动态心电图监测在睡眠呼吸暂停综合征中的应用ppt课件.ppt

动态心电图监测动态心电图监测在睡眠呼吸暂停综合征中的运用在睡眠呼吸暂停综合征中的运用北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心 张海澄张海澄普通人群中的发生率Young T, et al. Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Community-Dwelling Adults. Arch Intern Med 2019; 162: 893-900.流行病学情况OSAHS在特定疾病人群中的发病率特殊人群特殊人群OSAHSOSAHS发生率发生率肢端肥大症42.6%甲状腺功能减退症52%高血压33％脑卒中69%食管反流病30%COPD10%OSAHS与心血管病nSleep Heart Health Study 〔SHHS研讨〕n6424名患者nOSAHS患CHF的能够性添加2.38倍；nOSA是CAD的独立危险要素，AHI>11患有冠心病的OR值为1.27；nOSA是高血压的独立危险要素，AHI>30患有高血压的校正的OR值1.37；nAHI >11 同AHI<1.5相比，在调整了一切混杂要素后〔包括高血压〕 ，患心血管病的时机添加42%。

OSAHS与高血压n高血压患者约30%合并OSAHSnOSAHS患者约45%～48%合并高血压nWisconsin 睡眠研讨，1069例患者，随访4－8年，AHI>30患高血压的OR值3.1，AHI>15患高血压的OR值2.89OSAHS与冠心病nCAG确诊冠心病患者408 名，随访5年nOSAHS〔+〕发生心脑血管事件危险性添加 70%n病例对照研讨 OSAHS 伴MI患者：nOR值4.1～4.5n夜间ST段改动常伴有OSAHSSAHS与CHF稳定性心衰伴SAHS的存活CPAP治疗CHFCPAP可改善左心室功能CPAP可提高生存率易患易患SAS的高危人群的高危人群n“高危〞人群nCHFn冠心病n难治性高血压n中风或TIA病史n鼻／喉有病变者n超重和打鼾者n围绝经期妇女n用以挑选的问卷n斯坦福问卷／柏林问卷nEpworth睡眠量表 睡眠呼吸暂停综合征的临床病症睡眠呼吸暂停综合征的临床病症0 01010202030304040505060607070呼吸暂停白天嗜睡疲劳失眠其他打鼾肢体活动其他行为异常恶梦癫痫性欲减退夜间憋气％％n脑电图 EEG n眼动图 EOGn肌电图 EMGn心电图 EKGn呼吸运动 Movementn氧饱和度 SaO2 n呼吸气流 Airflown鼾声 Snoring多导仪睡眠呼吸监测目的多导仪睡眠呼吸监测目的 运用Holter初筛OSAHS的方法 Ø运用心率变异性进展运用心率变异性进展OSAHS定性初筛定性初筛Ø运用心电图推导的呼吸曲线运用心电图推导的呼吸曲线进展进展OSAHS定量初筛定量初筛 第一部分第一部分运用动态心电图心率变异性运用动态心电图心率变异性进展进展OSAHSOSAHS定性初筛定性初筛 运用运用HRV定性初筛定性初筛OSAHSn心率的变化是交感神经和迷走神经相互拮抗、共同作用的结果 nOSAHS患者周期性的呼吸暂停和反复的血氧失饱和发作可导致心率和HRV的显著改动SDNNrMSSDPNN50SDNNrMSSDPNN50正常对照睡眠呼吸暂停患者〔二〕HRV频域目的n异常的呼吸形状会导致HRV的显著增大，尤其是可引起极低频〔VLF〕能量的添加〔三〕分时段RR间期栅栏图n我们的研讨发现，运用分时段RR间期栅栏图也可协助识别可疑的OSAHS患者Sleep ApneaSleep Apnea Episode at 4:00〔四〕Holter诊断OSAHS不同算法比较n2000年 2月 ～ 9月 ， Computers in Cardiology和 美 国 NIH主 办 的PhysioNet网结合举行了运用不同技术诊断睡眠呼吸暂停大赛n来自全球的13种算法参与了比较竞赛分为两部分：第一部分运用参赛者本人选定的算法对35份单导联心电图延续记录〔滤波100Hz〕作出有或无OSAHS的诊断第二部分对35份单导联心电图延续记录中的呼吸暂停事件逐一进展标志 〔四〕Holter诊断OSAHS不同算法比较13种算法中：前4种算法在第一部分竞赛中的诊断正确率高达100％在第二部分竞赛中前2种算法高达92％，前8名均在85％以上其中以HRV频域分析最为优秀 〔四〕Holter诊断OSAHS不同算法比较研讨方法研讨方法95例患者48例47例OSAS(+)OSAS(+)OSAS(-)OSAS(-)34例14例男男女女25例22例男男女女52±15 (12～76)岁 28.73±3.99 kg/m2 37±17 (12～67)岁 23.21±3.61 kg/m2 研讨方法研讨方法n丈量体重、身高、血压，计算体重指数 (BMI)n多导睡眠分析仪 (PSG)行整夜睡眠监测的同时，同步进展Holter检查n双方经过各自的诊断规范作出OSAS阳性与阴性的诊断，最后开盲、分析 时 域 指 标n昼／夜SDNN差值，阈值>11。

