helios airways 522航班事故调查航空培训英语.ppt

Helios Airways 522航班事故调查Helios Airways Helios Airways 522522522522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查2005200520052005年航空事故年航空事故年航空事故年航空事故8月14日，塞浦路斯的一架波音737航班在雅典北部坠毁，121人全部遇难18月16日，哥伦比亚的一架MD-82客机在委内瑞拉西部山区坠毁，机上160人全部遇难210月22日，一架波音737客机从尼日利亚的拉各斯起飞后数分钟坠毁，机上的117人全部遇难59月05日，印度尼西亚的一架波音737客机在博罗尼亚机场起飞时坠毁造成150人死亡412月11日，尼日利亚的一架麦道DC-9-30在尼南部城市哈科特港坠毁，导致至少109名乘客死亡68月23日，秘鲁的一架波音737-200客机，试图在高速公路上强行着陆时坠毁，60人死亡，52人生还3Helios Airways Helios Airways 522522522522航班事故航班事故航班事故航班事故简简介介介介Helios￿Airways￿522航班塞浦路斯拉纳卡机场到希腊雅典机场2005年8月14日￿￿￿￿￿飞机坠毁￿￿121人全部遇难￿￿￿￿￿￿高空释压￿￿￿全员缺氧昏迷增压方式选择人工太阳神航空522号航班空难塞浦路斯举国哀悼三天太阳神航空于第二年停止营运Helios Airways Helios Airways 522522522522航班事故航班事故航班事故航班事故现场现场Helios Airways Helios Airways 522522522522航班事故航班事故航班事故航班事故现场现场Helios Airways Helios Airways 522522522522航班事故航班事故航班事故航班事故现场现场Helios Airways Helios Airways 522522522522航班事故航班事故航班事故航班事故经过经过机务回答 “Door and local area inspected. NIL defects. Pressure run carried out to max diff.Safety valve operates at 8.25 Δpsi. No leaks or abnormal noises (IAW MM 21--32—21—725--001)”驾驶舱记录本： “Aft service door requires full inspection.”客舱记录本： “Aft service door (starboard) seal around door freezes & hard bangs areheard during flt [flight]04:15飞机落地飞机落地06:15签字放行签字放行飞机检修飞机检修v问题问题1 1：：故障率故障率v问题问题2 2：人员：人员v问题问题3 3：程序：程序v问题问题4 4：：时间时间Helios Airways Helios Airways 522522522522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查AMMHelios Airways Helios Airways 522522522522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查增压方式AUTOAUTO自动控制增压系统ALTNALTN自动控制增压系统使用备用控制器MANMAN旁通两个自动系统控制器由排气活门电门人工控制增压系统Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查排￿气￿活￿门8.0mmHelios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查机￿组机长：59岁东德￿￿俄式教育内向￿￿￿刻板￿￿￿爱好唯一飞行生涯￿￿￿￿￿￿顺利程序/SOPs￿￿无视CRM￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿差￿机组副驾驶：51岁塞浦路斯（英国）￿￿英式教育外向￿活泼￿喜欢社交飞行生涯￿￿￿￿￿￿坎坷程序/SOPs￿￿￿￿￿粗糙CRM￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿差￿“Standards￿achieved,￿but￿with￿room￿for￿lots￿of￿improvement.￿Some￿difficulties￿met￿in￿complex￿tasks.￿Do￿not￿rush￿through￿check￿lists.￿Recommendation￿–￿improve￿your￿understanding￿on￿the￿use￿of￿AFS”年龄：110岁外来￿￿￿+￿￿要走矛盾差￿￿+￿￿差Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故经过经过飞行前检查明￿￿亮暗￿￿亮Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故经过经过飞行前检查￿￿程序设计上，飞行前FO￿有40到80个动作。

