小儿疼痛的治疗.ppt
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小儿疼痛的治疗小儿疼痛的治疗苏州大学附属儿童医院 麻醉科吴 嘉 伟 一．小儿疼痛的评价一．小儿疼痛的评价 (一一) 小儿疼痛治疗的现状小儿疼痛治疗的现状 认识不足 治疗不够•性质不明 定位不准•理论有限 资料不多•顾虑重重 困难多多•痛! 痛! 痛! (二二) 多大的儿童能诉说疼痛多大的儿童能诉说疼痛 1. 感知或表达疼痛的基本条件•有功能的痛觉感受系统•伤害性刺激•反应 ( (运动、自主神经、代谢、心理、行为和情绪运动、自主神经、代谢、心理、行为和情绪 ) )•语言表达 2. 痛觉感受系统的形成•怀孕第7周时开始形成皮肤感觉 •10周神经组织中出现P物质•22周可测到内源性阿片类物质 •28周脊髓和脑干神经组织髓鞘逐渐完善•30周后能测到诱发电位 小 结•28周后感受伤害性刺激的基本条件已具备•出生前痛觉感受系统处于一种抑制状态 •新生儿一出生就能感知伤害性刺激的信号 3. 对疼痛的反应•整体反应与应激反应 •生理学反应增强•行为学反应迟钝 小 结 •新生儿可能不会理解或记忆疼痛，但即使是早产儿，都有能力感觉伤害性刺激•伴随着新生儿疼痛的代谢和行为的应激反应，可增加新生儿的致病率和死亡率。
(三三) 儿童的疼痛评价儿童的疼痛评价 •一个挑战•处理疼痛的第一步•“第五生命体症” (JCAHO)(JCAHO) 1. 如何发现儿童的疼痛•父母的“翻译”•医护的“观察”•特殊的“工具”•儿童的“描述” 2. 常用的儿童疼痛评价方法•CRIES’评分法•东安大略儿童医院评分法(CHEOPS)(CHEOPS) •面部表情评价法(FACES)(FACES) •数字评价尺(Numeric)(Numeric)•视觉模糊评价尺(VAS)(VAS) 面部表情评价法(FACES) 视觉模糊评价尺(VAS) 儿童疼痛评价方法儿童疼痛评价方法儿童疼痛评价方法儿童疼痛评价方法方方方方 法法法法 类类类类 型型型型 年龄组年龄组年龄组年龄组 注注注注 解解解解ATTIAATTIA 观察（行为）观察（行为） ‹1‹1岁的婴儿岁的婴儿 1010项指标，得分：项指标，得分：0. 10. 1和和2 2。
0 0分分= =无痛，无痛，2020分分= =最痛最痛CRIESCRIES 观察（行为和生理）观察（行为和生理） ‹1‹1岁的婴儿岁的婴儿 5 5项指标，得分：项指标，得分：0. 10. 1和和2 20 0分分= =无痛，无痛，1010分分= =最痛最痛 NIPSNIPS 观察（行为和生理）观察（行为和生理） ‹1‹1月的婴儿月的婴儿 6 6项指标，得分：项指标，得分：0. 10. 1和和2 20 0分分= =无痛，无痛，7 7分分= =最痛最痛TPPPSTPPPS 观察（行为）观察（行为） 1-51-5岁的儿童岁的儿童 7 7项指标，得分：项指标，得分：0 0和和1 1 0 0分分= =无痛，无痛，7 7分分= =最痛最痛 CHEOPSCHEOPS 观察（行为）观察（行为） 1-71-7岁的儿童岁的儿童 6 6项指标，项指标， 4 4分分= =无痛，无痛，1313分分= =最痛最痛 OPSOPS 观察（行为）观察（行为） 青春期儿童青春期儿童 6 6项指标，得分：项指标，得分：0. 10. 1和和2 2。
0 0分分= =无痛，无痛，1212分分= =最痛最痛 OucherOucher 自我报告自我报告 1-31-3岁的儿童岁的儿童 6 6张疼痛逐渐加剧的图片，以指示疼痛的程度张疼痛逐渐加剧的图片，以指示疼痛的程度FacesFaces 自我报告自我报告 3-123-12岁的儿童岁的儿童 各种不同的面部表情，以指示疼痛的程度各种不同的面部表情，以指示疼痛的程度NumericNumeric 自我报告自我报告 ›7›7岁的儿童岁的儿童 简易的、简易的、1111个点位的尺。
