第七章NKFKDOQI慢性肾脏病血脂异常管理的临床实践指南.pdf

生崮鱼速渔丝星Z生!!目笠鱼鲞笠!!期￡蜒坠Q盟!螋堕a!Q￡旦!鲤鱼如垂鱼￡堑Q坠：盟Q∑曼地笪12，2鲤2，№!：鱼：邀Q：!!．6 2 5．·继续医学教育·第七章NKF—K／DOQI慢性肾脏病血脂异常管理的临床实践指南第一部分引言(节选)指南的基本原理患有慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的人数正在持续增长，遗憾的是，CKD患者的生存率仍然很低，这在很大程度上是由于过早出现的心血管疾病(CVD，常表现为冠心病CHD)、脑血管疾病和(或)周围血管疾病(见表1)CVD主要有2种类型(可相互重叠)：①心血管灌注异常，包括动脉硬化性CVD(ACVD)；②心功能异常，例如心力衰竭和左心室肥厚有些危险因素是其中一类CVD所特有的，而另一些危险因素是2类CVD所共有的表1 指南中所用词汇的定义慢陛肾脏病(CKD) ①可以导致肾衰竭的肾脏结构或功能异常 ②GFR6130mg／dl时，应首先按AHA第1阶段的饮食治疗，3个月后如果LDL水平仍然>130mg／dl，则按AHA第1I阶段的饮食治疗4．如果LDL≥160mg／dl并有冠心病的家族史，或有2个或以上的CVD危险因素，则开始药物治疗注：mg／dl转换为mmo]／1，三酰甘油乘以0．01129；胆固醇乘以0．02586；a最近，阿托伐他汀是他汀类药物币唯二通过美国食品与药物管理局认可的应用于儿童的药物：缩写词；NKF—K／DWQ I，国家肾脏基金会一肾脏疾病生存质量指导；CKD，慢性肾脏病；AHA美国心脏协会；LDL，低密度脂蛋白胆固醇；TLC，治疗性生活方式改变：CVD，心血管疾病第二部分脂质代谢紊乱的评估在下列每一条指南中，接受肾移植的患者无论是否有CKD的证据，都与其他CKD的患者一起被视为适用者。

指南1 ’对于所有患有CKD的成年人或青少年都应该进行脂质代谢紊乱的评估对于所有患有CKD的成年人或青少年，脂质代谢紊乱的评估应包含全面的快速脂谱测定，即包括总胆固醇、LDL、HDL和三酰甘油对于第5期CKD的成年人或青少年，对脂质1＼代谢紊乱进行评估的时间应该是发病时(当患者情况稳定时)、改变治疗方案或改变造成嚣旨质代谢紊乱的因素2～3个月后，之后至少每年进行1次1 慢性肾脏病脂质代谢紊乱与ACVD的关系在CKD患者中，ACVD的发病率非常高，因此NKF心血管疾病工作组和K／DOQI的CKD工作组都认为，在对诸如脂质代谢紊乱等危险因素的治疗中，CKD患者应被列为最高危险组，即相当于已知患有冠心病的患者在普通人群中有很强烈的证据提示脂质代谢紊乱可以导致ACVD，由此制定了ATP III关于脂质代谢紊乱评价和治疗的指南人们可能想象，CKD患者ACVD的发病机制与普通人群有所不同，脂质代谢紊乱在CKD中可能并不导致ACVD然而，在普通人群中脂质代谢紊乱与AVCD的关系是十分肯定的，也就是说，无论对于男性或是女性、老年人或是中年人、吸烟者或是非吸烟者、高血压者或是非高血压者、糖尿病者或非糖尿病者、L D L、总胆固醇、三酰甘油√H D L水平高者或是低者均是如此(见图41)。

因此并没有强烈的证据提示CKD患者的脂质代谢紊乱不促使ACVD目前还没有随机对照的干预性研究能够证明在CKD患者中脂质代谢紊乱可以导致ACVD1996_-^__…年一项对3 715名第5期CKD患者治疗的观察性研究中，362例(9．7％)患者使用他汀类药物治疗，在随访过程中发现，使用他汀类药物是与总死亡率降低和CVD死亡率降低独立相关的因素遗憾的是，这些使用他汀类药物的患者有一些其他的良好因素可以使CVD的危险因素降低(并非校正分析所影响)；提示他们存在着与使用他汀类药物无关的有利因素因此，这些研究结果与CKD患者中脂质代谢紊乱可以促使ACVD的假说是一致的，但还不能使之被证明2 血液透析患者脂质代谢紊乱与AOVD的关系目前尚没有前瞻性的大宗观察性研究考察血液透析患者ACVD与脂质代谢紊乱之间的关系有许多回顾性的、横断面的研究提示，血液透析患者的脂质代谢紊乱与ACVD无关或二者之间相互矛盾然而，这是有许多原因的这些研究都不是长期、前瞻性的队列研究，而且可能是由于疾病、炎症和营养不良等混淆T)JD质代谢紊乱与ACVD之间的关系支持这一说法的证据来源于一些研究，这些研究发现，脂质代谢紊乱与ACVD之间的矛盾关系可部分用统计学上对营养不良和系统性炎症标志的校正来解释。

