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呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia VAP)急诊科 主任医师 肖彪2011呼吸机相关性肺炎最新内容概要内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防呼吸机相关性肺炎最新概概 念念u气管插管或气管切开u机械通气48小时后u撤机拔管48小时内u新的肺实质感染 p医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 呼吸机相关性肺炎最新Young PJ, et al.  Anaesthesia 2010, 54: 1183-97VAP对预后的影响对预后的影响呼吸机相关性肺炎最新VAP病死率：病死率：24%－－76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2010, 165: 867-903呼吸机相关性肺炎最新病原学病原学•早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)•晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等•嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416呼吸机相关性肺炎最新危险因素危险因素Chastre J and Fagon JY.  Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903呼吸机相关性肺炎最新引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否为MDR1.先前90天内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5天以上；3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素： ①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416呼吸机相关性肺炎最新发病机制发病机制ü上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸ü吸入含有细菌的微粒ü血行感染ü由周围脏器直接感染而来ü气管导管细菌生物被膜(BF)的形成呼吸机相关性肺炎最新诊诊 断断n判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等n明确感染的病原微生物呼吸机相关性肺炎最新诊断方法诊断方法金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)呼吸机相关性肺炎最新临床诊断标准临床诊断标准ü必要条件：胸片出现新的浸润影ü同时满足下列两项或两项以上：l发热l白细胞升高或降低l脓性痰ü敏感性为69%，特异性为75% 呼吸机相关性肺炎最新临床肺部感染评分临床肺部感染评分•指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养•总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准•与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%  Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 呼吸机相关性肺炎最新简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数参数 数数值 012＋＋1体温，体温，℃℃ ≥36.5 且且≤ 38.4 ≥38.5 且且≤ 38.9 ≥39.0 或或 ≤36.0 血白血白细胞，胞，mm-3 ≥4000且且 ≤ 11000 <4000 或或 > 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，，mmHg > 240 或存在或存在 ARDS ≤ 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸无浸润影影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸浸润 局灶性浸局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)呼吸机相关性肺炎最新微生物学诊断微生物学诊断 u细菌浓度 PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/mlu痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)u微生物学培养和药敏呼吸机相关性肺炎最新Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659Select appropriate AB呼吸机相关性肺炎最新新的诊断技术新的诊断技术•支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度•血清前降钙素•C反应蛋白(CRP)呼吸机相关性肺炎最新治治 疗疗 Ø加强人工气道的湿化和痰液的引流Ø早期恰当抗菌药物治疗Ø后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药呼吸机相关性肺炎最新湿化的必要性湿化的必要性•上呼吸道具有加温加湿的作用上呼吸道具有加温加湿的作用 •呼吸道不显性失水呼吸道不显性失水250250ml/24hml/24h 注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%)     呼吸机相关性肺炎最新人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！呼吸机相关性肺炎最新痰液的引流痰液的引流•吸痰•体位引流呼吸机相关性肺炎最新治治 疗疗 Ø加强人工气道的湿化和痰液的引流Ø早期恰当抗菌药物治疗Ø后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗降阶梯治疗呼吸机相关性肺炎最新初始经验性抗菌药物的选择初始经验性抗菌药物的选择u结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况u患者的年龄、肝肾功能u本科室、地区病原菌及耐药情况u药代和药效学u借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南呼吸机相关性肺炎最新初始抗菌药物经验性治疗：不伴有初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染病原体感染高危因素的高危因素的HAP和和VAP患者患者可能存在的病原体：Ø 肺炎链球菌 Ø 流感嗜血杆菌 Ø 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 Ø 抗生素敏感的肠道G－杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416呼吸机相关性肺炎最新初始抗菌药物经验性治疗：伴有初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高病原体感染高危因素的迟发性危因素的迟发性HAP、、VAP和和HCAP患者患者可能存在的病原体：Ø Ø MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSAØ 嗜肺军团菌﹡ 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂 ＋ 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 ＋ 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 