个点位的尺0 0分分= =无痛，无痛，1010分分= =最痛最痛VAS VAS 自我报告自我报告 ›7›7岁的儿童岁的儿童 1010厘米长尺厘米长尺 0 =0 =无痛，无痛，10 =10 =最痛最痛 CRIES评分法 0 0分分 1 1分分 2 2分分 哭哭 闹闹 无无 大声地哭大声地哭 无法安慰无法安慰 给给 氧氧（（SpOSpO2 2›95%›95%）） 无无 FiO2‹30% FiO2›30%FiO2‹30% FiO2›30% 心率和血压增加心率和血压增加 与术前相似与术前相似 ‹ ‹术前术前20% ›20% ›术前术前20%20% 表表 情情 无变化无变化 痛苦状痛苦状 痛苦状或呻吟痛苦状或呻吟 失失 眠眠 无无 常惊醒常惊醒 不睡不睡 注注: 4: 4项指标得分（或项指标得分（或4 4分以上），就必须给予镇痛治疗分以上），就必须给予镇痛治疗 3. Piaget’s I期（0-2岁）•婴儿很少或不能理解疼痛•依靠行为和生理体症来判断疼痛程度•常用的有ATTIA,CRIES,CHEOPS评分法 3. Piaget’s II期（2-7岁）•有一定的语言能力，对疼痛进行定位，并能用“多”与“少”来区别。
•常用GHEOPS和FACES进行疼痛评分•成熟的儿童可以用PCA镇痛 3. Piaget’s III期（8-12岁）•思考问题比较有逻辑性，能讲述疼痛性质和发作次数•可用FACES、Numeric和VAS进行疼痛评价 •常可用PCA 3. Piaget’s IV期（>12岁）•能准确地描述疼痛性质，说出不同镇痛方法对疼痛缓解的程度 •用Numeric和VAS进行疼痛评价•常用PCA •一些非药物镇痛疗法也可运用 二．小儿常用镇痛药二．小儿常用镇痛药 1. 解热镇痛药与非甾体类抗炎药•阿斯匹林阿斯匹林：很少用，口服10-15mg/kg/4h10-15mg/kg/4h， 最大剂量90mg/kg/d90mg/kg/d•扑热息痛扑热息痛: 最常用，经直肠给药日间手术剂量60 mg/kg60 mg/kg口服:为10-15 mg/kg/4h10-15 mg/kg/4h•布洛芬布洛芬: 较常用，单次口服剂量15 mg/kg15 mg/kg最大剂量为40 mg/kg /d .40 mg/kg /d . 1. 解热镇痛药与非甾体类抗炎药•萘普生萘普生: 新生儿安全，婴儿不满意 口服: 5-10 mg/kg5-10 mg/kg（最大: 20 mg/kg/d20 mg/kg/d）•酮洛酸酮洛酸: 有效地用于儿童的术后镇痛。
剂量: 0.5 mg/kg/h 0.5 mg/kg/h iv（<2 mg/kg2 mg/kg和120mg/d120mg/d） 解热镇痛药与非甾体类抗炎药解热镇痛药与非甾体类抗炎药 药药药药 物物物物 剂剂剂剂 量量量量 间隔时间间隔时间间隔时间间隔时间 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量阿斯匹林阿斯匹林 10-15mg/kg PO 4-6h 90mg/kg/d10-15mg/kg PO 4-6h 90mg/kg/dAspirinAspirin扑热息痛扑热息痛 10-15mg/kg PO 4h PO 10-15mg/kg PO 4h PO 儿童儿童100mg/gk/d100mg/gk/dAcetaminophenAcetaminophen 35-45mg/kg E 35-45mg/kg E 单次单次 6h E 6h E 婴儿婴儿75mg/kg/d75mg/kg/d 20mg/kg E 20mg/kg E 重复重复 新生儿新生儿65mg/kg/d65mg/kg/d布洛芬布洛芬 6-10mg/kg PO 4-6 h 40mg/kg/d6-10mg/kg PO 4-6 h 40mg/kg/dIbuprofenIbuprofen萘普生萘普生 5-10mg/kg PO 12h 20mg/kg/d5-10mg/kg PO 12h 20mg/kg/dNaproxenNaproxen酮洛酸酮洛酸 0.5mg/kg IV 6h 2mg/kg/d0.5mg/kg IV 6h 2mg/kg/dKetorolacKetorolac 2. 曲马多•非典型的阿片类结构药，镇痛安全有效。
