中医主症PRO 量表在COPD 合并肺心病疗效评价中的应用.doc

中医主症 PRO 量表在 COPD 合并肺心病疗效评价中的应用 1陈鹿鸣 1 庾慧 1 胡绚 1 郑岚 2 1． 广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院呼吸内科 广东广州 5101202． 湖北中医药大学附属医院 湖北省中医院呼吸内科 湖北武汉 430061【摘要】 病人报告结局（patient-reported outcome，PRO）在慢性疾病的治疗评价体系中日益受到重视本文分析现有中西医对于COPD合并肺心病的临床疗效评价指标的相对不足，论述中医主症PRO量表的特点；针对中医药疗效评价现状，提出建立具有中医特色的主症PRO量表用于COPD合并肺心病的中医疗效评价关键词】PRO量表；COPD合并肺心病；中医临床疗效评价The patient-reported outcome (PRO) scale of Main-symptoms to evaluate the clinical effect of TCM on patients with comorbidity of COPD and pulmonary heart disease Chen lu-ming1 ,Yu hui1, Hu xun1, Zheng lan2 The 2nd Affiliated Hospital of Guangzhou University of TCM，Guangzhou 510120，Guangdong，ChinaAbstract：It's more and more important to evaluate patient-reported outcome(PRO) in the treatment of chronic diseases. The paper analyzed the deficiency of the current system which evaluated the clinical effect of TCM and Western medicine on comorbidity of COPD and pulmonary heart disease,discussed the feature of PRO scale. Since the current evaluation system is defective, The patient-reported outcome (PRO) scale of main-symptoms should be developed. Key words：COPD complicated with pulmonary heart disease ；patient-reported outcome (PRO) scale；clinical effect evaluation of TCM 一、COPD合并肺心病疾病特点及目前临床疗效评价现状COPD（chronic obstructive pulmonary disease，慢性阻塞性肺病）是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。

气流受限常呈进行性加重，且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关虽然COPD累及肺，但也可以引起显著的全身效应 [1]COPD逐渐进展，最终将会引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，最后发生右心功能衰竭的心脏病（肺心病） 在我国，COPD是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病的最常见病因，约占80% [2] GOLD提出治疗的目标是：防止病情进展，缓解症状，提高运动耐量，改善健康状况，防治合并症，防治急性发作，以及降低病死率在此基础上，GOLD提出了一套到较完善的疾病诊断治疗规范以及评价体系：1.主要结局指标：患者观察期内急性加重的次数、病死率；2.病理层次；3.残障层次；4.功能减退层次；5.机体整体状态评价；常用具体评价指标：肺功能、6分钟步行试验、BODE指数 [3-5]通过临床观察，目前这些评价指标能够一定程度上客观地反映出COPD患者的疾病严重程度，并为临床治疗方案的制定与调整提供依据1 基金项目：粤财 2[2006]143 号然而我们注意到这些主要结局指标和病理层次、残障层次评价需观察较长时间；而有的指标即使经过长期规范治疗也很难获得明显的改善，如病理层次的肺血管构型重建、肺功能指标等。

因此我们很难根据这些指标对一个既定的COPD患者在相对短期内形成整体的动态的评价而且我们在临床上也发现很多患者在这些客观评价指标近乎相同的情况下，患者自身对疾病的机体反应、自我感受、心理状态、对治疗的疗效反应，甚至于疾病的最终结局等方面都存在较大差异1997年6月美国胸腔学会／美国睡眠障碍协会在关于睡眠呼吸暂停健康结局研究(health outcomes research)会议报告书中指出：虽然对疾病的病理生理学了解和对生理学结果的评价是关键，但是在生理学紊乱的程度和症状的严重性或发病率或死亡率等方面之间常常没有直接的相互关系 [ 6]随着现代科学的发展，医学模式已经从单纯生物模式转变为生物-心理-社会模式；医学关注的不再仅仅是疾病本身，而是患者整体 [ 7]慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者因其肺功能受损可引起呼吸困难和活动耐力的下降，从而影响其生活质量 [8-9] 于是生存质量这一代表个体躯体、心理、社会功能状态的指标可更全面、更客观的评价COPD患者的健康状态，并用以分析疾病的损害程度、预后及干预手段的疗效等，以采取更有效的防治措施 [10] 目前我们常用的COPD生存质量量表包括：1.圣•乔治呼吸问卷（SGRQ） ，2.加拿大肺功能和呼吸困难问卷，3.COPD自身功效评分（CSES） ，4.上海市中山医院呼吸科自行设计一份COPD生活质量测评表 [11]。

目前，在我国对于COPD生存质量评价临床应用最广的是圣•乔治呼吸问卷（SGRQ） ；虽经考核具有较好的信度和效度，但生存质量是有文化依赖性的，必须建立在一定的文化价值体系下，国外的量表在很多方面不适合中国的国情有文献报道COPD患者的总体健康状态与精神情感状态(如焦虑、失望)之间的关系因不同国家有明显的不同 [8]生存质量测定是深深扎根于本民族文化土壤中的，带有明显的文化烙印 [12]而当生存质量的研究融入了中医特色时，可能更能符合中国人的文化特性和需要；并且运用生存质量量表评价中医药的临床疗效，可能将会解决中医疗效评价中的模糊性和不确定性的问题，有助于中医药的现代化和疗效间的可比性 [7] 目前，慢性肺心病的临床疗效评价也逐步采用生存质量作为效应指标但该病生存质量研究在中医领域仍少见报道二、慢性疾病临床结局测量理念的演变及中医临床疗效评价现状随着现代科学的发展与医学模式的转变，人们逐渐认识到，在我们深入研究人体种种生物学特征的同时，不能忽视了人的社会性和人所具有的心理世界医学模式转变要求我们不仅研究疾病引起的生物学指标变化，也研究疾病引起的患者心理情绪和社会角色变化；不仅研究治疗措施对患者生物学特性影响，也要研究治疗措施对患者心理情绪和社会角色的影响和社会角色变化。