10多年以前有入报道，血液透析患者胆固醇的水平与死亡率(后者很大程度上被认为是由CVD引起)的关系呈U形曲线而且，在用血清白蛋白水平校正后，低胆固醇水平与死亡率增加之间的关系是减弱的同样，最近的一项对1 167名血液透析患者的前瞻性研究中，低水平的胆囤醇与血浆白蛋白水平低的患者的总死亡率相关；然而，对于血浆白蛋白水平正常的患者则结果相反，血浆胆固醇水平高则死亡率增高C反应蛋白是一个炎症的标志物，它与低血浆胆固醇水平相关血液透析患者的其它炎症指标(例如IL-6和肿瘤坏死因子CI)也与低血浆胆固醇水平相关总而言之，．这些资料显示在血液透析患者中生国鱼液渔业2Z生!!旦筮§鲞箍!!翅￡鱼也曼盟』Q丛边壑Q￡垦!亟跑照鱼￡堑Q如丛QY￡堡垒墼12，2凶2：№!：鱼：盥Q：!!·6 2 9·低血浆胆固醇水平与死亡率增加之问存在着矛盾 有一些研究提示，肾移植患者的总胆固醇关系，但是这并不意味着脂质代谢紊乱不参与 水平与ACVD相关遗憾的是，关于LDL与ACVDACVD的发病机制相反，在血液透析患者中， 之问关系的研究还很少在4项研究中有3项提高胆固醇血症很可能参与ACVD的发生，正如在 示HDL水平降低与ACVD相关，在6项研究中有3普通人群中一样；而伴随低胆固醇血症的其它情 项提示三酰甘油水平增高与ACVD相关。

尽管这况(例如炎症)可能参与了低胆固醇血症患者死亡 些研究提示肾移植患者脂质代谢紊乱和ACVD的关率的增加 系与普通人群类似，然而，这些研究的设计有3血液透析患者非传统的脂质代谢紊乱与ACVD 其局限性，特别是它们无一是真正的前瞻性研有几项观察性的研究发现，血液透析患者的 究肾移植患者可以有非传统的脂蛋白异常，后脂蛋白(a)[Lp(a)]与ACVD之间存在正相关关系， 者在理论上可以促使ACVD然而，正如在普通其中4项研究显示其相关性具有统计学显著意 人群中一样，这些脂蛋白异常在慢性肾脏病患者义有趣的是，最近对440名血液透析患者的 ACVD发生中的作用还不清楚研究显示，与Lp(a)水平增高相关的载脂蛋白(a) 6 慢性肾脏病脂质代谢紊乱的评价的低分子量表型与ACVD相关相反，在一项对 对空腹血清总胆固醇、HDL和三酰甘油水平腹膜透析患者(n=75)和一项对肾移植患者(n：79) 的检测在多数临床检验室中都能够随时进行的小型研究中，均未能够发现Lp(a)与ACVD之间LDL在ATP III指南中作为治疗决策的基础，它的存在相关关系尽管其它研究提示CKD患者Lp(a) 水平通常是应用Friedewald公式通过总胆固醇、的水平是增高的，但无论对于CKD患者还是普通HDL和三酰甘油水平计算出来的。

ATP III指南还人群都没有一项研究来验证Lp(a)降低对减少CVD 建议，对某些LDL水平正常甚至偏低的患者也应的效果因此，在临床工作中我们不推荐常规 给予治疗这些脂质代谢紊乱通常与代谢有关，或检测Lp(a)的水平 见于胰岛素抵抗综合征(肥胖、高血压、胰岛素抵其它非传统的导致动脉硬化的异常脂蛋白水 抗和高脂血症综合征)，其特点是循环中脂蛋白残平在血液透析患者也可能导致或参与CVD的发 粒增加，它通常被测定为非高密度脂蛋白胆固醇，生例如，有些(但并不是所有≯病例对照研究 即总胆固醇减去HDL本指南与ATP III指南一发现，血液透析患者氧化型脂蛋白的水平高于相 样，对脂质代谢紊乱治疗的决策是基于三酰甘油、匹配的对照组另外，一项针对1 96名血液透LDL和非高密度脂蛋白胆固醇水平析患者随机对照研究发现，补充Vit—E可以减少 7 脂质代谢紊乱与肾脏病进展之间的关系ACVD的复发(P=-O．014)然而，这项研究规模较 对CKD患者脂质代谢紊乱进行评估的主要目小，对普通人群的大宗研究没有能够证实Vit—E 的是为了发现那些经过治疗可以降低ACVD发生率的益处 的异常情况然而，对CKD患者脂质代谢紊乱对普通人群的观察性研究提示脂蛋白残基可 进行评估可能还有别的原因。

