水电解质平衡紊乱3教学幻灯片.ppt

海军总医院海军总医院普通外科普通外科 第一节、水电解质生理正常中国人的体液组成正常中国人的体液组成性别性别/测定值测定值男男女女总体水（总体水（%体重）体重）58.954.5 细胞外水（细胞外水（%体重）体重）23.925.9细胞内水（细胞内水（%体重）体重）35.628.6红细胞容量红细胞容量（ml/kg）29.424.7血浆容量（血浆容量（ml/kg）46.447.1全血容量（全血容量（ml/kg）75.871.8脂肪含量（脂肪含量（%体重）体重）19.625.5体液平衡的含义水的平衡：渗透压概念：每升溶液中1mmol溶质产生对水的吸引力渗透压（mOsm/L）=2Na mEq/L）+K （ mEq/L）+BUN（mg/dl）/2.8+GS （mg/dl） /18电解质平衡：K、Na、Cl、Ca、Mg正负电荷平衡酸碱平衡Starling平衡：血浆和间质之间的液体平衡 Starling平衡间 质静水压静水压 胶体渗透压胶体渗透压静水压静水压 20mmol/L;体液体外丢失或第三间隙扣押，继续少量饮水或输入无钠、低钠液体，尿钠10mmol/L治疗：等渗盐输入，血钠120mmol/L多出现CNS症状，可输高渗盐，补钠速度不超过1mmol/L/h，总量不超过15mmol/L/d。

2、稀释性低钠血症、稀释性低钠血症特点：细胞外液容量过多，总体钠很少缺乏，反相对增多;多见于：肾病综合症、肝硬化、营养不良及心衰，尿钠20mmol/L;治疗：限制钠水摄入、利尿或透析，常见的错误是补钠，致心衰、肺水肿的发生3、围手术期低钠血症、围手术期低钠血症特点：手术创伤致ADH异常分泌，肾小管对水分重吸收增加，为稀释性低钠血症，可同时伴有稀释性低蛋白血症，表现为低血钠和高尿钠;多见于：手术创伤大、术中用低钠灌洗液冲洗创面而吸收水分增加;治疗：多于术后36-48h逆转，可适量应用速尿4、脑性耗盐综合症、脑性耗盐综合症特点：表现为低血钠和高尿钠，无总体液量的增加，亦无细胞外液容量的增加;多见于：脑外科手术（多为垂体手术），脑性尿钠增加因子所致;治疗：补盐，加皮质醇四、高钠血症高钠血症的病因高钠血症大多数是TBW丢失所致，极少数是总体钠过多的结果；体内水含量相对少于钠含量，体液呈高渗状态常见的原因：1、低渗性液体丢失：高热多汗、气管切开、手术切口非显性失水； 2、渗透性利尿导致TBW缺乏；3、原发性高钠血症：多为医源性，过多输高渗或等渗盐水 高钠血症的特点和治疗特点：高钠血症多为高渗性脱水，细胞内液和外液皆不足，失水的2/3来于细胞内液，严重失水才出现细胞外液不足的表现。

当血钠高于165mmol/L出现CNS功能不全和低血容量表现，小儿对高钠更敏感治疗：1、等渗GS或等渗GS和平衡盐溶液等量混合输入； 2、有严重容量不足时输入平衡盐以恢复循环稳定；3、纠钠速度不应超过1mmol/L/h，6h测血钠和血浆渗透压，总治疗时间在48h以上纠钠过快将导致致死性脑水肿五、低钾血症1、钾的分布与低钾血症人体含钾总量3000mmol，男50-55mmol/L，女40-50mmol/L；98%的钾分布于细胞内，150mmol/L，细胞外占2%，4mmol/L；正常人每天失钾80mmol（胃肠道20 ，尿60 ）；3g氯化钾约含40mmol钾；缺钾200mmol以上方可测出血清钾浓度下降；细胞内外钾浓度的调节K+ +H+ +Na-KNa-K泵泵K+ +K+ +Na+ +Na+ +细胞外液高钾时高钾时细胞内液Mg+K+ + HCO3 -HCO3 -晶体渗透压H+ +K+ +H+ +H+ +内分泌（内分泌（ADHADH、ACTHACTH、醛固酮）、醛固酮）HCO3 - + 细胞外液低钾时低钾时低钾血症引起的碱中毒出现反常性酸性尿Na+ +H+ +K+ +HCO3 - -K+ +H+ +H+ +K+ +肾远曲小管肾远曲小管Na+ +肾小管细胞肾小管细胞碱中毒与低钾血症互为因果Na+ +H+ +K+ +HCO3 - -K+ +H+ +H+ +K+ +肾远曲小管肾远曲小管Na+ +肾小管细胞肾小管细胞2、低钾血症的常见原因摄入不足：饮食摄入不足；医源性不补钾或补钾不足（传统观念）；排出增加：尿液、消化液丢失增多；创伤、应激时，醛固酮分泌增加；腹泻、呕吐、胃肠减压，胃液丢失；伤口和体腔渗出、引流；利尿剂的应用；同时伴有低镁血症；钾分布改变：过度通气、低温、输GS胰岛素、碱性药。