•纳络酮能部分逆转曲马多镇痛的作用•规定剂量内无呼吸抑制、过度镇静和便秘•不良反应: 恶心、呕吐、眩晕和抽搐 曲马多1-2 mg/kg/6h IV<100mg/次次<8 mg/kg/d<400mg/d 3. 氯胺酮•给药途径多•亚麻醉剂量有强烈的镇痛作用•纳络酮不能拮抗氯胺酮的镇痛作用•常伴有一些副作用和严重的不良反应 氯胺酮 + + PO IV咪唑安定咪唑安定0.5mg/kg阿阿 托托 品品0.02mg/kg氯氯 胺胺 酮酮1.25mg/kg氯胺酮氯胺酮 0.2-0.5 mg/kg 4. 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 •治疗中到重度疼痛，偶然用于神经性疼痛•副作用：恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、肠绞痛和便秘•少见：肌阵挛、烦躁、致幻和抽搐•个体差异大 吗啡的用量 药药药药 物物物物 途径途径途径途径/ /年龄范围年龄范围年龄范围年龄范围 剂量剂量剂量剂量/ /间隔时间间隔时间间隔时间间隔时间 口服口服 / / 婴儿和儿童婴儿和儿童 0.3mg/kg/3-4h0.3mg/kg/3-4h吗吗吗吗 啡啡啡啡 静注静注 新生儿新生儿 25-50ug/kg/3-4h25-50ug/kg/3-4h 婴儿和儿童婴儿和儿童 50-100 ug/kg/3h50-100 ug/kg/3h 静输静输 新生儿新生儿 5-10 ug/kg/h5-10 ug/kg/h 婴儿和儿童婴儿和儿童 15-30 ug/kg/h15-30 ug/kg/h 硬膜外推注硬膜外推注 婴儿和儿童婴儿和儿童 25-33 ug/kg25-33 ug/kg 硬膜外输注硬膜外输注 婴儿和儿童婴儿和儿童 4-8 ug/kg/h4-8 ug/kg/h 芬太尼的用量药药药药 物物物物 途径途径途径途径/ /年龄范围年龄范围年龄范围年龄范围 剂量剂量剂量剂量/ /间隔时间间隔时间间隔时间间隔时间 婴儿和儿童婴儿和儿童芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 口含口含 5-15 ug/kg5-15 ug/kg 滴鼻滴鼻 1-2 ug/kg1-2 ug/kg 静注静注 0.5-1 ug/kg/1-2h0.5-1 ug/kg/1-2h 静输静输 0.5 ug/kg/h0.5 ug/kg/h 硬膜外推注硬膜外推注 0.5-1 ug/kg0.5-1 ug/kg 硬膜外输注硬膜外输注 0.2-1 ug/kg/h0.2-1 ug/kg/h 吗啡与芬太尼吗吗 啡啡Morphine25-33 ug/kg 硬膜外推注硬膜外推注4-8 ug/kg/h 硬膜外输注硬膜外输注芬太尼芬太尼Fentanyl0.5-1 ug/kg 硬膜外推注硬膜外推注0.2-1 ug/kg/h 硬膜外输注硬膜外输注 5. 纳洛酮•是强效的μ、δ和κ受体拮抗药 •大剂量拮抗呼吸抑制和过度镇静•小剂量治疗瘙痒•副作用 •代谢快 三．小儿急性疼痛的处理三．小儿急性疼痛的处理 急性疼痛 •原因: 组织损伤、炎症、或感染•特点: 起病急、发作重、消失快•镇痛: 阿片类药物、NSAIDs 、局麻 1. 病人自控镇痛（PCA） •6岁以上的儿童、有的中度和重度疼痛•吗啡通常是儿童PCA的一线镇痛药 •单次量 锁定时间 持续量 •纳络酮 恩丹西酮 纳布啡 2. 儿童PCA用药指南药药 物物 剂量剂量 锁定时间锁定时间 背景输注背景输注 1h1h限量限量 PRNPRN追加追加 ( (ugug/kg) (min) (/kg) (min) (ug/kg/hug/kg/h) () (ugug/kg) /kg) ( (ugug/kg)/kg) 吗吗吗吗 啡啡啡啡 20 8-10 0-20 100 5020 8-10 0-20 100 50 双氢吗啡双氢吗啡双氢吗啡双氢吗啡 4 8-10 0-4 20 104 8-10 0-4 20 10 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 0.5 6-8 0-0.5 2.5 0.5-10.5 6-8 0-0.5 2.5 0.5-1 纳布啡纳布啡纳布啡纳布啡 20 8-10 0-20 100 5020 8-10 0-20 100 50 3. 