起飞前，这些几乎都是凭记忆完成的，存在看了但没看见的情况人的特性:￿在长期重复性动作就会产生一种半自动甚至类似自动化的动作习惯这种习惯好处是快、效率高；坏处是被打断时容易发生错漏忘，同时有一定的容错性，特别是在偏差很小，很少出现或目标导向过强时例如通播、放行或是机长发检查单口令，或是急着起飞Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故经过经过检￿查￿单飞行前检查单飞行前检查单AIR COND & PRESS ………___PACK(S), BLEEDS ON,SET 起飞后检查单起飞后检查单旧旧 “AIR COND & PRESS ….. SET”新新 “Engine bleeds …..ON” “Packs ….. AUTO”.7月25日波音更新了检查单，但公司没有更新Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故经过经过起飞爬升09:07:13￿￿拉纳卡机场起飞09:11:21￿￿机组联系Nicosia￿管制，位置LOSOS点,￿￿￿通过FL100，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿上升至FL20009:11:35￿￿Nicosia￿ACC识别，询问机组想飞多高。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿机组回答申请巡航高度FL340￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿管制指挥直接上升至FL340，直飞RDS点(￿Rodos￿VOR)09:12￿￿￿￿￿￿￿￿Nicosia￿ACC打给￿Planner￿Controller￿ACC通报￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿HCY522:￿FL340￿￿预计09:37￿到达交接点EVENO￿09:12:38￿￿12￿040￿ft￿爬升中,间歇性喇叭响Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查音响警告•间歇性喇叭响•间歇性喇叭响起飞形态警告•连续性喇叭响座舱高度警告•火警铃响着陆形态警告•wailer声火警警告•clacker￿声￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿自动驾驶脱开•高谐音或高低谐音超速警告￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿呼叫机组警告地面起飞形态警告触发条件：￿￿￿￿￿￿￿￿任一油门杆大于53度满足下列任一条件：配平不在绿区停留刹车未解除地面扰流板有压力前缘襟翼未放出或非指令移动后缘襟翼未在起飞位或有故障减速板手柄不在下卡位￿不能切断￿￿形态正确或飞机不在起飞状态空中起飞形态警告触发条件：前缘襟缝翼非指令伸出￿地面扰流板内锁活门打开或内锁活门传感器关闭￿拔出P6-3￿C-1起落架￿起飞警告跳开关TAKEOFF￿WARNING￿CUTOFFHelios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故经过经过起飞形态警告实例右发自动油门电门组件的S8电门B￿2169￿落地时驾驶舱音响警告一直在响，无法复位。

地面测试发现油门杆电门组件内S8不工作，更换右发自动油门电门组件的S8电门，测试正常￿B￿2169￿是在落地后，反映音响警告一直在间歇性响，无法切断经过测试来回活动油门杆，发现双发油门都在慢车位时，音响警告一直在响，显而易见，起飞警告应该是在起飞油门时才会触发警告，但为何在慢车位也会触发警告？经过分析是左右油门杆角度电门组件内的任一TRA53电门S8故障才会引起这种现象，这是地面起飞警告模式如果在油门杆收回后S8仍然给出的是TRA大于53的位置信号，此时飞机已在地面，襟缝翼收起，停留刹车已设置等，显然已不是起飞构型，当然会触发起飞警告在更换S8电门后，此故障也彻底排除￿地面扰流板内锁活门传感器B5107起飞后40分钟,平飞￿11000米,突然出现间歇性音响警告,检查座舱压差高度正常,飞机形态正常,落地后PSEU灯亮，地面自检PSEU有“31-51001”故障信息,按AMM27-62-61做地面扰流板内锁活门测试,临近电门S￿1050￿故障,更换该电门,测试正常B5107在反映时机组以为是座舱高度警告故障，经过再次询问机组确定不是座舱高度警告故障，并且在PSEU上自检有地面扰流板内锁活门传感器信息，从原理上可以看出，这是空中起飞警告故障，空中起飞警告故障触发条件中有地面扰流板内锁活门传感器S￿1050￿发出的信号，在空中正常飞行时地面扰流板内锁活门正常在关闭位，同时S￿1050￿正常应给出关闭信号，但此故障中S￿1050￿给出了打开信号，此时巡航状态前缘在收上位，加上在空中从而三个条件都满足，触发了空中起飞警告故障。

在随后按FIM隔离故障过程中，测试的确是S￿1050￿传感器故障在更换了S￿1050￿后，故障彻底一次排除了￿Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查问题原因无引气起飞飞机增压事故飞机增压事故飞机设备故障飞机维护问题未按程序操作其他大部分飞行员在认定是增压问题的情况下并没有停止爬升增压问题Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查数据分析1994—2004，NASA￿共收到171起增压问题的报告，其中58起被认为是危急的波音收到的737飞机增压问题的报告共有158起其中超过一半是300型飞机Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故经过经过机组判断12分46秒：自动驾驶脱开，12分52秒：自动驾驶接通12分56秒：自动油门脱开，油门杆收回，12分57秒：自动驾驶脱开，随后全部重新接通按一下能止铃的------座舱高度警告按了还在响的-------起飞形态警告Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故经过经过￿￿通￿￿￿话09:14:11￿高度15￿966￿ft￿机长联系签派：“Take-off configuration warning on”， “Cooling equipment normal and alternate off line.”