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2009AHA年会临床试验亮点荟萃更新时间：2010-08-30 08:39:13马博聪郭艺芳美国心脏协会（AHA） 2009年年会于2009年11月14〜18日在美国奥兰多举行与往 届年会相同，本届会议期间陆续揭晓的多项临床试验仍然是最受关注的亮点综观此间报道的诸 项研究，关于抗血小板/抗栓治疗的试验占据了较大比重，但其他相关领域的新研究亦有值得关 注之处1、 CT-STAT 研究CT-STAT （Cor on ary Computed Tomography for Systemic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment，冠状动脉CT筛查急性胸痛患者指导治疗）研究旨在探讨为低 危胸痛患者进行CT血管成像能否比标准负荷试验缩短确诊时间并减少诊断费用共入选701 例患者，均为首诊时心电图和心肌酶检查正常、心肌梗死溶栓治疗（Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI）风险评分＜4分的低危胸痛患者随机分为两组，一组接受冠 状动脉CT血管成像评估，另一组接受标准负荷试验评估主要终点为确诊所需时间和费用，次 要终点为6个月时主要不良心血管事件（MACE）发生率。

结果显示，冠状动脉CT血管成像组 与标准负荷试验组患者需要进行介入性冠状动脉造影者分别为5.1%和4.6% （P=NS），最终 确诊为急性冠状动脉综合征者分别为3.2%和3.0% （P=NS）应用冠状动脉CT血管成像 可使诊断时间缩短54% （P=0.0001），相关费用减少38% （P=0.0001）两组间6个月 时MACE发生率相似（P=0.89）本研究提示，对于以胸痛症状就诊的低危患者，应用冠状 动脉CT检查可以除外82%的严重冠状动脉病变患者本研究提示该技术可以有效缩短确诊所 需时问和降低诊断费用2、 ARBITER 6-HALTS 研究ARBITER 6-HALTS[Arterial Biology for the In vestigati on of the Treatme nt Effects of Reducing Cholesterol 6 一 HDL and LDL Treatment Strategies，以高密度脂蛋白 （HDL）或低密度脂蛋白（LDL）为目标的治疗策略疗效比较的动脉生物学研究]研究旨在探讨 冠心病（CHD）患者应用烟酸缓释剂与依折麦布的治疗效果。

入选标准：确诊CHD或CHD等 危症（糖尿病，10年弗莱明翰危险评分＞20%，或女性钙化积分＞200、男性〉400），均正 在接受他汀治疗，且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）＜1.42 mmol /L （女性）或＜ 1.29 mmol /L （男性）随机分为两组，分别应 用烟酸缓释剂（2000 mg/d，n=97）或依折麦布（10 mg/d，n =111）主要终点为14 个月时颈总动脉平均动脉内膜中层厚度（IMT），次要终点为血脂水平变化、MACE （死亡、心 肌梗死、血运重建或因急性冠状动脉综合征住院）、因不良反应事件停用研究所需药物、健康相 关生活质量结果显示，两组患者基线状态下各相关指标无显著差异烟酸组与依折麦布组患者 平均颈动脉IMT变化分别为-0.0142 mm与-0.0007 mm （P=0.003），LDL-C变化分别为 -0.13 mmol / L 与-0.23 mmol / L （P=0.01），HDL-C 变化分别为 0.1 mmol / L 对-0.04 mmol/L （PV0.001）烟酸组与依折麦布组MACE发生率分别为1% 与5% （P=0.04）。

在因故退出研究的患者中，烟酸组与依折麦布组分别有62%和33%因药物不良反应事件而退 出(P=0.12)，治疗依从率分别为88%与95% (PV0.001)本研究表明，对于与这一研 究受试者临床特征相似的CHD患者，在接受他汀治疗基础卜应用烟酸缓释剂比依折麦布具有更 佳的疗效，前者可以更为有效的减小IMT、升高HDL-C、并减少MACE的发生但烟酸治疗组 不良反应发生率较高，治疗依从性较差3、 CHAMPION-PLATFORM 和 CHAMPION-PCI 研究CHAMPION-PLA TFORM (Cangrelor Versus Standard Therapy to Achieve Optimal Management of Platelet Inhibition,坎格雷洛抑或标准治疗达到最佳血小板抑制作用)研究 旨在探讨进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性冠状动脉综合征患者静脉注射新型抗血小板 药物坎格雷洛或安慰剂的疗效共入选5301例患者，均为年龄＞18岁患有不稳定型心绞痛或 非sT段抬高心肌梗死随机分为两组，在应用氯吡格雷(PCI术后600 mg)基础上分别予以坎格 雷洛静脉注射或安慰剂治疗。

主要终点为全因死亡、心肌梗死、或48 h内急诊血运重建所组成 的复合终点，次要终点为支架血栓、死亡、心肌梗死或急诊血运重建等结果显示，坎格雷洛治 疗组患者主要终点发生率为7.0%，安慰剂组为8.0% (P=0.17)在肌钙蛋白未升高的患者 中，应用坎格雷洛治疗可减低主要终点事件发生率(4.6%对7.2%，P=0.03)两组患者全 因死亡率0.2% 对0.7% (P=0.02)，心肌梗死发生率6.7% 对7.2% (P=0.42)，急诊 血运重建0.7% 对0.9% (P=0.44)，卒中发生率0.3%对0.2% (P=0.57)，支架血栓发 生率0.2% 对0.6% (P=0.02)需要输血者分别为0.9% 对0.6%，穿刺部位＞5 cm 血肿发生率 4.3%对 2.7% (P=0.001)，TIMI 大出血 0.2% 对 0.3% (P=0.17)CHAMPION-PCI研究旨在比较准备接受PCI的患者静脉应用坎格雷洛或口服氯吡格雷的疗 效共入选8877例患者，均为计划进行PCI的确诊CHD者(稳定型/不稳定型心绞痛、急性 Q波型/非Q波型心肌梗死)随机分为两组，在PCI术前30 min均予以氯吡格雷600 mg 口服，其中一组术前应用坎格雷洛静脉注射。

