二尖瓣置换术几个问题的商榷.ppt

C Changhai H Hospital长海胸心外科医院二尖瓣置换术几个问题的商榷二尖瓣置换术几个问题的商榷张宝仁张宝仁第二军医大学长海医院胸心外科第二军医大学长海医院胸心外科上海市成人心血管临床医学中心上海市成人心血管临床医学中心中国人民解放军心胸外科研究所中国人民解放军心胸外科研究所C Changhai H Hospital长海胸心外科医院Ø心脏瓣膜手术　心脏瓣膜手术　409524例例Ø主动脉瓣手术　主动脉瓣手术　216245例，死亡率例，死亡率5.7％％Ø二尖瓣手术　　二尖瓣手术　　120641例，死亡率例，死亡率7.7％％　居第二位，死亡率高　居第二位，死亡率高STS的资料的资料（（1994－－2003年）年）C Changhai H Hospital长海胸心外科医院Ø心脏瓣膜手术　心脏瓣膜手术　Ø主动脉瓣手术　主动脉瓣手术　1026例，死亡率例，死亡率3.25％％Ø二尖瓣手术　　二尖瓣手术　　3416例，死亡率例，死亡率4.30％％　居第一位，死亡率高　居第一位，死亡率高上海长海医院资料上海长海医院资料（（1978-2006年）年）C Changhai H Hospital长海胸心外科医院ØØ风湿性瓣膜病　　风湿性瓣膜病　　风湿性瓣膜病　　风湿性瓣膜病　　8080％％％％ØØ瓣膜置换术　　　瓣膜置换术　　　瓣膜置换术　　　瓣膜置换术　　　7070～～～～8585％％％％ØØ病理特点病理特点病理特点病理特点ØØ二尖瓣瓣膜与瓣下结构严重受损二尖瓣瓣膜与瓣下结构严重受损二尖瓣瓣膜与瓣下结构严重受损二尖瓣瓣膜与瓣下结构严重受损ØØ合并房颤发生率高（合并房颤发生率高（合并房颤发生率高（合并房颤发生率高（7070％）％）％）％）ØØ合并三尖瓣的病变多（合并三尖瓣的病变多（合并三尖瓣的病变多（合并三尖瓣的病变多（6767％）％）％）％）上海长海医院二尖瓣病变病因上海长海医院二尖瓣病变病因C Changhai H Hospital长海胸心外科医院ØØ人造瓣膜的选择与匹配人造瓣膜的选择与匹配人造瓣膜的选择与匹配人造瓣膜的选择与匹配ØØ保留瓣下结构的问题保留瓣下结构的问题保留瓣下结构的问题保留瓣下结构的问题ØØ合并巨大右心房的处理合并巨大右心房的处理合并巨大右心房的处理合并巨大右心房的处理ØØ重视合并房颤的处理重视合并房颤的处理重视合并房颤的处理重视合并房颤的处理ØØ合并三尖瓣病变的处理合并三尖瓣病变的处理合并三尖瓣病变的处理合并三尖瓣病变的处理ØØ钙化瓣环的处理钙化瓣环的处理钙化瓣环的处理钙化瓣环的处理二尖瓣置换术应重视的问题二尖瓣置换术应重视的问题C Changhai H Hospital长海胸心外科医院ØØZamZam报告报告报告报告884884例术后例术后例术后例术后EchEch，随访，随访，随访，随访5.15.1±4.1±4.1年年年年ØØPPMPPM定定定定义义义义（有效开口面（有效开口面（有效开口面（有效开口面积积积积指数）指数）指数）指数）<0.25cm²/m²<0.25cm²/m²ØØEOA²=EOA²=关于关于MVR人造瓣膜与病人不匹配人造瓣膜与病人不匹配（（PPM））EOAEOA（（（（cmcm² ²））））BSABSA（（（（mm² ²））））C Changhai H Hospital长海胸心外科医院Ø心功能不全心功能不全Ø跨瓣压差高跨瓣压差高Ø肺动脉高压肺动脉高压Ø右室压升高右室压升高PPA对心功能的影响对心功能的影响C Changhai H Hospital长海胸心外科医院ØØ有效的维护左心功能有效的维护左心功能有效的维护左心功能有效的维护左心功能ØØ保留二尖瓣后瓣下结构保留二尖瓣后瓣下结构保留二尖瓣后瓣下结构保留二尖瓣后瓣下结构ØØ保留二尖瓣全瓣下结构保留二尖瓣全瓣下结构保留二尖瓣全瓣下结构保留二尖瓣全瓣下结构ØØ人工腱索或瓣中瓣人工腱索或瓣中瓣人工腱索或瓣中瓣人工腱索或瓣中瓣二、关于保留瓣下结构问题二、关于保留瓣下结构问题C Changhai H Hospital长海胸心外科医院保留瓣环手术保留瓣环手术C Changhai H Hospital长海胸心外科医院ØØⅠ Ⅰ型：向下压迫左心室的基底部型：向下压迫左心室的基底部型：向下压迫左心室的基底部型：向下压迫左心室的基底部ØØⅡⅡ型：向上向左压迫总支气管型：向上向左压迫总支气管型：向上向左压迫总支气管型：向上向左压迫总支气管ØØⅢⅢ型：向右压迫左肺中下叶，型：向右压迫左肺中下叶，型：向右压迫左肺中下叶，型：向右压迫左肺中下叶，　　　　施行不同部位折叠术　　　　施行不同部位折叠术　　　　施行不同部位折叠术　　　　施行不同部位折叠术三、巨大左房（三、巨大左房（>300ml）的处理）的处理C Changhai H Hospital长海胸心外科医院巨大左房巨大左房C Changhai H