三级甲等医院.docx

三级甲等医院医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级评审坚持“六 重三不”原则即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、 不搞运动、不搞形式、不弄虚作假民营医院可以与公立医院平等的参 与等级评定考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、 技术水平与效率实行1000分制900分以上评为三级甲等750分900 分评为三级乙等600分 750 分评为三级丙等医院等级不搞终身制实 行动态管理此外此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心” 的服务理念要求医院必须定期征集病人意见每季度开一次病人意见座 谈会医院还须设立免费饮水供应、公用、实行电子预约诊 疗等要求化验室检查报告在 24 小时内出结果还要有收费价格公示提供 费用查询实行费用清单制度《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务（50 分）（一）医疗服务（20 分） 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务1在高质量综合性医疗服务的基础上提供高水平的专科服务承担 危急重症和疑难病诊治任务开展双向转诊2有足够的医疗服务辐射能力年出院病人中应有一定比例来自医院 所在地以外的地区或省3按国家有关规定参加当地急诊医疗网在卫生行政部门领导下能配 合急救中心迅速做出应急反应承担灾害事故的紧急救援任务并能接受 成批伤病员进行院内急救。

4开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理 康复医疗服务二）教学科研（15 分）1承担高等医学院的临床教学和实习能培养高级临床医学人才并 承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务2 承担国家、省（自治区、直辖市）科研课题三）业务技术指导（10 分）履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务建立经常性技 术指导与合作关系帮助开展新技术、新项目解决疑难问题培养卫生技 术和管理人才完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作四）预防保健（5 分）1 开展健康教育2 承担当地卫生行政部门交办的预防保健主要慢性非传染性疾病 （心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作3 参与城市初级卫生保健工作二、科室设置（30 分）医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应职能科室的设置 应符合精简、高效的原则适应管理工作的需要业务科室应在《医疗 机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上加强专科建设部分一级 科室实行二级分科突出专科优势一临床科室（20 分）1 一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定2 二级专业科室内科应至少设7个科室下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化 呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科 室妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室 儿科应设儿内、新生儿等专业科室3 重点专科重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立全院应有 3 个以上的重点专科每重点专科有20 张病床4应设综合重症加强监护病房（ICU或称综合加强医疗病房）或专科 重症加强监护病房（或称专科加强医疗病房）二医技科室及其他业务科室（10分）除符合＜医疗机构标准＞外,还应设信息统计室图书馆（室）三、人员配备（30分）医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他 专业技术人员除引应符合《医疗机构基本标准》外还应满足下列条件:一实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总 数的 50%病床床位与病房护士之比不少于 1:0.4 具有大专以上护理专 业毕业文凭者不少于护士总数的 20%护理部正、副主任内、外、妇、 儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职 务主管护师、护士结构合理（10分）二主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理6分）三各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务一般 二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。

7分）四营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为1:200 （4 分）五输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实 际情况确定3分）医学院校附属医院以及教学医院适当增加人员比例四、医院管理（140分）一组织管理（25分）1医院应有健全的科学管理体系各项管理工作均有专职或兼职人员2认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管 理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医 院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》并结合医 院实际认真制定和不断完善医院工作制度各级务类人员岗位职责和岗前教育制度并组织 实施加强标准化管理3医院实行目标管理应制定中、长期发展规划和年度计划作好执 行进度发协调检查、考核与评价4建立健全院内、外的监督制度定期对医院工作和医疗服务质量进 行评价5院长应全面掌握医院管理的知识和技能了解国内医院管理动态强 化科学管理意识医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部 门的管理专业岗位培训并获得培训证书只能科室的领导也要接受岗 位培训6有在职人员培训计划和经费7医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度＞80%o二信息管理（22分）1有健全的信息管理组织和有关工作制度2图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要3 档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准 执行。

