周围血管损伤PPT参考幻灯片.ppt

周围血管损伤周围血管损伤第一临床医学院第一临床医学院 卢建华卢建华1  定义定义：由直接外伤或骨折、脱位后引起周围血管断裂、痉挛、受压、挫伤等称周围血管损伤 周围血管周围血管：一般指四肢、躯干血管，主要与心、脑血管区别一一、概论2  周围血管损伤较为常见，较大的动脉损伤，可以造成肢体缺血坏死和功能障碍，严重者危及生命 第一、二次世界大战时期，对四肢血管损伤的处理多采用结扎为主的方法，截肢率高达49%近30多年来，随着血管伤诊断方法的改进和处理技能的提高，截肢率降为0-13.5%，治疗以修复为主休克和多发伤诊疗技术的提高，使血管伤病死率也明显降低3 血管组织学•动脉：动脉：管壁有三层结构•内膜：光滑、薄而致密的半透明膜，分为内皮、内皮下层和内弹性膜三层•中膜：最厚，由环形平滑肌和弹性纤维等结缔组织组成•外膜：较中膜薄，以疏松结缔组织为主，内有神经、营养血管。

4 •大A：主A、肺A、头臂干等 —弹性型•中A：桡A、尺A、胫A等 —肌性型，对调节 血压重要•小A：直径0.3mm以下A 5 血管组织学 静脉静脉 同动脉，分三层，比同等动脉管壁薄（特别中层）、管腔大、管内压低 特点：特点：有静脉瓣6 二二、血管损伤分类•开放性开放性：火器、切割、刺伤等严重创伤复合、复杂伤较多见•闭合性闭合性：多骨折、脱位、捻挫等伤引起7 二、血管损伤分类 （一）血管断裂 1、完全断裂 （1）较大的血管断裂，多有大出血，常伴有休克。

2）断端可向两端回缩、血栓形成，出血减少或自行停止8  动脉断裂是一种严重损伤，除引起大出血和休克外，还可导致肢体缺血，缺血程度取决于损伤的性质、范围、程度和部位侧支循环建立可减轻肢体缺血程度，一般上肢侧支循环较下肢丰富，对动脉突然断裂后肢体缺血的耐受力较强下肢侧支循环较差，动脉断裂后发生坏死的机会较上肢为多9  2、部分断裂（1）血管破裂口可有纵形、横形或斜形2）血管壁的收缩使裂口向四周扩大，发生大出血不止3）少数可形成假性动脉瘤或动静脉瘘10  假性动脉瘤 动脉部分断裂后，在附近有较厚的软组织，血液不能流出，血肿与动脉管腔相通，形成搏动性血肿4～6周后，血肿机化，形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假性动脉瘤检查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，可听到收缩期杂音压迫肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。

11  动静脉瘘 　伴行的动、静脉同时部分受伤，发生直接交通，动脉血大部分直接流入静脉，即形成动静脉瘘 患处可摸到和听见连续性细震颤和杂音，收缩期增强，如瘘孔小而远离心脏，则全身症状不明显；如瘘孔大而近心脏，动脉血经“短路”回心脏，使心脏负担加重而逐渐扩大，可出现心力衰竭12  （二）血管痉挛 1、血管呈细索条状，血流减少甚至完全阻塞 2、长时间痉挛可导致血栓形成，血管栓塞 3、大多发生在受刺激部位，但也可波及该动脉的全程及其分枝 13  主要是动脉痉挛，由于血管受到损伤、骨折端压迫及寒冷刺激，动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，有的血管因挫伤、缺血而有痉挛同时有血栓形成。

静脉痉挛一般无严重后果14  血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿现象长时间的血管痉挛常导致血管栓塞，血流中断，甚至造成肢体坏死，其后果与动脉完全断裂相同15 （三）血管挫伤 1、血管壁内膜和中膜断裂、分离，组织卷缩，血管壁组织内出血 2、受伤血管除痉挛，血栓形成外，还可发生假性动脉瘤 3、因无外出血现象，血管挫伤易被忽视16 （（四）血管受压 1、血管受到骨折端、血肿压迫（包括夹板、止血带等） 2、受压血管壁损伤，管腔狭窄，血栓形成，血流受阻 3、常见于膝部和肘部，时间愈长，预后愈严重17 三、血管损伤的诊断 （一）受伤史与伤情 1、熟悉四肢血管解剖，掌握血管与骨关节的关系 2、了解创伤的性质、部位，对判断四肢血管损伤有很大帮助。