签派叫值班机务直接对话C “the ventilation cooling fan lights were off.” E 要求机长重复C “both my equipment cooling lights are off.”E “this is normal” C “they are not switched off.”E “confirm that the pressurization panel was selected to AUTO.”C “where are my equipment cooling circuit breakers?E “behind the Captain’s seat”.Ended 09:20:21 28 900ft09:14￿￿￿￿￿￿￿￿主警告亮了，显示OVERHEAD 53s后取消09:14￿￿￿￿￿￿￿￿座舱旅客氧气面罩释放09:23:32￿￿飞机达到FL340平飞Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查主警告亮￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿OFF￿灯亮￿条件￿￿￿￿冷却排气风扇无气流￿￿￿￿低空气密度伴随极度座舱高度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿任一OFF灯亮￿会点亮￿￿￿￿￿￿￿￿￿“MASTER CAUTION” “OVERHEAD” ￿地面超温￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿前轮舱的喇叭响设备冷却—关紧急出口灯—未预位飞行记录器—关旅客氧气—开近地点门电子组件紧急定位发射机Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查爬升率/排气活门Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查Altitude（（1000 ft））Rapid disconnect（（moderate activity））Rapid disconnect（（sitting quietly））225 minutes10 minutes252minutes3 minutes 281 minutes1 minutes 30 seconds3045 seconds1 minutes 15 seconds3530 seconds45 seconds4018 seconds30 seconds6512 seconds12 seconds￿组织缺氧----有意识时间Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查客舱程序… In the event of an emergency situation, they proceed to their emergency stations…; the Cabin Chief immediately contacts the flight crew for instructions.在紧急情况下，乘务长应立即联系飞行机组获取指示。

Below FL100 during Climb and/or Descent…. the Cabin Crew shall avoid disturbing the Flight Deck.…The flight deck must be called every 20 minutes via the interphone.…低于10000英尺，爬升或下降中，乘务组应避免打扰驾驶舱每20分钟应呼叫一次驾驶舱Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故经过经过巡￿航09:29--￿10:16￿￿所有呼叫无效，通知空军10:20:59￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿飞机过台，建立公布的03L标准仪表进近￿FL34010:29￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿飞越雅典国际机场，沿03L复飞程序飞行10:37:39￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿飞越KEA￿VOR加入标准等待程序￿10:53:50￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿管制宣布进入告警阶段紧急预案启动10:55￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿希腊军队总参谋长下令由军用飞机监察这架飞机。

11:05￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿两架F-16￿战斗机从希腊艾拉索克斯起飞11:18￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿战机到位11:23￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿战机报告￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿无线电联络无效￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿目视机动联络无效￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿飞机外部观察无损伤11:32￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿战机报告￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿机长座位没人￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿副驾驶座位有人倒在驾驶盘上￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿客舱是黑的，只能看到坐在窗口的人静止不动，带着氧气面罩11:34:00￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿告警解除Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故经过经过￿下￿降11:48:31￿￿￿￿语音记录器￿记录到开门声，有人调整座椅，11:49￿￿￿￿￿￿￿￿￿战机飞行员看到有人坐到了机长座位上，并且带上了耳机。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿而且给他打出了向前的手势11:49:50￿￿￿￿￿左发停车了，飞机开始急剧左转并下降驾驶舱的人没有表￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿示出他有何意图11:54:18￿￿￿￿￿CVR￿“MAYDAY,￿MAYDAY,￿MAYDAY,￿Helios￿￿Airways￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Flight￿522￿Athens￿…(听不清)”.￿￿￿￿￿几秒钟后￿￿￿￿“MAYDAY,￿MAYDAY”￿很微弱的声音11:59:47￿￿￿￿￿右发停车，7120ft12:03:32￿￿￿￿￿飞机坠毁在距机场西北33公里的山区Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查最￿后￿的￿希￿望25岁，男性特遣队员水肺潜水执照CPL驾驶执照有理想的富二代4 4号号乘务员乘务员Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查氧￿气旅客氧气￿座舱高度达到或超过￿14￿000￿ft￿+/-350￿ft,￿￿￿￿12min，每个发生器比座位多一个氧气面罩机上氧气瓶1￿800￿psi￿￿21摄氏度下，311升氧气2￿L/min￿行走￿￿￿￿￿2h￿35￿minutes4￿L/min￿急救￿￿￿￿￿1h￿17￿minutes两个全用了，一个没用，另一个在半开位驾驶舱氧气面罩有两个人的组织特征，2个人用过组织缺氧急救通畅的气道合理氧疗呼吸道内给氧静脉滴注高氧液面罩吸氧湿化￿￿6-8L/min非湿化￿￿8L/minHelios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故原因航班事故原因航班事故原因航班事故原因￿飞行员1.飞行前、开车前、起飞后都没有发现方式旋钮错误2.￿未发现绿灯MANUAL亮3.￿对警告判断错误，采取了起飞后形态警告的动作4.￿副驾驶的检查单和程序SOPs￿存在问题5.￿主警告灯53秒未取消6.￿PASS￿OXY灯亮，飞行员未注意7.￿工作量大，警告声未消除8.￿机组CRM存在问题9.￿组织缺氧，机组失去意识10.￿副驾驶酒精检测0.034%（酒驾标准0.020%）Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故原因航班事故原因航班事故原因航班事故原因￿机务/乘务员机务1.没有遵循基本工作原则，将飞机恢复到初始状态2.未按AMM手册处理，仅执行工卡3.￿航前交接未提醒机组乘务：1.未及时报告客舱氧气面罩落下2.对机组失能的处理不当3.急救措施不对4.发话时未按下发话钮Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故原因航班事故原因航班事故原因航班事故原因￿公司1.￿检查单未及时更新2.￿未明确要求特情下的程序3.￿缺乏组织缺氧方面的培训4.￿人员不足，关键部门一人多职，且有位置空缺5.￿补救措施与应急预案不足6.飞机利用率太高，维护检修不足7.￿对人员管理存在严重问题8.￿排班不尽合理，机组搭配存在问题9.￿机组与签派/机务的通话未录音Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故原因航班事故原因航班事故原因航班事故原因￿其他飞机1.6月9日至8月13日，共有9次设备冷却故障2.8个月内两次右二门密封问题造成一次座舱释压波音：1.BOEING AMM：“Put the airplane back to it’s initial Condition”未在程序中标注方式旋钮放回AUTO2.检查单设计未明确项目3.两种特情使用同一种音响警告，人机工程设计缺失4.BOEING 737很多报告说明会混淆造成混乱未改进ATC:￿1.希腊管制在未取得任何有效联系时，“允许”飞机￿￿￿进入其￿管制区2.紧急预案启动时间偏晚Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查改￿￿进程序程序飞行前检查单￿￿￿￿￿￿￿增压方式选择-------自动起飞简令￿￿￿￿￿￿￿座舱高度警告喇叭响内容飞机飞机增加了起飞形态警告和座舱高度警告灯机务机务工卡加入所有电门开关回到初始设置要求所有工作需对机组进行说明Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查改￿进Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522Helios Airways 522航班事故航班事故航班事故航班事故调查调查经￿验高度的安全观念严谨的工作作风科学的运作管理高效的协作配合谢￿￿￿￿谢！。