卵巢囊肿诊治指南.docx

卵巢囊肿诊治指南卵巢囊肿(Ovarian cyst)是指卵巢的良性肿瘤，是最常见的妇科疾病可发生于任何 女性年龄，以生育期为多见患者通常无明显症状，多在查体时偶然发现临床上病情发 展较缓慢，随囊肿的缓慢增大，常有月经紊乱、腹胀腹痛等表现当这些症状比较严重时, 女性患卵巢囊肿的可能性更高，而且病变恶性罹患卵巢癌的机率及危害就更大疾病分类1 •非肿瘤性卵巢囊肿(The tumor ovarian cyst):也叫做功能性囊肿(Functionalcysts)，卵巢瘤样病变：这是最常见的囊肿妊娠黄体瘤(Pregnancy luteoma)、卵巢间质 增生(Ovarian stromal hyperplasia)、卵泡膜细胞增生(Theca cell hyperplasia)、卵巢 重度水肿(Ovary severe edema)、单发性、多发性滤泡囊肿，黄体囊肿(Corpus luteum cyst)， 多发性黄素化滤泡囊肿、多发性黄体等等，其中滤泡囊肿、黄体囊肿最常见发生在排卵 周期的育龄妇女，单侧，壁薄，直径多〈125px，罕见超过200px可暂行观察或口服避孕 药但不管用药与否，通常会在三个月内自行消失。

2. 肿瘤性卵巢囊肿(Tumor ovarian cyst)：观察三个月后仍然存在的可能是属于肿瘤 性的卵巢囊肿，准确的说它属于卵巢肿瘤，既然是肿瘤就有良性和恶性，囊性、实性之分 临床上，在卵巢组织发生学基础上又分为四类：上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿 瘤及转移性肿瘤因为卵巢位于骨盆腔内，位置较深，早期常无明显症状，为人们所忽视, 并且不容易早期发现因此一旦确定是卵巢肿瘤，如浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、良性 囊性畸胎瘤等，虽大多为良性，但有转化为恶性的可能，因此均需早期诊断、早期手术切 除3. 子宫内膜异位囊肿(Endometriosis cysts)(巧克力囊肿):比较特殊的一类卵巢囊肿， 子宫内膜异位病灶可以侵犯身体的任何一个部位，卵巢巧克力囊肿是指异位子宫内膜长在 卵巢内，在卵巢内形成大量黏稠咖啡色像巧克力状的液体虽然是良性疾病，却有增生、 浸润、转移及复发等恶性行为此类卵巢囊肿是25-45岁的生育年龄妇女最常见的疾病之 一，发病率为10T5%因为子宫内膜异位病灶会随着时间增加而变大，渐渐侵蚀正常的组 织，造成卵巢组织不可逆的损害经过评估其严重性后，可能需要手术处理4. 输卵管卵巢囊肿(0viduct ovarian cyst):不是真正意义上的卵巢囊肿，不属于功 能性的卵巢囊肿，也不属于非功能性的卵巢囊肿，甚至不能算作卵巢囊肿，因为它可能为-1炎性囊性积液，位于卵巢与输卵管之间的系膜内。

常有不孕或盆腔感染史，可以两侧附件 区条形囊性包块，边界较清，活动受限但因为常与卵巢囊肿不易鉴别，所以暂且归于卵 巢囊肿行列遗传据统计，20—25%的卵巢肿瘤患者有家族史近几年来研究发现，Lynch综合征与卵巢 癌的发生也是密切相关的乳腺癌、子宫内膜癌多并发卵巢肿瘤，此三种疾病都对雌激素 均有依赖性内分泌因素卵巢虽小，却是产生卵子并排卵、内分泌激素、平衡内分泌的重要器官，卵巢肿瘤多 发生于内分泌旺盛的生育年龄持续性的排卵可使卵巢上皮不断损伤与修复，修复过程中 可发生细胞突变，同时也增加了卵巢上皮包涵囊肿形成的机会临床上很多卵巢囊肿患者 和多囊卵巢综合征患者的基本病理生理改变是卵巢产生过多雄激素，而雄激素的过量产生 是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果生活方式因素长期的饮食结构，生活习惯不好、心理压力过大造成体质过度酸化、人体整体的机能 下降，免疫功能降低，从而发展为卵巢组织异常增生,终致卵巢囊肿，甚至癌变环境因素食物的污染，如蔬菜等使用的植物生长激素，如家畜家禽等配方饲养中瘦肉精类的激 素成份近年来我国随着生活水平的提高及饮食习惯的变化，及一部分中青年女性滥用诸 如丰乳、减肥、及减缓衰老等的激素类药物及滋补品，使卵巢肿瘤呈高发性、年轻化趋势 也有可能有关［1］。