Hospital长海胸心外科医院风湿性二尖瓣病变合并房颤高达风湿性二尖瓣病变合并房颤高达风湿性二尖瓣病变合并房颤高达风湿性二尖瓣病变合并房颤高达5050～～～～7979％％％％ØØ心功能不全进一步加重心功能不全进一步加重心功能不全进一步加重心功能不全进一步加重ØØ增加血栓栓塞的发生率增加血栓栓塞的发生率增加血栓栓塞的发生率增加血栓栓塞的发生率ØØ影响术后近、远期效果影响术后近、远期效果影响术后近、远期效果影响术后近、远期效果ØØ射频消融法射频消融法射频消融法射频消融法ØØ冷冻消融法冷冻消融法冷冻消融法冷冻消融法四、重视合并房颤的处理四、重视合并房颤的处理有效率有效率有效率有效率7070～～～～8080％％％％C Changhai H Hospital长海胸心外科医院ØØ风湿性全心炎慢性风湿性全心炎慢性风湿性全心炎慢性风湿性全心炎慢性ØØ二尖瓣置换术后，左室腔容积减少，室间隔左移，二尖瓣置换术后，左室腔容积减少，室间隔左移，二尖瓣置换术后，左室腔容积减少，室间隔左移，二尖瓣置换术后，左室腔容积减少，室间隔左移，TVTV加重加重加重加重ØØ常规探查，瓣环直径常规探查，瓣环直径常规探查，瓣环直径常规探查，瓣环直径>21mm/m>21mm/m，，，，TVTV成形术成形术成形术成形术ØØ力争不做三尖瓣置换术力争不做三尖瓣置换术力争不做三尖瓣置换术力争不做三尖瓣置换术五、术中三尖瓣探查与处理五、术中三尖瓣探查与处理（三尖瓣关闭不全的原因）（三尖瓣关闭不全的原因）二尖瓣环扩张，瓣膜受损较重二尖瓣环扩张，瓣膜受损较重二尖瓣环扩张，瓣膜受损较重二尖瓣环扩张，瓣膜受损较重二尖瓣环扩张，瓣膜受损较轻二尖瓣环扩张，瓣膜受损较轻二尖瓣环扩张，瓣膜受损较轻二尖瓣环扩张，瓣膜受损较轻C Changhai H Hospital长海胸心外科医院ØØ钙化瓣环是老年病人少见的病理病变钙化瓣环是老年病人少见的病理病变钙化瓣环是老年病人少见的病理病变钙化瓣环是老年病人少见的病理病变ØØ常位于房室的联合部常位于房室的联合部常位于房室的联合部常位于房室的联合部ØØ邻近房室沟的冠状血管邻近房室沟的冠状血管邻近房室沟的冠状血管邻近房室沟的冠状血管ØØ困难的外科技术问题困难的外科技术问题困难的外科技术问题困难的外科技术问题钙化瓣环的处理钙化瓣环的处理C Changhai H Hospital长海胸心外科医院钙化二尖瓣瓣环的处理钙化二尖瓣瓣环的处理C Changhai H Hospital长海胸心外科医院钙化二尖瓣瓣环的处理钙化二尖瓣瓣环的处理C Changhai H Hospital长海胸心外科医院C Changhai H Hospital长海胸心外科医院C Changhai H Hospital长海胸心外科医院Controversies and Thoughts in Mitral Valve ReplacementDepartment of Cardiothoracic SurgeryChanghai HospitalSecond Military Medical University Zhang Bao-renC Changhai H Hospital长海胸心外科医院NO.NO.mortalitymortalityT Totalotal409524409524AV procedureAV procedure2162452162455.7%5.7%MV procedureMV procedure132641 132641 7.7%7.7%Overview from STS/AHA Database (1994-2003)C Changhai H Hospital长海胸心外科医院NO.NO.mortalitymortalityAV procedureAV procedure102610263.25%3.25%MV procedureMV procedure3416 3416 4.3%4.3%Overview from Changhai Hospital China (1986-2006)C Changhai H Hospital长海胸心外科医院Profile of MV disease in China u The most common cause is chronic rheumatic mitral valve disease (80%)u The most common procedure is mitral valve replacement (70%~80%)u Pathologic characteristics of rheumatic findingsØFibrosis and calcification of mitral valve apparatusØCombining chronic atrial fibrillation (70%)ØCombining tricuspid valve regurgitation (67%)From Shanghai CFrom Shanghai Changhai hospital databasehanghai hospital