持续静脉输注阿片类药物（CIV）•7岁以下或7岁以上有智障或残疾的儿童 •常须追加“补救药量” •用药及持续输注速率和PCA相差无几 •有CNS和呼吸抑制危险的小儿，降低25-50%25-50% 4. 持续吗啡输注剂量 年年 龄龄 剂剂 量量 新生儿新生儿(0-2(0-2月月) 5-10 ug/kg) 5-10 ug/kg 婴婴 儿儿(3-6(3-6月月) 10-15 ug/kg) 10-15 ug/kg 婴婴 儿儿 >6>6月月 15-20 ug/kg15-20 ug/kg 儿儿 童童 >1>1岁岁 20-30 ug/kg20-30 ug/kg 5. 持续硬膜外镇痛（CEA） •缓解第四胸椎以下的术后疼痛•床边交班与术后随防•镇痛不全最常见•局麻药中毒罕见 6. CEA用药指南 BUP/RUP BUP/RUP FentanylFentanyl Rate Rate (mg/ml) ((mg/ml) (ugug/ml) (ml/kg/h)/ml) (ml/kg/h)新生儿新生儿(0-2(0-2月月) ) 自主呼吸自主呼吸 1(0.5-1.0) 0.2(0.15-0.25)1(0.5-1.0) 0.2(0.15-0.25)新生儿新生儿(0-2(0-2月月) ) 控制呼吸控制呼吸 1(0.5-1.0) 2 0.2(0.15-0.25)1(0.5-1.0) 2 0.2(0.15-0.25)婴婴 儿儿 1(0.5-1.25) 2(2-5) 0.25(0.15-0.3)1(0.5-1.25) 2(2-5) 0.25(0.15-0.3)儿儿 童童 ( (腰腰) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.25(0.2-0.4)) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.25(0.2-0.4)儿儿 童童 ( (胸胸) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.2(0.2-0.4)) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.2(0.2-0.4) CEA配方 +/-芬太尼芬太尼 200-500 ug 0.2-0.25ml/kg/h0.1% 布比卡因布比卡因/ 罗比卡因罗比卡因 100ml 7. 病人自控硬膜外镇痛（PCEA）•会用PCA按钮的7岁以上的儿童 •原则与CEA相同 •局麻药+阿片类镇痛药最常用 PCEA + 20-30min20-30min0.075%布比卡因布比卡因/罗比卡因罗比卡因100ml芬太尼芬太尼 5ug/kg (T)吗吗 啡啡50ug/kg (L)0.1-0.2ml/kg/h0.05-0.1ml/kg0.05-0.1ml/kg 8. 硬膜外镇痛并发症的处理 症 状 处 理恶心或呕吐恶心或呕吐 恩丹西酮恩丹西酮 0.1 mg/kg/8h IV0.1 mg/kg/8h IV阵发疼痛阵发疼痛 瘙痒瘙痒恶心或呕吐恶心或呕吐 纳布啡纳布啡 50ug/kg/4h IV50ug/kg/4h IV阵发疼痛阵发疼痛 酮咯酸酮咯酸 0.5mg/kg/6h IV0.5mg/kg/6h IV肌肉痉挛肌肉痉挛 安安 定定 0.1mg/kg/6 PO/PR0.1mg/kg/6 PO/PR 四．我们的体会四．我们的体会•静脉镇痛优先 •镇静必不可少 我们的配方 + + IV + + EA生理盐水生理盐水100ml曲曲 马马 多多 6 mg/kg氟氟 派派 啶啶0.03 mg/kg0.1%布比卡因布比卡因100ml曲曲 马马 多多 4 mg/kg氟氟 派派 啶啶0.03 mg/kg2 ml/h 谢谢 谢谢! 。