发病机制1. 功能性卵巢囊肿：多随卵巢周期性变化而产生和消失，下丘脑-垂体-卵巢轴功能异 常，体内内分泌失调，另外排卵使卵巢表面上皮不断损伤及修复，可以增加包涵囊肿形成 的机会2. 非功能性卵巢囊肿：持续性排卵使卵巢上皮在损伤及修复的过程中，卵巢表面上皮 细胞突变可能性增加未产、不孕，为卵巢癌的危险因素，而多次妊娠、哺乳和口服避孕 药有保护作用同样，应用促排卵药物可增加发生卵巢肿瘤的危险性3•卵巢巧克力囊肿：目前此疾病的发生有几种学说：种植学说，经血逆流，妇女在经 期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血倒流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹 膜，在该处生长，淋巴及静脉播散，医源性种植;体腔上皮化生学说，免疫学说，机体免疫 力低下，清除盆腔活性子宫内膜细胞能力降低，从而导致内异症的发展病理生理卵巢囊肿是广义上的卵巢肿瘤的一种卵巢囊肿组织形态，它的复杂性超过任何器官， 这是因为：①卵巢的组织结构具有潜在的富于发展的多能性;②卵巢在胚胎发生时期和泌尿 系统非常接近，部分中肾组织可迷路进入卵巢;③卵巢来自胚胎生殖嵴男女同源，以后分化 因而卵巢囊肿的发病原因很复杂超出正常病因的很多倍根据卵巢的组织发生来分类，真 正意义上的卵巢肿瘤可分为：⑴上皮性肿瘤(Epithelial tumors):约占全部肿瘤的50--70%,来源于卵巢表面的生 发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能，若向输卵管 上皮分化，形成浆液性肿瘤，向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤，向子宫内膜分化，形成 子宫内膜样肿瘤，因此有浆液性和粘液性及混合性上皮生发肿瘤，恶变率较高。

⑵生殖细胞瘤(Germ cell tumors):占卵巢肿瘤的20-40%，生殖细胞来源于生殖腺以 外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异，形成肿瘤，生殖细胞有 发生多种组织的功能未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为畸胎瘤，向胚外结构分化为 内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌⑶性索间质肿瘤(Sex cord stromal tumor):约占卵巢肿瘤的5%,该类肿瘤较为复杂 性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化性索向上皮分化可形成颗粒细 胞瘤或支持细胞瘤，向间质分化可形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤此肿瘤常有内分泌功 能，又称功能性卵巢肿瘤⑷转移性的卵巢肿瘤(Metastatic ovarian tumors):占卵巢肿瘤的5-10%，多原发于 胃肠道、乳腺及生殖器官生育年龄的妇女最容易发生的卵巢囊肿是卵巢功能性囊肿，如：卵泡囊肿、黄体囊肿、 黄素囊肿、多囊卵巢，这是由于内分泌机能失调、促黄体素分泌不足、药物刺激等造成的 过度生理性反应所致患者一般没有任何感觉或不适，少数人可能会有月经失调、痛经、 不育等，多因其它原因就医检查时意外发现炎症性卵巢囊肿，是由于输卵管炎症常波及卵巢，形成炎性积液、积脓，近而形成卵巢 囊肿。

准确地说它应该是炎性包块，而并非真性卵巢囊肿有流产或产褥病史，常有发热、 下腹痛，阴道异常排液，白带异常且有味卵巢巧克力囊肿又名卵巢子宫内膜异位囊肿，也是较为常见的卵巢囊肿是由于子宫 内膜异位波及卵巢，在卵巢内形成巧克力样粘稠液体的囊肿患者常有进行性加重的痛经、 性交痛、不孕以及月经失调卵巢囊肿早期可能不会出现的症状，但大部分是在妇科检查时发现可出现的症状如 下：患者自觉腹围增大，可摸及下腹有包块，尤早晨憋尿时清楚，排尿后可能又消失偶 尔腰痛、腹胀，可出现尿频，但无尿痛、尿急，或有便秘如卵巢囊肿发生蒂扭转、破裂 等，表现为急性腹痛，为临床就诊常见的急腹症［2］常见并发症1. 蒂扭转：为常见的妇科急腹症10%的卵巢囊肿可发生好发于瘤蒂长、中等大、 活动度良好，中心偏于一侧的囊肿（畸胎瘤多见）在患者突然改变体位时，或妊娠期、产 褥期子宫大小位置发生改变时发生卵巢囊肿扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和 输卵管组成发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤 体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染典型症 状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵拉绞窄引起。