n昼／夜SDNN指数差值，阈值>20n昼／夜rMSSD差值，阈值>13频 域 指 标n全天/夜晚总功率差值，阈值>500n全天/夜晚VLF差值，阈值>400nVLF占总功率的百分比，阈值>70%n昼／夜LF差别，阈值>70%n昼／夜LF／HF差值，阈值>0.5% 其它参考目的n室性心律失常，阈值>10/hn昼／夜QTc差别，阈值>20msn睡眠QTc改动，阈值>40msn平均心率，阈值>72bpmn睡眠心率变化大于15bpm，阈值>30次 结 果ØHRV时域分析目的中，PNN50、△[昼/夜]SNDD指数两项目的较其他目的敏感Ø频域分析目的中，OSAS组平均夜间总功率、VLF 、LF、LF／HF均显著高于无OSAS组〔P<0.05〕Ø△[昼/夜]总功率、△[昼/夜] VLF及△[昼/夜] LF也大于OSAS组〔P<0.05〕结 论n临床上挑选可疑的OSAS患者时，HRV频域目的比时域目的敏感n用Holter作为挑选OSAS的一种简便、快捷的辅助工具有一定的临床运用价值研讨对象n选择2019年4月～2019年10月因睡眠打鼾或睡眠疾患而在我院呼吸睡眠门诊就诊的120 例患者n其中男性101 例，女性 19例，年龄46±15.01〔9～77〕岁，体重指数28.63±4.23kg/m2n均无冠心病、心肌堵塞及糖尿病病史研讨方法n对一切的研讨对象同时进展>7hPSG监测及24小时动态心电图记录。

n同时分析PSG结果及心率变异性SAHS〔-〕白天HRV时域SAHS〔+〕白天HRV时域SAHS〔-〕夜间HRV时域SAHS〔+〕夜间HRV时域SAHS〔-〕白天HRV频域SAHS〔+〕白天HRV频域SAHS〔+〕夜间HRV频域SAHS〔-〕夜间HRV频域 SAHS(+) SAHS(+)与与SAHS(-)SAHS(-)患者患者HRVHRV各目的各目的 夜间与白天查目的差值比较夜间与白天查目的差值比较 研究指标研究指标SAHSSAHS（（+ +））SAHSSAHS（（- -））t tp pSDNN夜-SDNN昼13.11±83.61-6.86±27.32-1.32.189SDNNi夜-SDNNi昼25.43±27.286.16±14.55-3.80.000*SDANNi夜-SDANNi昼-91.87±666.77-20.10±31.70.61.545r-MSSD夜-r-MSSD昼13.83±19.8812.02±18.67-.45.655PNN50夜-PNN50昼8.78±9.8911.78±13.731.32.191TP夜-TP昼7159.12±37351.891239.76±2178.87-.89.373ULF夜-ULF昼2852.16±27172.90-1.60±279.49-.59.555VLF夜-VLF昼3330.41±10358.21830.40±1353.42-1.36.177LF夜-LF昼676.36±1162.30-34.34±365.89-3.39.001*HF夜-HF夜281.72±399.54445.82±01.571.49.140VLF/TP夜–VLF/TP昼3.28E-0±2.121.55E-02±8.66E-02-.75.457LF/HF夜–LF/HF昼-0.42±2.51-1.60±1.61-2.48.015*经过经过ROCROC曲线寻觅临界点曲线寻觅临界点 图1 SDNNi夜-SDNNi昼〔红色〕 、LF夜-LF昼〔绿色〕、LF/HF夜–LF/HF昼〔兰色〕单独诊断SAHS的ROC曲线，ROC曲线下面积分别为0.731 、0.759、0.661经过经过ROCROC曲线寻觅临界点曲线寻觅临界点n临界点SDNNi夜-SDNNi昼＝6.92，n 诊断的敏感性73.9%、特异性59.4%。

