冠状动脉粥样硬化性心脏病.docx

冠状动脉粥样硬化性心脏病同义词冠心病：一般指冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血 管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心 病”但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞 世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、 心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征别称：冠心病英文名称： coronary at heroscler otic hear t disease就诊科室：内科，心血管科常见病因：高血压，血脂异常，超重/肥胖，高血糖/糖尿病，不良生活方式包括 吸烟、不合理膳食、缺少体力活动、过量饮酒等冠心病与高血脂的关系：高血脂是动脉粥样硬化最主要的危险因素，1/3的高血 脂患者同时患有冠心病目录1. 流行病学2•危险因素与诱因3•临床表现4. 检查5. 诊断6. 治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病流行病学1987年〜1993年我国多省市35〜64岁人群调查（中国MONICA）发现，最高 发病率为108.7/10万（山东青岛），最低为3.3/10万（安徽滁州），有较显著的 地区差异，北方省市普遍高于南方省市。

冠心病的患病率城市为1.59%，农村为 0.48%，合计为 0.77%，呈上升趋势冠心病在美国和许多发达国家排在死亡原因 的第一位然而，美国从 20世纪60年代开始，出现冠心病死亡率下降趋势得 益于60-80 年代美国所进行的降低冠心病危险因素的努力，主要是控制危险因素 和改进心肌梗死的治疗2009年中国城市居民冠心病死亡粗率为94.96/10万，农 村为 71.27/10 万，城市高于农村，男性高于女性冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素与诱因冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素了解并干预 危险因素有助于冠心病的防治可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆 固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖 尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、 缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素不可改变的危险因素有：性别、 年龄、家族史此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和 饮酒等有关冠状动脉粥样硬化性心脏病临床表现1. 症状（1）典型胸痛: 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作 性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。

疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、 臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解胸痛放散的部位也可涉及颈 部、下颌、牙齿、腹部等胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致， 也称变异型心绞痛如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下 降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作疼痛逐渐加剧、变 频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞 痛心绞痛的分级：国际上一般采用ccsc加拿大心血管协会分级法I级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作II级：日常活动因心绞痛而轻度受限III级：日常活动因心绞痛发作而明显受限W级：任何体力活动均可导致心绞痛发作发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能 缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰2） 需要注意: 一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸 或乏力，或以胃肠道症状为主某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者3） 猝死: 约有 1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死4） 其他 可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。

合并心力 衰竭的患者可出现2. 体征心绞痛患者未发作时无特殊患者可出现心音减弱，心包摩擦音并发室间隔 穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音心律失常时听诊心律不规则冠状动脉粥样硬化性心脏病检查1. 心电图 心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法尤其是患者症状发作时是最重要的 检查手段，还能够发现心律失常不发作时多数无特异性心绞痛发作时 S-T 段异 常压低，变异型心绞痛患者出现一过性 S-T 段抬高不稳定型心绞痛多有明显的 S-T段压低和T波倒置心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段 抬高②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）③慢性或陈 旧性期（3〜6个月）仅有异常Q波若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并 发室壁瘤若 T 波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血2. 心电图负荷试验 包括运动负荷试验和药物负荷试验（如潘生丁、异丙肾试验等）对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱 发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在运动负荷试 验最常用，结果阳性为异常但是怀疑心肌梗死的患者禁忌， （不能做大平板）。

3. 动态心电图 是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法此技术于1947年由Hol ter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Hol ter该方 法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的 ST-T 变化等无创、方便，患者容易接受4. 核素心肌显像 根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小结 合运动负荷试验，则可提高检出率5. 超声心动图 超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重 要的诊断价值但是，其准确性与超声检查者的经验关系密切6. 血液学检查 通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一目前临床中以心肌肌 钙蛋白为主7. 冠状动脉 CT多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐 渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段适用于:①不典型胸痛症状的患者， 心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。

②冠心病低风险患者 的诊断③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影④无症状的高危冠心病患者的 筛查⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访8. 冠状动脉造影及血管内成像技术 是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、 程度、范围等，并可据此指导进一步治疗血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁 形态及狭窄程度光学相干断层成像（OCT ）是一种高分辨率断层成像技术，可以 更好的观察血管腔和血管壁的变化左心室造影可以对心功能进行评价冠状动脉 造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁 路移植手术；②胸痛似心绞痛而不能确诊者冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉 阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死发现心肌缺血最常用的检 查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像有创性检查有冠状动脉 造影和血管内超声等但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病通常，首先进 行无创方便的辅助检查冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗冠心病的治疗包括：①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻 炼，控制体重等；②药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（0 受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）；③血 运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动 脉旁路移植术。

药物治疗是所有治疗的基础介入和外科手术治疗后也要坚持长期 的标准药物治疗对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制， 而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合 用1.药物治疗目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变 的发展，并减少冠心病死亡规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和 再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状而对于部分血管病变严重甚至完全阻 塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率1）硝酸酯类药物 本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、 5－单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂（硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片）等硝酸 酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或 使用硝酸甘油气雾剂对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病 情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药硝酸酯 类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，可间隔8〜12小时服药，以减少耐药 性2） 抗血栓药物 包括抗血小板和抗凝药物抗血小板药物主要有阿司匹林、 氯吡格雷（波立维）、替罗非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血 管。

阿司匹林为首选药物，维持量为每天 75〜100 毫克，所有冠心病患者没有禁忌 证应该长期服用阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用 冠脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年-1 年抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等通常用于不 稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中3） 纤溶药物 溶血栓药主要有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等， 可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作 时4） 厂一阻滞剂P受体阻滞剂即有康心绞痛作用，又能预防心律失常在 无明显禁忌时，P受体阻滞剂是冠心病的一线用药常用药物有：美托洛尔、阿 替洛尔、比索洛尔和兼有a受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔邙阿尔马尔）等， 剂量应该以将心率降低到目标范围内p受体阻滞剂禁忌和慎用的情况有哮喘、 慢性气管炎及外周血管疾病等5） 钙通道阻断剂 可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛常 用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等不主张使用短效 钙通道阻断剂，如硝苯地平普通片6） 肾素血管紧张素系统抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血 管紧张素2受体拮抗剂（ARB）以及醛固酮拮抗剂。

对于急性心肌梗死或近期发生 心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其应当使用此类药物常用 ACEI 类药物有： 依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等如出现明显的干咳副作用，可改用 血管紧张素2 受体拮抗剂 ARB 包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等 用药过程中要注意防止血压偏低7） 调脂治疗 调脂治疗适用于所有冠心病患者冠心病在改变生活习惯基础 上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到 80mg/dl常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀 等最近研究表明，他汀类药物可以降低死亡率及发病率2. 经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）应用特制的带气囊导管，经外周动脉（股动 脉或桡动脉）送到冠脉狭窄处，充盈气囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩 开的狭窄处放置支架，预防再狭窄还可结合血栓抽吸术、旋磨。