妇科检查 扪及肿物张力大，压痛，以瘤蒂部明显有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解蒂扭 转一经确诊，应尽快手术，术时应在蒂根下方钳夹后再将瘤蒂切除，钳夹前不可将扭转回 复，以防栓塞脱落2. 破裂：3%的卵巢囊肿会破裂有自发性及外伤性两种自发性因囊肿生长过速而破 裂，可以为肿瘤细胞浸润性生长穿破囊壁，也可为子宫内膜异位症病灶侵蚀破坏正常卵巢 组织而破裂外伤性则因腹部撞击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等可引起症状轻重取 决于破裂口大小、流入腹腔囊液性质和数量小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅 感轻度腹痛;大囊肿或成熟畸胎瘤破裂后，常致剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，有时腹腔内出血、 腹膜炎及休克妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水征疑有破裂时应手术， 术中尽量吸净囊液，清洗盆腹腔，切除标本应仔细肉眼观察，尤其注意破口边缘有无恶变 并送病理学检查3. 感染：少见多继发于囊肿蒂扭转或破裂后也可来自于周围脏器如阑尾等感染引起 可表现为腹痛、发热、肿块，查体：腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张、白细胞升高等治疗 应先应用抗生素抗感染，后行手术切除肿瘤，若短期内感染不能控制，宜即刻手术4. 恶变：良性卵巢囊肿同样可以发生恶变。

早期可无明显症状，不易发现若发现肿 瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变并尽快手术因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术诊断和鉴别诊断诊断一旦发现卵巢囊肿，应尽早确定其为肿瘤性的囊肿还是非肿瘤性的囊肿可依据肿瘤 生长的快慢、大小、性状，以及相应的检查，如：子宫输卵管造影、静脉肾盂造影、超声 诊断或腹部断层扫描、核磁共振，乃至腹腔镜检查、剖腹探查，可以明确诊断，如果是肿 瘤性的囊肿，不管是否怀疑为恶性均要早期手术切除1. 影像学检査B超：最简便易行的诊断方法可检测肿块的部位、大小、形态，提示囊性还是实性， 囊内有无乳头，以及鉴别卵巢肿瘤、腹水和包裹性积液等临床诊断符合率＞90%，但直径 小于25px不易测出同时超声多普勒的扫描，能测定卵巢及其新生组织的血流变化，有助 于诊断腹部平片：卵巢畸胎瘤，可显示骨骼及牙齿，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射 透明影CT、MRI、PET-CT：可清晰显示肿块，进行定位和定性，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊 壁薄，光滑，恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，并可了解肝、肺及腹膜后淋巴 结有无转移盆腔淋巴结造影可判断卵巢肿瘤有无淋巴道转移2. 肿瘤标记物：目前无任何一种肿瘤标记物为某一肿瘤专一独特专有,各种类型均可 有相对较特殊的标记物，可用于鉴别诊断及病情监测。

①CA125： 80%卵巢上皮内癌的患者该 指标高于正常值，90%以上患者CA125水平的高低与病情缓解或恶化相一致，可用于病情监 测，敏感度高②AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞 瘤中含有卵黄囊成分者有协助诊断意义③HCG:原发性卵巢绒癌有特异性④性激素：可 分泌激素的功能性卵巢肿瘤有意义，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可产生较高的雌激素等 浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时可分泌一定量的雌激素3•腹腔镜检查：可直接观察肿块的情况，同时对盆腹腔及横膈进行探查，并在可疑部 位进行多点活检，抽吸腹腔液进行细胞学检查4•细胞学检查：阴道脱落细胞学涂片对找癌细胞的阳性率不高，意义不大腹水或腹 腔冲洗液找癌细胞对卵巢癌I期患者进一步分期及治疗有意义胸水应做细胞学检查有无 临床转移。