databaseC Changhai H Hospital长海胸心外科医院Special problems about MV procedure u the impact of patient-prosthesis mismatchu preservation of the subvalvular apparatusu the management of chronic atrial fibrillationu the management of giant left atriumu the management of combined tricuspid regurgitationu the management of calcified annulus C Changhai H Hospital长海胸心外科医院patient-prosthesis mismatch (PPM)u PPM in the mitral position an old concept and new evidencesu the threshold value for mitral PPM is high than for aortic PPMu mitral PPM is considered moderate when indexed EOA is 1.2 ~ 1.3cm2/m2★★22C Changhai H Hospital长海胸心外科医院Impact of PPM on cardiac functionu cardiac insufficiency u pulmonary artery hypertensionC Changhai H Hospital长海胸心外科医院Preservation of subvalvular apparatusu preservation of posterior leaflets u preservation of Chordae to both leafletsu artificial tendineae METHODSC Changhai H Hospital长海胸心外科医院Preservation of subvalvular apparatusC Changhai H Hospital长海胸心外科医院Management of giant left atriumuCriterion: LA > 300mlu adverse effect: compressing ventricles and lungoptimal plication procedure could improve ventricular and lung functionC Changhai H Hospital长海胸心外科医院Giant Left AtriumC Changhai H Hospital长海胸心外科医院Management of atrial fibrillationu The most common complication of MS (50~70%)u adverse effect: impairing ventricular functionu methods: modified maze op. and modified ablationC Changhai H Hospital长海胸心外科医院Management of tricuspid regurgitationu for more than 25 years to aware of u TR complicated in large number of RHDu TR is progressive disease after MVRu Tricuspid annuloplasty must be done when annulus diameter is > 21mm/m2u Make every effort to avoid doing TV replacementC Changhai H Hospital长海胸心外科医院Management of calcified annulusu prevalence more than 1/3 posteriomedial annulus involvedu treatment completely removing the calcificationu cautions avoid injuring ventricular myocardium and coronary vessels C Changhai H Hospital长海胸心外科医院Management of calcified annulusC Changhai H Hospital长海胸心外科医院Management of calcified annulusC Changhai H Hospital长海胸心外科医院THANKS !。