一些观察性的研究能参与ACVD的发生，特别是对于高三酰甘油血 发现，普通人群和CKD患者的脂质代谓十紊乱与肾症的患者有些横断面研究报道，血液透析患 功能的减退相关从这些研究中不能确定是脂质者脂蛋白残基水平比对照组高，例如富含三酰甘 代谢紊乱导致了肾功能减退，还是肾功能减退导油的脂蛋白和(或)低密度的LDL然而这些研究 致了脂质代谢紊乱，抑或由于其它因素(例如蛋都没有报告脂蛋白残粒与ACVD之间的关系，这 白尿)既导致了脂质代谢紊乱又导致了肾功能减些脂蛋白异常的意义尚不明了每一种解释似乎都是合理的，只有随机对4 腹膜透析患者脂质代谢紊乱与ACVD之间的关 照研究才能充分验证“脂质代谢紊乱导致肾功能系 减退”这一假说我们只发现了两项关于腹膜透析患者脂质代谢紊乱与ACVD关系的研究两项研究的设计都有一定的局限性，研究规模都太小，以至于我们不能严格考察腹膜透析患者群体脂质代谢紊乱与ACVD之问的关系5 肾移植患者脂质代谢紊乱与AcVD之间的关系遗憾的是，日前尚没有大宗的、有力的随机对照研究来验证“治疗脂质代谢紊乱保护肾功能”这一假说然而已有一些小型研究和一项关于这些研究的荟萃分析这一荟萃分析包括了1999年7月1目之前发表的前瞻对照研究。

荟萃分析中有三篇文章仅以摘要形式收录；其中一篇·6 3 0·虫国查速渔丝2Z生!!旦箜§鲞箍!!翅￡垒i坠!堕＆幽堑Q￡旦!亟￡蝤鱼曼堑Q坠，垒垃!曼堕尘丛12，2鲤2，№!：鱼：盥Q：!!随后在经审稿的杂志上发表所有患者至少随访 9 腹膜透析患者脂质代谢紊乱的患病率了3个月，其中5项研究随访患者至少1年有 腹膜透析患者脂质代谢紊乱的患病率很高，．10项研究应用了他汀类药物，1项研究应用了吉 而且在某些方面与血液透析患者有所不同在来非贝齐，l项研究应用了ProbuC0l该荟萃分 自“透析的发病率和死亡率”报告的对3 l 7名析中共包括362例CKD患者结果显示应用降胆 腹膜透析患者的横断面研究，只有15．1％的患者固醇药物治疗的患者GFR下降率显著低于安慰剂 符合ATP III指南中正常血脂的标准，即LDL40mg／dl(>1．03入然而，这些研究的质量普遍较低，研究规 mmol／L)，三酰甘油40mg／dl(>1．03mmol／L)，三酰甘油 析、腹膜透析和肾移植的前三个月，脂蛋白水lOOmg／dl(2．29mmol／L)同样，72％～84％的儿童肾移植患者LDL>100mg／d1(2．29mmol／L)。

在一项儿童肾移植的纵向研究中，10年内高胆固醇血症的发生率由70．4％降至35％，高三酰甘油血症的发生率由46．3％降至15％，这可能是由于免疫抑制剂使用的减少和肾功能的改善遗憾的是，尚没有纵向研究能够确定CKD儿童脂质代谢紊乱的远期危险，特别是当他们存活至成年时‘13使用Fr iedewald公式计算LDLFriedewald公式是临床实践中计算LDL胆固醇水平的最实用可靠的方法：LDL--胆固醇"HDL一(三酰甘油／5)(mg／d])，或LDL=胆固醇一HDL一(三酰甘油／2．19)(mmol／L)最近有两项研究显示Friedewald公式在透析患者中是可靠的，尽管其他研究者报告在慢性肾脏病患者申应用此公式的百分误差比普通人群高尚没有研究考察Friedewald公式在肾移植患者和其它CKD(如肾病最近一项针对普通人群的研究显示，对于LDL水平偏低的患者，通过Fri。