3、凡四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管损伤的可能性18  （二）临床表现 1、出血（1）主要血管断裂均有较大量出血2）开放性动脉伤出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如损伤的血管位置较深，可见大量鲜红色血液从创口涌出3）闭合性主要血管损伤，局部显著肿胀，有时形成张力性或搏动性大血肿19  2、休克 出血较多者因血容量减少，可出现低血压并导致休克四肢动脉损伤休克发生率为35%～38%20  3、肢体远端血供障碍（1）肢体远端动脉（如桡动脉、足背动脉等）搏动消失或甚微弱：见于主要动脉损伤、栓塞或受压而血流不通者2）皮肤苍白：是远端肢体完全缺血或血供严重不足的表现3）皮肤温度下降：与健侧对比，皮肤较健侧低3℃以上有意义21 （4）毛细胞血管充盈时间延长：肢体供血严重不足或完全中断时，远端毛细胞血管充盈时间显著延长或充盈不明显。

5）疼痛：是神经对缺血的早期反应远端肢体缺血严重时应考虑缺血的可能22  （6）感觉障碍：随着缺血时间的延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失感觉障碍多呈套式，与神经损伤引起的感觉障碍有区别7）运动障碍：肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍长，肌肉运动力即减退以至完全丧失下肢拇长伸肌对缺血极为敏感23  （8）远端无活跃性出血：如经上述观察和检查仍不能确定肢体有无血循环障碍，可在伤肢末端（手指或足趾）用粗针或小尖刀刺一小创口，观察有无活动性出血和出血的颜色无出血或仅有少量出血即中止者，均为血运丧失24  4、搏动性血肿 闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，可形成搏动性血肿多见于较粗而压力高的血管后期提示假性动脉瘤25  5、静脉回流障碍 肢体肿胀进行性加重，多12-24h发生（静脉受压、破裂、栓塞等）。

26  （三）辅助检查 1、多普勒血流检测仪检查 2、B型超声波检查 3、动脉造影（1）对诊断、定位困难的病例，有条件时可作动脉造影术以明确损伤部位、范围和侧支循环情况2）晚期假性动脉瘤或动静脉瘘动脉均应作动脉造影，有其明显的诊断优势3）可引起严重并发症，如动脉栓塞、出血、血肿、感染、肢体坏死和过敏反应，甚至死亡27 （四）手术探查 临床症状显示主要动脉损伤可能性较大而不能确诊的病例，其它检查方法又无法使用时，应立即作手术探查28 四、血管损伤的处理 （一）（一）处理原则处理原则 1、首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命 2、伤口清创术，完善处理损伤血管及合并伤，力争尽早恢复肢体血循环，以保全肢体，减少残疾29  （二）急救止血急救止血 1、加压包扎法加压包扎法：：常用的四肢临时止血法，四肢血管伤大多可用此法止血。

用较多无菌纱布或洁净布类覆盖伤口，外用绷带加压包扎 30  2、指压法：指压法：为止血的短暂应急措施，为现场急救最简捷的方法用手指或手掌或拳头压迫出血动脉的近侧段，将血管压向深部骨骼起到临时止血作用，以争取时间采用其他止血措施 31  3 3、、止血带法：止血带法：（1）适应证：股动脉、腘动脉和肱动脉等损伤引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带2）止血带的选择：充气止血带压力均匀，压力大小可以调节，是理想的止血带，携带不便，通常在手术室和急诊室使用橡皮管止血带使用方便，止血效果好，但接触面小，易伤神经，多急救现场使用橡皮筋多用于指、趾等部位32 止血带止血33  （3）上止血带的部位：上肢：上臂上1/3(上臂中下1/3为禁区）下肢：大腿的上、中1/3交界处 （4）止血带的松紧度：压力上肢：成人一般300mmHg(40千帕）；下肢：成人一般500mmHg（66.7千帕）。

（5）上止血带的时间：一般不超过1小时，根据需要下肢可延长1.5小时若继续上止血带，中间必须隔10分钟34  4 4、、加垫屈肢止血法加垫屈肢止血法：前臂和小腿动脉出血不止时，可在肘窝和腘窝处加垫，再屈肘和屈膝，并外用绷带固定，以达到止血目的实际上是加压包扎法的一种类型 35 5 5、、填塞止血法：填塞止血法：如在腹股沟和腋窝等部位出血，血管位置较深，宜用较多无菌纱布填塞伤口，再用常用绷带加压包扎实际上亦是加压包扎法的一种类型6、钳夹止血法：钳夹止血法：如可能在伤口内用止血钳夹住出血的大血管，连止血钳一起包扎在伤口内，迅速转送注意不可盲目钳夹，以免伤及邻近神经或成段血管，影响修复7、血管结扎法：血管结扎法：无修复血管条件而需长途后送者，可作初步清创，结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速转送36 （三）休克和多发伤的处理休克和多发伤的处理37  （四）动脉伤处理的时机动脉伤处理的时机 通常认为4-6小时为缺血安全期，在此期间，骨骼肌和周围神经永久性损伤的机会较小；缺血长达8-12小时，则血管再建的疗效锐减。