呼吸机相关性肺炎最新晚发或晚发或MDR－－HAP、、VAP、、HCAP最初经验性最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类 Cef1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kg•d 头孢他啶2.0 q8h TBM7mg/kg•d碳青霉烯 AMK20mg/kg•d IMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQS MEP1.0 q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI万古霉素15mg/kg q12h Cef/Sul2 q8h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑胺600mg q12h呼吸机相关性肺炎最新治治 疗疗 Ø加强人工气道的湿化和痰液的引流Ø早期恰当抗菌药物治疗Ø后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药减少细菌耐药呼吸机相关性肺炎最新避免抗菌药物过量避免抗菌药物过量•确定不是感染：停用抗菌药物•致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用•疗程呼吸机相关性肺炎最新CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用p肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见p限制抗菌药物的过度使用p排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、 小于18岁的患者 、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511呼吸机相关性肺炎最新CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用 结果结果CPIS组组（（n＝＝39)常规组常规组（（n＝＝42））P值值抗菌药物抗菌药物>3d28%97%0.0001抗菌药物天数抗菌药物天数 3.09.80.0001平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药耐药/二重感染二重感染14％％38％％0.017ICU住院天数住院天数9.414.70.0430天病死率天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511呼吸机相关性肺炎最新BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素n101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3  0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9  1.9)天n停用抗生素标准：–确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞–临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)ü体温≤38.3℃üWBC<10×109/L 或降低25%以上ü胸片好转ü无脓痰üPaO2/FiO2>250 mmHgKollef et al. Chest 2005, 128:2706呼吸机相关性肺炎最新BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素lCPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, l病死率无明显差异l可在72小时内停用抗菌药物！Kollef et al. Chest 2005, 128:2706呼吸机相关性肺炎最新VAP：：8天疗程是否可行？天疗程是否可行？p目的： 明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？p设计：  前瞻性随机多中心双盲临床研究p分组： 51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 ----- 8 天疗程 204 患者 ----- 15天疗程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98呼吸机相关性肺炎最新VAP：： 8天疗程是否可行？天疗程是否可行？8天疗程组天疗程组15天疗程组天疗程组P28天病死率天病死率18.8%17.2%>0.05复发感染率复发感染率28.9%26.0%>0.05无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.7<0.001多药耐药菌出现率多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98呼吸机相关性肺炎最新哪些哪些VAP患者不适合患者不适合8天疗程？天疗程？•免疫缺陷患者•起始抗菌药物治疗无效者•多药耐药菌感染者•复发风险高患者呼吸机相关性肺炎最新Day 1 留取微生物标本留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体覆盖所有可能的病原体) Day1~3临床评估临床评估(简化简化CPIS) 临床症状改善临床症状改善 Day 3 微生物检查结果微生物检查结果微生物培养阴性微生物培养阴性简化简化CPIS＜＜5 停用抗生素停用抗生素微生物培养阳性（非微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗降阶梯治疗 广谱－－窄谱广谱－－窄谱 联合－－单用联合－－单用 疗程疗程 7~8天天微生物培养阳性（微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗尽可能降阶梯治疗 疗程疗程 10~15天天 注意单位隔离注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案的抗菌药物治疗方案呼吸机相关性肺炎最新内容概要内容概要u概念u病原学u危险因素u发病机制u诊断u治疗u预防呼吸机相关性肺炎最新VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p一般性措施：包括手部清洁手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理p与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养p与患者体位相关策略：保持半卧位半卧位( 30～45°)，应用动力翻身床邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 2004呼吸机相关性肺炎最新VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引持续声门下吸引；p机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；p其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。

邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 2004呼吸机相关性肺炎最新VAP的预防的预防头部抬高 30~45°口腔护理 q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓Critical Care 2007呼吸机相关性肺炎最新小小 结结VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药应采取集束化的非抗生素策略防治VAP呼吸机相关性肺炎最新Think You呼吸机相关性肺炎最新呼吸机相关性肺炎最新。