n临界点LF夜-LF昼=37.55，n 诊断的敏感性78.4%、特异性68.7%n临界点LF/HF夜–LF/HF昼=-0.77，n 诊断的敏感性56.8%、特异性81.2%结合三项目的诊断结合三项目的诊断SAHS SAHS 图2 SDNNi夜-SDNNi昼、LF夜-LF昼、LF/HF夜–LF/HF昼三项目的结合诊断SAHS的ROC曲线，ROC曲线下面积为0.765 结结 论论 夜/昼SDNNi值、 夜/昼LF值、夜/昼LF/HF值可以作为初筛OSAHS的结合目的 阈值分别设定为： 夜/昼SDNNi差值>6.92， 夜/昼LF差值>37.55 夜/昼LF/HF差值>-0.77第三部分第三部分运用动态心电图推导的呼吸曲线运用动态心电图推导的呼吸曲线进展进展OSAHSOSAHS定量初筛定量初筛 一、心电图推导的呼吸曲线ECG-derived respiratory signals, EDRn1984年Guilleminault最早报告OSAHS患者存在心率的周期性变化n1985年Moody等报告EDR的方法学 〔一〕EDR技术原理n经胸体表记录的心电图遭到电极与心脏相对位置变化的影响，也与经胸电阻抗亲密相关〔一〕EDR技术原理n伴随呼吸运动胸廓的张弛可使记录电极与心脏的相对位置发生改动，而随呼吸运动肺含气量的变化也使经胸电阻抗发生相应改动〔一〕EDR技术原理n这些改动会引起记录心电图QRS振幅的上下动摇，即平均心电轴方向的规律性偏移 n计算呼吸频率n呼吸振幅还与潮气量拟合良好，可据此反映呼吸运动的深浅和呼吸暂停 〔二〕EDR技术的意义ECGEDRRes〔三〕运用EDR诊断OSAHSnEDR技术诊断OSAHS比较直观〔三〕运用EDR诊断OSAHSn诊断方法：首先根据呼吸曲线趋势图找出异常部分，然后逐段分析n诊断规范：7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI≧5次/h记录仪自动记录43.5秒的呼吸暂停1小时〔下午4PM－5PM〕1小时〔夜间3AM－4AM〕21小时1小时〔夜间5AM－6AM〕17分钟〔D图部分放大〕〔四〕EDR诊断OSAHS的局限性n运用EDR技术诊断OSAHS的局限性在于噪音和干扰信号的影响，对皮肤处置和电极的稳定性要求较高  SAHS(阳性) SAHS(阴性) 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 诊断符合率 （n=88) ( n =32) (%) (%) (%) (%) (%)EDR分析 77(真75,假2) 43(真30,假13) 85.2 93.8 97.4% 69.8% 87.5我们的初步研讨结果我们的初步研讨结果 运用运用EDR技术人工分析对技术人工分析对SAHS初筛诊断初筛诊断经过ROC曲线法评价EDR技术诊断SAHS结果 图1 以PSG为金规范评价EDR技术对SAHS诊断的ROC曲线，ROC曲线下面积93.8%EDR技术与PSG的相关性分析nAHI相关系数为0.879 (p=0.000)n最长呼吸暂停时间相关系数为0.716(p=0.000)n最长低通气时间0.281(p=0.005)，提示EDR技术对低通气诊断较差自动软件分析才干有待提高 运用运用darwindarwin软件不同灵敏度对软件不同灵敏度对SAHSSAHS初筛诊断的结果初筛诊断的结果软件设定软件设定 SAHS( SAHS(阳性阳性) SAHS() SAHS(阴性阴性) ) 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值 诊断符合率诊断符合率灵敏度值灵敏度值 ( n = 60) ( n =20) (%) (%) (%) (%) (%) ( n = 60) ( n =20) (%) (%) (%) (%) (%)灵敏度灵敏度75% 20(75% 20(真真16,16,假假4) 60(4) 60(真真16,16,假假44) 26.7 80.0 80.0 26.7 40.044) 26.7 80.0 80.0 26.7 40.0灵敏度灵敏度87.5% 44(87.5% 44(真真33,33,假假11) 36(11) 36(真真9,9,假假27) 55.0 45.0 75.0 25.0 52.527) 55.0 45.0 75.0 25.0 52.5灵敏度灵敏度100% 66(100% 66(真真53,53,假假13) 14(13) 14(真真7,7,假假7) 88.3 35.0 84.1 50.0 75.07) 88.3 35.0 84.1 50.0 75.0动态心电图评价动态心电图评价CPAPCPAP治疗结果治疗结果 SAHS(阳性) SAHS(阴性) 敏感性 特异性 诊断符合率 ( n = 3) ( n =11) (%) (%) (%)EDR 2(真1,假1) 12(真10,假2) 33.3 90.9 78.6SDNNi夜昼差值 5(真2,假3) 9(真8,假1) 66.7 72.7 71.4LF夜昼差值 5(真1,假4) 9(真6,假3) 33.3 54.5 50LF/HF夜昼差值 4(真1,假3) 10(真8,假2) 33.3 72.7 64.3三项指标联合 8(真3,假5) 6(真6,假0) 100 54.5 64.3运用Holter评价CPAP疗效小 结n运用EDR技术进展定量初筛诊断和运用HRV方法进展定性初筛诊断，是在临床广为运用的长时程动态心电监测的根底上所附加的新功能动态心电图初筛OSAHS的优势n无需添置新的机器n无需睡眠监测技术专业人员n更无需患者入院留观n对病人的生活和睡眠影响甚小n检查费用也未添加n患者的顺应性良好动态心电图初筛OSAHS的局限性n运用动态心电图初筛OSAHS仅是新尝试，诊断目的和阈值有待于进一步界定n需大规模的多中心随机双盲对照研讨，与PSG这一“金规范〞同步记录和比较，以选取最正确的诊断目的和阈值，使其具有更高的敏感性和特异性  Sleep Apnea Syndrome〔〔SAS〕〕 很常见很常见 危害大危害大 易诊断易诊断 疗效好疗效好 SAS is much more important than SARSNamen AM et al. CHEST 2019; 121: 1741-1747.4141SAS面临的现状面临的现状谢 谢！zhc263。