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遗体捐献申请登记表.docx

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卖家[上传人]：hs****ma

文档编号：544315074

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山东省遗体（角膜）捐献申请登记表申请人姓名：申请时间：登记机构：登记编号：山东省红十字会印制捐献承诺书我自愿逝世后将遗体（角膜）无偿捐献给医学教育、科研和临床使用，为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量请遵照我的捐献意愿，协助完成相关事宜申请人签字：年月日申请人信息现居地】【籍贯】【】【职业】（请在相关选项框“□”内打5”）【捐献意愿】□角膜请选择接受单位：□遗体请选择接受单位：□器官：肝、肾及其他请另行填写器官捐献申请登记表）【委托执行人】□近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）□关系密切的亲友□工作单位、居委会、村委会、养老机构□其他有关单位：【执行人信息】执行人姓名性别身份证号联系方式与申请人关系［执行人意见我同意申请人逝世后捐献遗体（角膜）的意愿，已阅知《致遗体（角膜）捐献执行人的一封信》的内容，并郑重承诺协助完成捐献事宜执行人签字：年月日■ffr迪 m【聶團】【曲器£囱9富】耳画-S、处- 砂m爾普-- □! □! □_! 耳画-®、芈沖爛普- 曆 >常- 芟『>常- if亠MW迪SS- 口雰嫌 □轻峯旦第。

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