗治疗三三 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血PH上升 临床表现： 有呼吸急促的表现，可引起眩晕，手、足口周麻木 三三 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 诊断：病史＋临床表现，血气提示PH增高，PaCO2和HCO3-下降碳酸血症，血PH上升。

治疗：纸袋罩住口鼻必要时可阻断自主呼吸，用呼吸机辅助呼吸。