临床科学合理用血.ppt

临床科学合理用血 广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩 1n输血具有潜在风险输血具有潜在风险n合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命命n因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血合理输血合理输血2合理输血合理输血提高血液的携氧能力提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常纠正止凝血功能异常除了这除了这2个目的以外的输血，即为个目的以外的输血，即为不不合理输血合理输血 输血的目的输血的目的3 在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：在开输血医嘱之前，医生应扪心自问： 如果这位患者就是我自己或我的孩如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？子，我还要接受输血吗？合理输血合理输血4n我国用血量每年平均以我国用血量每年平均以10%的速度递增的速度递增n志愿无偿献血尚未成为公民志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动的自觉行动n献血网点偏少，在商业区设立献血点往献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）意味着降价）n血站所能采到的血液有时难以满足临床血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，需求，“血荒血荒”时有所闻时有所闻临床输血存在的问题临床输血存在的问题5n输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：和艾滋病时有发生，有人称之为：“血血祸”！！n有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血n自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展遍开展临床输血存在的问题临床输血存在的问题6临床输血存在的问题临床输血存在的问题n红细胞输注指征偏宽红细胞输注指征偏宽n术前备血带有随意性术前备血带有随意性n滥用血浆补充血容量和营养滥用血浆补充血容量和营养n搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）较为普遍较为普遍n有专家指出，有专家指出，滥用血浆何时了？滥用血浆何时了？n“冷链冷链”保护意识差保护意识差7临床输血存在的问题临床输血存在的问题n很多医院的输血流程不规范，配血报告很多医院的输血流程不规范，配血报告单陈旧单陈旧(项目不全项目不全)n手术科室不按手术科室不按《《临床输血技术规范临床输血技术规范》》附附件三件三“手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南”规定输血规定输血n临床输血管理委员会未发挥应有的作用：临床输血管理委员会未发挥应有的作用：有组织但缺少活动，医院制定的输血规有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未使医、护、技三方章制度缺少培训，未使医、护、技三方人人皆知人人皆知nRh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施应急用血措施8§大力提倡成分输血大力提倡成分输血§限制不必要的输血限制不必要的输血§尽量减少输血尽量减少输血§大力提倡自体输血大力提倡自体输血§用药物替代输血用药物替代输血面对面对““血荒血荒””和和““血祸血祸””应采取的应采取的对对 策策9一一、为何要成分输血、为何要成分输血§成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血技术发展的必然趋势§成分输血是输血现代化的重要标志之一成分输血是输血现代化的重要标志之一成分输血是输血现代化的重要标志之一成分输血是输血现代化的重要标志之一§全血输注有很多缺点：全血输注有很多缺点：全血输注有很多缺点：全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保最主要的缺点是全血中保最主要的缺点是全血中保最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等等等等§成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度最主要的优点是制品浓度最主要的优点是制品浓度最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少高、疗效好、不良反应少高、疗效好、不良反应少高、疗效好、不良反应少大力提倡成分输血大力提倡成分输血10二二、成分输血的优点、成分输血的优点§制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好§使用相对安全，不良反应少使用相对安全，不良反应少使用相对安全，不良反应少使用相对安全，不良反应少§减少输血相关传染病的发生减少输血相关传染病的发生减少输血相关传染病的发生减少输血相关传染病的发生§便于保存，使用方便便于保存，使用方便便于保存，使用方便便于保存，使用方便§综合利用，节约血液资源综合利用，节约血液资源综合利