慢性疾病的评价体系逐渐倾向于从客观的生物学指标向主观的社会学指标偏移病人报告结局（patient-reported outcome，PRO）是一种直接来自于患者的对于患者健康状况的各个方面的测量 [13]医学领域中健康相关的生存质量评价逐步转向范围较宽广的 PRO 测评，国际生存质量研究学会主编的生存质量快讯也更名为 PRO 快讯 [14]国际药物经济与疗效研究协会、欧洲生存质量评估协调处、FDA 与 HRQOL 工作组和国际生存质量研究协会共同提出的临床疗效评价方案应包括：医生对患者功能的评估、理化指标、照顾者的报告和病人报告的结局指标(PRO) [15]；“应详细利用 PRO 信息改善医师的临床决策过程” [16]；甚至不少学术组织将以 PROs 为治疗效果评价指标的研究结果列入治疗指南之中 [17-19]有研究报道，病人报告结局（PRO）相对较易于测量，而且在不少疾病中与其终点结局有密切联系，通过 PRO 可以较容易观察疾病的变化和转归 [20]美国替代医学办公室(OAM)顾问委员会在1995年的“替代医学研究方法论”中指出：传统／替代医学疗法的“有效性评价是一个关键和核心的问题”、“其疗效必须用人们认可的终点指标来加以证实” [21]。

根据国家中医药管理局的《中医临床研究发展提纲》中有关论述，建立系统的中医药防治疾病的诊治规范和疗效评价体系已经被列入计划 [22]在疗效判断由“以病为本”渐向“以人为本”迁移 的背景下，如何科学、客观地回答“中医有效性”成为中医发展和走向世界的前提2007年美国食品药品管理局(FDA)发布了一项与中医药密切相关的指南性文件：《补充和替代医学产品及FDA管理指南》草案 [23]，提倡实用型的临床研究，即通过科学严谨的设计、严格的质量控制证明某种方法或药物有效，而暂不涉及其作用机制，同样可为世人接受 [24-26 ]由此可见，构建能获得广泛认同的中医的疗效评价体系是亟待解决的关键问题然而，中医学目前尚未建立起符合中医自身规律并能够客观评价临床疗效的方法和标准，这些已经严重影响到中医的发展 [27]目前中医药临床疗效评价存在如下问题 [28-31 ]： 1.疗效指标以经验为主，缺乏客观指标比如一部分中医仍采用主观判断和粗略估计来判断疾病的转归，这种经验式的总结方法曾经对中医学的发展起到过巨大的推动作用，然而，随着时代的进步、科学的发展，这种临床疗效评价的方法已经不能适应当今社会的需要2.疗效评价方法生搬硬套，照搬西医过去生物医学模式的疗效评价方法，着重于“金指标”的改变。

3.疗效评价指标陈旧落后，如按照《中药新药临床研究指导原则》显效、有效、无效等界限不清，操作性很差的指标来判断4.疗效评价未能体现中医辨证论治的基本原则中医治疗疾病无论选用“经方”、“时方”、“经验方”治疗疾病，都要求方与证的高度对应；而疾病的主症便是辨证的基本依据；目前中医学尚缺乏公认的且比较完备的疾病主要症状5.对疗效评价的方法学重视不够，缺乏严谨合理的设计在这种医学背景下，如何健全发展中医疗效评价体系成为发展中医学一项十分重要的任务 [ 31]三、建立中医主症PRO量表的必要性及可行性在中医学中，虽没有慢性阻塞性肺病合并肺心病这个现代病名，但它的临床表现咳嗽、咯痰、胸闷、气喘、肢肿等症状可归属于祖国医学的“肺胀” 、 “喘证” 、 “支饮”等范畴中医对此病的认识，起于《内经》 、发挥于汉代张仲景、成熟于后世历代医家，认为本病病机多为“本虚标实，下虚上实” ，病理因素主要为痰浊水饮与血瘀相互影响，并形成了一套较完整的辨证论治体系，积累了丰富的临床经验 [32]目前，中医治疗该病的临床疗效评价仍然主要依据临床症状变化情况例如， 《中药新药治疗肺心病临床研究指导原则》 （卫生部，第1辑，1993）中药治疗该病的临床疗效评价内容以临床症状为主，参考了西医诊断学指标包括肺功能检查、血气分析、血常规等。

2002年版《中药新药临床研究指导原则》中虽没有肺心病临床研究指导原则，但从哮病等呼吸系统疾病的临床研究指导原则可见，中医临床疗效评价主要也是考虑临床症状的变化 [33]中医学重视自然、社会、生理和心理诸因素对人类疾病的综合作用，且注重提高患者的自我感受的舒适程度中医治病除以望、闻、切观察中医学“客观指标”以外，总要问一问病人的主观感受，包括饮食起居、烦恼心绪等实属生存质量范畴的内容；经辨证施治后，更要求病人衡量自身“生存质量”的主要症状有否改善及改善的程度，据以继续或修订治疗方案这种独特的诊疗方式使得中医在改善病人生存质量方面有着先天的优势；也使得病人自我报告的主症可能更好地应用于中医的疗效评价明代·张景岳在总结前人的基础上制定出问病“十问歌”广泛应用于中。