终点事件与CHAMPION-PLATFORM研究相同 结果显示，坎格雷洛治疗组患者主要终点发生率为7.5%，单用氯吡格雷组为7.1%(P=0.59) 全因死亡率0.2%对0.1%，心肌梗死7.1%对6.6%，急诊血运重建0.3%对0.6%，卒 中0.2% 对0.2%需要输血者I.1%对I.0% (P=0.68)，穿刺部位＞5 cm血肿1.9%对 1.7% (P=0.48), TIMI 大出血 0.4%对 0.3% (P=0.39)本研究提示，PCI术前应用坎格雷洛静脉注射并不优于单用氯吡格雷(600 mg 口服)，两 组问疗效与安全性相似非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者进行PCI治疗时，应用坎格雷 洛并不优于安慰剂使用坎格雷洛不能减少死亡、心肌梗死或48 h内急诊血运重建发生率，但 可减少部分次要终点发生率坎格雷洛组患者穿刺部位血肿发生率较高，两组问需要输血者相似 因本研究未显示坎格雷洛具有明显优势，故提前中止4、 PACE研究PACE (Pacing to Avoid Cardiac Enlargement,起搏治疗预防心脏增大)研究采用随机 化、盲法、平行组设计，旨在比较为左心室功能正常的心动过缓患者进行双心室起搏与右心室起 搏的疗效。

共人选177例患者，随机纳入双心室起搏组与右心室起搏组主要终点为12个月 时左心室射血分数与左心室收缩末期容积次要终点包括：因心力衰竭住院、6 min步行距离、 生活质量结果显示，双心室起搏组与右心室起搏组患者左心室射血分数分别为62%与55%（PV0.001）左心室收缩末期容积分别为28 ml与36 ml （PV0.001）围术期无死亡病 例因心力衰竭住院分别为6%与7% 6 rain步行距离分别为380 m与374 m（P=0.81）, 两组患者生活质量评分相似（P=0.75）本研究提示，对于因窦房结功能障碍或房室传导阻滞 所致缓慢性心律失常、但左心室功能正常者，使用双心室起搏可使患者更多获益与右心室起搏 相比，双心室起搏有助于更为有效的保存左心室功能与构型两种治疗方法对因心力衰竭住院、 6 min步行距离以及生活质量的影响相似5、 Record-AF 研究Record-AF注册研究是一项国际性、观察性、前瞻性的纵向队列研究，旨在评估阵发性或持 续性心房颤动（房颤）患者的治疗策略与I临床结局共入选5604例患者，入选标准为年龄＞18 岁、房颤病史＜1年、且适于药物治疗的患者45%的患者采用了心率控制策略，55%的患者 采用节律控制策略。

复合主要终点为治疗成功率和MACE发生率治疗成功定义为能够满意维 持窦性心律或控制心率、未发生MACE且无需更改治疗策略结果显示，节律控制组与心率控 制组患者治疗成功率分别为60%与47%，MACE发生率分别为17%与18%多因素分析显 示节律控制组治疗成功的比值比（OR）为1.67 （95% CI 1.45-1.91, PV0.0001）本研 究提示，临床因素［CHD、心力衰竭、年龄＞75岁、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史］是 治疗失败的预测因素MACE发生率与前述临床因素相关，而与治疗策略无关6、 RE-LY 研究RE-LY （Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy，长期抗凝治疗的随机化评估）研究是迄今为止最大规模的针对房颤临床转归的研究，旨在评估房颤患者应 用两种剂量的新型口服凝血酶直接抑制剂达比加群的疗效和安全性及其与华法林的比较共入选 18,113例患者，研究前6个月之内均经心电图证实的房颤，且至少存在下述一项危险因素：卒 中或TIA病史，左心室射血分数＜40%，入选研究前6个月之内存在NYHA II级或以上心力 衰竭，年龄＞75岁，或年龄65〜74岁伴糖尿病、高血压或CHD。

将受试者随机分为3组，分 别接受达比加群110 mg、150 mg以及华法林治疗，根据国际标准化比值（INR）值调整华 法林剂量（INR目标值2.0〜3.0）一级有效性终点为卒中或体循环血栓，一级安全性终点为 大出血二级终点为所有卒中，体循环血栓以及死亡结果显示，达比加群110 mg组、150 mg 组和华法林组一级有效性终点发生率分别为1.53%、1.11%、1.69%华法林组的一级安 全性终点大出血发生率3.36% /年,高于达比加群110 mg组（2.71% /年，RR 0.80,95%CI 0.69〜0.93, P=0.003），但与 150 mg 组无显著差异（3.11%/年，RR 0.93，95% C1 0.81〜1.07, P=0.31）在二级终点卒中的发生率方面，达比加群150mg组（1.01%/年） 显著低于华法林组（1.57% / 年，RR 0.64, 95% C1 0.51 〜0.81, PV0.001）,但 110 mg 组与华法林组无显著差异（1.44%/年，RR 0.92, 95%C1 0.74〜1.13, P=0.41）本研 究提示，在房颤患者中，应用达比加群（150 mg）的疗效优于华法林，而其出血并发症发生率 相似。

达比加群剂量为110 mg时，其疗效不劣于华法林，但出血并发症较少发生本研究有 力论证了达比加群的有效性和安全性，为房颤患者的治疗提供了一种新方案7、 RE-DEEM 研究RE-DEEM （Randomised Dabigatran Etexilate Dose Finding Study i。