故最好在6-8小时内修复血管，一般不超过12小时38  （五）血管损伤的清创术血管损伤的清创术1、应争取6～8小时内尽快地做好清创术2、彻底去除创口内的污染、异物、失活及坏死组织3、切除血管断端外膜和损伤的管壁，应在肉眼观察到损伤部位以外再切除3毫米39 （六）血管结扎术血管结扎术 1、指征指征指征指征： （1）肢体组织损伤广泛而严重，不能修复血管或修复后也不能保存肢体2）病情危重，有多处重要脏器伤，不能耐受复杂血管修复手术 （3）某些动脉结扎后无不良后果者（如颈外A、髂内A、尺或桡A、胫前或胫后A等） 2 2 2 2、、、、方法：动脉方法：动脉方法：动脉方法：动脉双重结扎（常缝扎＋结扎；结扎在近侧，缝扎在远侧）或缝合 40 缝扎方法41 （七）血管痉挛的处理血管痉挛的处理 1、用温热湿纱布敷盖创面，保持室温在20-25度，局部适当用红外线灯照，及时清除骨折及弹片压迫等。

2、血管钳或血管扩张器扩张 3、血管内液压扩张法：平头针头将生理盐水或肝素溶液插入血管断端缓缓内注入加压扩张，肝素溶液为肝素12500u溶于1000ml或500ml生理盐水中42 机械扩张内液压扩张法43 （八）（八）血管损伤修复术血管损伤修复术 1、血管部分损伤修复术血管部分损伤修复术 适合于锐器所致整齐切割伤不超过周径1/2，血管组织本身不需清创者用5-0～9-0无损伤针线将裂口作间断或连续缝合44  修复前用肝素溶液冲洗管腔 ，清除凝血块，并在术中不断冲洗，防止血栓形成，下同45 2 2、、血管对端吻合术血管对端吻合术–适用于断端缺损少，缝合后无张力的损伤–用5-0～9-0无损伤针线缝合，多采用二定点法，间断缝合46 3 3、、血管端血管端- -侧吻合术侧吻合术–血管两断端的口径不同，可较细的断端剪成斜面，进行端-侧缝合。

–血管在分叉处断裂，可利用分叉处的破口行端-侧缝合–血管损伤后近端缺失，可利用远端与另一主干血管进行端-侧缝合–血管移植时也可用端-侧缝合47 4 4、、自体静脉移植术自体静脉移植术– 适用于断端缺损过大（2cm以上），又不能采用屈曲关节和改道交叉缝合解决的，缝合后张力大的血管损伤–常选用健肢大隐静脉，如大隐静脉不能选取，可用头静脉–静脉取好后，修复缺损动脉时，远近端必顺倒置，修复静脉不需倒置 48  5 5、、自体动脉移植术自体动脉移植术 只在偶然情况下施行，如取同一创口的动脉，如尺、桡动脉，或一侧创伤性截肢不宜再植，可利用其动脉修复血管伤49  6、架桥式侧方血管移植术架桥式侧方血管移植术–适用于创伤严重，血管修复后无法覆盖，而不修复又将导致肢体坏死者；–伤口处理较晚，可能发生感染或已有轻度感染，如不修复主要血管，肢体将不能成活者；–无感染伤口，但血管径路皮肤及深部软组织瘢痕多，血管阻塞，肢体远侧循环不足而影响功能者。

50  方法：在伤肢近端正常组织处另作一切口，显露主要动脉取一段自体静脉，倒置后将其远端与主要动脉作吻合绕过伤口作1切口或2-3个小切口，将移植静脉通过宽松的肌间隙或皮下通道至伤口远端，与该处主要动脉吻合旁路切口可一期缝合，创面二期处理51  （九）（九）血管伤的合并伤处理血管伤的合并伤处理 四肢血管伤常合并骨折和神经伤，应在修复血管的同时作相应处理，骨折多采用内固定，神经应争取一期修复52 （十）深筋膜切开术深筋膜切开术―适合于血管修复前或修复后引起的筋膜间隙综合征，临床表现为急性动脉供血不足及静脉回流障碍症状―一旦发生，尽快切开减压，避免造成缺血性肌挛缩甚至缺血性肢体坏疽 53 •手术要求手术要求：减压彻底，切开深筋膜层和所有间隙•上臂、前臂上臂、前臂：切口宜在屈面，前臂多从肱二头肌腱内侧至腕横纹。

