医疗机构中药材和中药饮片质量安全现场评估记录表.docx

记录表Company number :【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】医疗机构中药材和中药饮片质量安全现场评估记录表医院名称负责人联系检查时间 年 月 日项目中药饮片 处方管理严格执行 《中药饮片 管理规范》重点内容饮片处方格式及书写符合《中药处方格 式及书写规范》要求严格执行中药饮片处方用名和调剂给付 有关规定建立中药饮片采购制度，进货渠道符合 相关规定，供应商资质齐全并对其定期 评估中药饮片验收制度健全并落实到位，记 录完整中药饮片储存管理规范，有保证质量的 管理制度和设施条件，做到定期养护毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药 饮片管理符合国家的相关法律法规检查情况备 注符合随机抽查10张门诊中药饮（）张片处方不符合（）张查资料有无规定；抽查（医师、药师至少各1名）现场问卷（附表1） 查阅相关资料（如供应商 资质档案、中药入库清 单、评估记录等）查阅中药饮片采购质量管 理制度及进货质量验收记 录查看中药饮片有无变质、 霉变、生虫、串药等现 象；设施条件是否完善； 养护记录是否完整；查看双人双锁管理；处方 调剂是否符合规定严格执行《医疗机构 中药煎药室建立中药饮片处方调剂制度和操作规 范，严格处方的审核和调剂复核，调剂 复核率100%，每剂重量误差应在±5%以 内。

煎药室布局合理，配备完善的煎药设备 设施和辅助用具，流程合理查看处方有无复核签字； 抽查调剂后的中药饮片处 方1张，重量误差不符合 要求查看布局、流程是否合 理；设施设备和辅助用具 配备是否完善（ ） 剂，每剂重 量（） g,实际重 量分别为：管理规范》煎药室应当定期消毒煎药设备设施、 容器使用前应确保清洁，有清洁规程和 每日清洁记录查看消毒记录和每日清洁 记录是否完整煎药操作记录完整，操作方法符合要 求待煎药物先行浸泡时间不少于30分 钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根 据方剂的功能主治和药物的功效确定 凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按 照要求或医嘱操作查看操作记录是否完整； 煎药操作方法是否符合要 求能提供中药急煎服务查看急煎记录：急煎是否能在2小时内完成饮片质量抽查质量等级差异较大、易掺杂使伪的 品种，通过性价比进行质量评估初 定10个品种）抽样、填表（附表2）， 集中由专家盲评现场评估发现的其他问题:现场评估情况综述:被评估单位主要负责人签字：（被评估单位盖章）检查人员签字。