4对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行 电子计算机管理5各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准6 医院的各项信息必须真实、完整 、准确并及时分析、反馈与利 用三财务管理 （15分）1严格执行国家的有关财会制度加强财经律2严格执行收费标准实行主要服务项目明码标价3贯彻“勤俭办院”的方针加强经营管理逐步开展成本核算四设备管理（19分）1有健全的设备管理和维修组织配备一定的工程技术人员2医院设备实行计划管理建立健全医疗设备定期采购、保养、维修 与更新制度保证医疗工作需要保证设备处于完好状态提高使用效 率避免重复购置3医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基 本要装备、急救设备、监护设备的配备购置贵重仪器设备要经过论证 有关大型设备按卫生部有关规定执行4贵重设备要建立档案专人管理五总务管理 （19分）1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度 2般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度3 主动、及时为医教研和职工生活服务做倒三下（下收、下送、 下修）保证三通（水通、电通、气通）及时处理三漏（漏水、漏电、漏气）做 倒两满意（职工、病人）4有意外情况下的供电措施确保应急需要 六建筑管理（8分）1医院建设要有总体规划新建、改建、扩建要进行可行性论证、资 料保存完整符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊 科等部门的建筑布局及人、物流向合理室内采光、色彩设计符合卫 生学要求3医院旧建筑有定期维修计划不得在危房中从事医疗活动 七安全管理 （15分）1有健全的医院安全保卫管理组织 2有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全 管理进行评价3 、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施如高压力系统、 高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等 消防设备齐全标志醒目定期检查更换使用方便严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度 八环境管理 （17分）1 、保持医院清洁卫生］2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟保持整洁、安静3 、搞好院内绿化、美化和道路硬化4 、污水污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有 关规定五、医疗管理与技术水平（480分）（一）、医疗管理 （105分）1建立健全医疗管理组织人员配备合理有相应的工作制度有一位 副院长分管业务工作2制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划并组织实施3建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准 并组织实施4建立健全医疗质量管理组织制定质量管理方案完善质量管理内部 约束机制进行全员质量教育提高质量意识定期对医疗护理、医技、药 品病案质量管理进行监督、检查、评价提出改进意见。

必备的医疗质 量管理组织有医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量 管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理 委员会5坚持三级医师查房及各种病例讨论制度建立健全病历质量检查 考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核病历书写要求清晰、 规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量完整地记 录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假6高度重视医疗安全增强全院人员医疗安全意识加强医疗缺陷管 理制定措施加以防范及时发生和纠正差错事故苗头对已发现的差错、 事故要及时上报正确处理吸取教训总结经验改进工作管人员的技术培训、考核建立医务人员技术档案 门诊管理改善服务态度简化手续、方便群众努力消除“三长一 短”（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象并有相应措施内外妇 儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊其中内科和外科门诊应每天 保证二名副主任医师以上人员在岗承担指导低年资医师帮助解决疑难 问题的任务本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的 65%以 上加强急诊科建设执行急诊首诊负责制按卫生部和各省、自治区、 直辖市规定在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通 讯设备以及车辆配备等方面进行落实保证医疗、抢救和转送病人的需 要。

10坚持危重抢救病人床旁交班制度严密观察病情变化,坚守岗位11 医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想加强管理保证质 量提高工作效率缩短预约和发报告的时间检验科必须建立室内质 量控制系统并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间 质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）.床学研究和临床用药的监督与指导二、护理管理（75分）1 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定建立健全护理 管理体制2 、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制药积极 创造条件设护理副院长实行三级或二级管理3切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定充分发挥中级 以上技术职务人员在护理工作中的作用各级人员按技术职务上岗4 、开展整体护理有整体护理实施方案通过模式病房逐步向全院 推广5建立整体护理病历并不断完善6 、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程并认真执行7 、指定并完善护理质量管理方案加强护理质量管理8 、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任各病房应有负 责教学的护理人员9 、加强护理人员的培训考核建立业务技术档案年培训率不低于 15%有分级培养目标、培养计划并组织实施对护理专业大专以上毕业 生的培养使用计划药落实到个人。

10 、加强护理管理人员的培训护士长以上的管理人员必须接受 国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获 得结业证书三）、“三基” 、“三严”培训与管理（45分）1 、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本 技能（简称“三基”）训练培养严格要求、严格组织、严谨态度 （简称 “三严”）2 、“三基”培训必须全员参与“三基”考核必须人人达标3 、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始 终4医护人员人人掌握手心复苏急救术四）、医院感染管理（40分）1、贯彻执行卫生部关于加强医。