3、低钾血症的临床表现缺钾病史；骨骼肌收缩无力：肌无力、腱反射减弱或消失、肠麻痹伴恶心、呕吐血钾低于3mmol/L时,肌肉软弱无力，血钾低于2.5mmol/L 出现软瘫；严重低钾血症常伴代谢性碱中毒和反常性酸性尿；ECG:窦性心动过速、心律紊乱、T波低平、Q-T间期延长、ST段下移和U波；心脏骤停，停于？期4、低钾血症的治疗纠正和消除病因；补钾前必须查血钾和评估肾功能；低钾血症时合并低氯性碱中毒，补KCl；并存酸中毒，补乙酸钾；纠正低镁血症；保钾利尿药：安体舒通防钾进一步丢失补钾的速度和剂量体重*3mmol=24h安全补钾量；严重低钾血症，补钾速度可达40mmol/h，每天不超过250mmol；补钾超过120mmol/d或20mmol/h时,需心电监护，至少4h后复查血钾；血钾低于3mmol/L时，补钾200-300mmol可使血钾升高1mmol/L；血钾大于3mmol/L时，补钾100-200mmol可使血钾升高1mmol/L；六、高钾血症1、高钾血症的常见原因严重创伤（挤压伤）、大面积烧伤；休克、感染、组织器官坏死；大量输入库血及含钾液；代谢性酸中毒；急、慢性肾功不全；药物：磺胺类、青霉素钾盐、琥泊胆碱、保钾利尿剂；肾上腺皮质功能不全。

2、高钾血症的表现病史；轻度高钾血症时，ECG出现T波尖耸和ST段下移；血钾高于6.5-7mmol/L时,心传导异常，常出现心动过缓，导致心收缩不全和室颤；心脏骤停，停于？期3、高钾血症的治疗缓慢（3-5Min）静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml，拮抗钾离子对心肌的毒性作用（用洋地黄者慎）；20%葡萄糖100-200ml和胰岛素（3-5g：1u）混合液静脉滴注，必要时3-4h重复；5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠平衡盐40-60ml静脉缓注（5Min） ，纠酸，钠对抗钾；如细胞外液容量正常，袢利尿剂；离子树脂交换、腹膜透析、血液透析；胃肠减压引流H+ +、K+ +、Cl- -，第三肾脏七、低镁血症1、镁的分布与低镁血症人体含镁总量1000mmol（24g）；67%的镁在骨骼内，细胞内占13%，11.5mmol/L，细胞外占1.3%，0.8-1mmol/L；尚无临床检测确诊低镁血症；尿镁对诊断有参考价值,正常3-5mmol/d,如低于1mmol提示低镁血症；镁负荷试验：30mmol MgSO4加5%GS500ml，12h内静滴，镁的滞留量大于50%，低镁血症成立2、低镁血症的常见原因摄入不足：饮食摄入不足；青春发育、妊娠、哺乳期需镁增加；排出增加：消化液丢失增多，如脂肪痢、短肠综合症；酒精中毒；急性胰腺炎；伤口和体腔渗出、引流；利尿剂的应用；肾小管对镁的吸收障碍；3、镁与钾的相互关系镁的缺乏往往伴有广泛的细胞内钾的丢失；如果镁和钾同时缺乏，细胞内钾的丢失比单纯钾缺乏更为严重；镁缺乏时肾无法 保留输入的钾，必须同时补镁方能纠正缺钾。

4、低镁血症的临床表现CNS系统：抑郁、麻木感、记忆力减退、注意力不易集中，有时肌肉震颤或抽搐，严重时精神错乱、幻觉；胃肠系统：食欲差、腹痛、腹泻或便秘；心血管系统：可出现心律失常，室早、室速、室颤、发作性室上速5、低镁血症的治疗对镁缺乏的高危患者预防治疗：深部肌肉注射或静脉输入，5-25mmol（120-600mg）/d，口服以葡萄糖酸镁500mg/d较好；对镁缺乏症的补充治疗： 25-50mmol（600-1200mg）/d；对有危险临床症状者紧急治疗：立即静脉输入8-16mmol，50%硫酸镁4-8ml溶于5%GS100-500ml，10-15分钟输入，注意检测ECG并重复测定血清镁。