•大腿：大腿：可作两侧纵行切口•小腿小腿：可作前外侧皮肤切口（外踝至腓骨小头）和胫骨内缘后侧皮肤切口（内踝至胫骨上端内侧）54 （十一）（十一）血管伤的术后处理血管伤的术后处理 1 1、、对患者要进行严密观察对患者要进行严密观察 必须注意全身情况的变化，防治急性肾功能衰竭，维持水电解质平衡，纠正血容量不足 2 2、、固定固定 石膏固定肢体关节于半屈曲位约4～5周，使缝合处没有张力，以后逐渐伸直关节 3 3、、体位体位术后肢体放置在心脏平面，不可过高或过低 55  4 4、、防治感染防治感染应用抗菌药物，如有伤口感染，充分引流5 5、、注意肢体循环和创口出血情况注意肢体循环和创口出血情况必要时应立即手术探查，恢复肢体血流56  6 6、、抗凝药物的使用抗凝药物的使用（1）低分子右旋糖酐：1000ml/日，二次静脉滴注，可用5—7天。

2）阿斯匹林片：0.3 tid 或肠溶阿斯匹林：50mg tid；用2—3周3）潘生丁片：25mg tid；用2—3周57  7 7、、术后血管痉挛的防治术后血管痉挛的防治•伤口已缝合者，试行奴夫卡因交感神经节阻滞；盐酸罂粟碱60毫克，肌肉注射，6小时一次如无效应及早探查动脉•血管痉挛伴栓塞，需切除伤段血管作对端吻合或自体静脉移植修复58 五、主要周围动脉损伤 （一）（一）颈部血管损伤颈部血管损伤 1、特点：特点：严重，死亡率高；多刺伤或枪伤；颈总动脉损伤多见 2、处理：处理：急诊止血：指压、填塞；手术：对端吻合术（结扎易致脑缺血，死亡率20-30%）59  （二）（二）锁骨下动脉损伤锁骨下动脉损伤 处理：处理：急诊止血：填塞止血法；手术：尽可能修复结扎常留肢体缺血症状60  （三）腋动脉及肱动脉损伤腋动脉及肱动脉损伤 处理：处理：尽量修复，避免结扎。

腋动脉、肱动脉高位结扎，肢体坏死率45-56%肱动脉分支下结扎，手指坏死率达25%61 （四）（四）髂动脉损伤髂动脉损伤 处理：处理：①髂总动脉、髂外动脉不可结扎（若不修复小腿坏死率达80%） ②若不能缝合，要用人造血管，不适宜自体静脉移植 62  （五）股动脉损伤股动脉损伤 处理：处理：①要尽量修复，不可结扎，若不修复小腿坏死率达80% ②若不能缝合，适宜用人造血管63 （六）腘动脉损伤腘动脉损伤 1 1、、特点：特点：动脉修复失败率较高，伤后8小时内处理成功率约89% 2 2、、处理：处理：①要尽量修复，不可结扎，若不修复小腿基本坏死 ②若不能直接缝合，适宜自体静脉移植64 （七）前臂动脉损伤前臂动脉损伤 处理：处理： 桡、尺动脉单个损伤可酌情采取结扎术或血管修复术。

65 （八）（八）小腿动脉损伤小腿动脉损伤 处理：处理：胫前、后动脉单个损伤可酌情采取结扎术或血管修复术66  六、周围血管创伤并发症 （一）陈旧性动脉伤肢体缺血陈旧性动脉伤肢体缺血 1、后果：后果：急性四肢动脉伤未经修复血管或修复失败，肢体虽未坏死，但有缺血症状未坏死是由于侧支循环建立，一般上肢循环较下肢丰富 2 2、、处理：处理：如肢体循环障碍不大，可不做处理如缺血严重，应争取移植自体静脉修复血管67  （二）假性动脉瘤假性动脉瘤 1、后果：后果：可压迫临近组织，如神经、骨骼等，引起肢体循环障碍和疼痛严重者因外伤或内压增高可突然破裂，引起大出血一般要动脉造影明确诊断68 动脉造影69  2 2、、处理：处理：–有破裂或破裂危险者，应紧急手术。

一般行择期手术：在伤后1-2月伤口愈合，皮肤健康周围组织水肿消退即可手术，并不一定要等侧支循环建立–方法：重要（大）血管：切除囊壁，修复动脉重建血循环非重要血管：瘤体两头结扎，切除动脉瘤 70  （三）创伤性动静脉瘘创伤性动静脉瘘 1、后果：后果：瘘孔小而远离心脏者，全身影响症状常不明显，可产生肢体远侧血供减少，可造成缺血；瘘孔大而近心脏者，动脉血经短路回心脏，心脏因负担加重而逐渐扩大，心率加快，甚至发生心力衰竭予造影明确诊断 71  2 2、、处理：处理： ①有出血或远侧肢体明显缺血时，紧急手术 ②择期手术：一般伤后3-6个月为宜尽可能采用动、静脉瘘修复术：切除动、静脉瘘，修复动、静脉，主要动脉尽量采用若动静脉瘘与周围组织广泛粘连，不能分离，难以将其切除，则行四头结扎切断，将瘘旷置，在远离动静脉处做血管移植修复动脉或动静脉 72 谢谢！73 。