用，节约血液资源综合利用，节约血液资源大力提倡成分输血大力提倡成分输血11三、全血并不三、全血并不“全全”§血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了““““保存损害保存损害保存损害保存损害””””§保存液是针对红细胞设计的，保存液是针对红细胞设计的，保存液是针对红细胞设计的，保存液是针对红细胞设计的，4℃4℃4℃4℃只能保存红细胞，只能保存红细胞，只能保存红细胞，只能保存红细胞，对其他成分无保存作用对其他成分无保存作用对其他成分无保存作用对其他成分无保存作用§血小板离体后需要在血小板离体后需要在血小板离体后需要在血小板离体后需要在22±2℃22±2℃22±2℃22±2℃振荡条件下保存振荡条件下保存振荡条件下保存振荡条件下保存§白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8 8 8 8小时功能小时功能小时功能小时功能丧失，很难保存丧失，很难保存丧失，很难保存丧失，很难保存§凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子ⅧⅧⅧⅧ和和和和ⅤⅤⅤⅤ不稳定，需要在不稳定，需要在不稳定，需要在不稳定，需要在﹣18℃﹣18℃﹣18℃﹣18℃以下保存以下保存以下保存以下保存大力提倡成分输血大力提倡成分输血12四、全血的缺点四、全血的缺点§大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷§全血输入越多，病人的代谢负担越重全血输入越多，病人的代谢负担越重全血输入越多，病人的代谢负担越重全血输入越多，病人的代谢负担越重§全血容易产生同种免疫，不良反应多全血容易产生同种免疫，不良反应多全血容易产生同种免疫，不良反应多全血容易产生同种免疫，不良反应多§全血中除红细胞外全血中除红细胞外全血中除红细胞外全血中除红细胞外, , , ,其余成分含量低，有些已丧其余成分含量低，有些已丧其余成分含量低，有些已丧其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差失功能，疗效差失功能，疗效差失功能，疗效差§全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费浪费浪费浪费大力提倡成分输血大力提倡成分输血131419901990－－19961996年美国血库协会统计资料年美国血库协会统计资料（共（共140万份成分输血）万份成分输血）冷沉淀冷沉淀血小板血小板 红细胞红细胞（（97.23%））全血全血粒细胞粒细胞洗涤红细胞洗涤红细胞FFP15一、红细胞制品一、红细胞制品§悬浮红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞( ( ( (红细胞悬液红细胞悬液红细胞悬液红细胞悬液 、添加剂红细胞、添加剂红细胞、添加剂红细胞、添加剂红细胞) ) ) )§浓缩红细胞（很少用）浓缩红细胞（很少用）浓缩红细胞（很少用）浓缩红细胞（很少用）§少白细胞的红细胞少白细胞的红细胞少白细胞的红细胞少白细胞的红细胞( ( ( (去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备) ) ) )§洗涤红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞§辐照红细胞辐照红细胞辐照红细胞辐照红细胞§冰冻红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞§年轻红细胞（很少用）年轻红细胞（很少用）年轻红细胞（很少用）年轻红细胞（很少用）红红 细细 胞胞16( (一一) )悬浮红细胞的特点及适应证悬浮红细胞的特点及适应证§用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染§添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂剂剂剂§有了添加剂，延长了红细胞的寿命有了添加剂，延长了红细胞的寿命有了添加剂，延长了红细胞的寿命有了添加剂，延长了红细胞的寿命§红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅( ( ( (输注前要混输注前要混输注前要混输注前要混匀匀匀匀) ) ) )§该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血的输血的输血的输血§理论上输理论上输理论上输理论上输2 2 2 2个单位该制品可提升个单位该制品可提升个单位该制品可提升个单位该制品可提升Hb10gHb10gHb10gHb10g／／／／L L L L红红 细细 胞胞17( (二二) )少白细胞的红细胞特点及适应证少白细胞的红细胞特点及适应证§用去白膜法制备只能去除用去白膜法制备只能去除用去白膜法制备只能去除用去白膜法制备只能去除70﹪70﹪70﹪70﹪左右的白细胞左右的白细胞左右的白细胞左右的白细胞§用过滤器制备法能去除用过滤器制备法能去除用过滤器制备法能去除用过滤器制备法能去除99999999％以上的白细胞（应用％以上的白细胞（应用％以上的白细胞（应用％以上的白细胞（应用该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血不良反应显著减少）不良反应显著减少）不良反应显著减少）不良反应显著减少）红红 细细 胞胞18§该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于: : : : * * * * 因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性 发热反应的病人发热反应的病人发热反应的病人发热反应的病人 * * * * 器官移植，特别是造血干细胞移植病人器官移植，特别是造血干细胞移植病人器官移植，特别是造血干细胞移植病人器官移植，特别是造血干细胞移植病人 * * * * 需要反复输血的病人应从第一次输血起就选需要反复输血的病人应从第一次输血起就选需要反复输血的病人应从第一次输血起就选需要反复输血的病人应从第一次输血起就选 用本制品用本制品用本制品用本制品 * * * * 一般认为输一般认为输一般认为输一般认为输2 2 2 2个单位该制品约可提升个单位该制品约可提升个单位该制品约可提升个单位该制品约可提升Hb10gHb10gHb10gHb10g／／／／L L L L红红 细细 胞胞19( (三三) )洗涤红细胞特点及适应证洗涤红细胞特点及适应证§将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤3 3 3 3～～～～6 6 6 6次，次，次，次，最后加少量生理盐水即制成最后加少量生理盐水即制成最后加少量生理盐水即制成最后加少量生理盐水即制成§该制品通过洗涤已去除该制品通过洗涤已去除该制品通过洗涤已去除该制品通过洗涤已去除98﹪98﹪98﹪98﹪以上的血浆蛋白和以上的血浆蛋白和以上的血浆蛋白和以上的血浆蛋白和80﹪80﹪80﹪80﹪以上的白细胞以上的白细胞以上的白细胞以上的白细胞红红 细细 胞胞20§该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于: : : : * * * * 输入全血或含有血浆成分的制品后发生输入全血或含有血浆成分的制品后发生输入全血或含有血浆成分的制品后发生输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反过敏反过敏反过敏反应的病人应的病人应的病人应的病人: : : :如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等休克等休克等休克等 * * * * 肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人 * * * * 自身免疫性溶血性贫血病人自身免疫性溶血性贫血病人自身免疫性溶血性贫血病人自身免疫性溶血性贫血病人 * * * * 理论上输理论上输理论上输理论上输3 3 3 3个单位该制品个单位该制品个单位该制品个单位该制品可可可可提升提升提升提升Hb10gHb10gHb10gHb10g／／／／L(L(L(L(洗涤洗涤洗涤洗涤损失了部分红细胞损失了部分红细胞损失了部分红细胞损失了部分红细胞) ) ) )红红 细细 胞胞21( (四四) )辐照红细胞特点及适应证辐照红细胞特点及适应证§用辐照仪以用辐照仪以用辐照仪以用辐照仪以25252525～～～～30Gy30Gy30Gy30Gy剂量的剂量的剂量的剂量的γγγγ射线辐照血液射线辐照血液射线辐照血液射线辐照血液§此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害而对红细胞基本上无损害而对红细胞基本上无损害而对红细胞基本上无损害红红 细细 胞胞22§该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于: : : : * * * * 有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止防止防止防止 输血相关性移植物抗宿主病（输血相关性移植物抗宿主病（输血相关性移植物抗宿主病（输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHDTA-GVHDTA-GVHDTA-GVHD）的发）的发）的发）的发生生生生 * * * * 输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但 死亡率很高，无法治疗，却可预防死亡率很高，无法治疗，却可预防死亡率很高，无法治疗，却可预防死亡率很高，无法治疗，却可预防 * * * * 输输输输2 2 2 2个单位该品可提升个单位该品可提升个单位该品可提升个单位该品可提升Hb10gHb10gHb10gHb10g／／／／L(L(L(L(辐照不会损辐照不会损辐照不会损辐照不会损 失红细胞失红细胞失红细胞失红细胞) ) ) )红红 细细 胞胞23( (五五) )冰冻红细胞特点及适应证冰冻红细胞特点及适应证§用甘油做冷冻保护剂于低温保存用甘油做冷冻保护剂于低温保存用甘油做冷冻保护剂于低温保存用甘油做冷冻保护剂于低温保存§使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油§去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液§该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于: : : : * * * * 稀有血型病人输血稀有血型病人输血稀有血型病人输血稀有血型病人输血 * * * * 自身血长期保存自身血长期保存自身血长期保存自身血长期保存 * * * * 一般认为输一般认为输一般认为输一般认为输2 2 2 2或或或或3 3 3 3个单位该制品可提升个单位该制品可提升个单位该制品可提升个单位该制品可提升HbHbHbHb 10g 10g 10g 10g／／／／L(L(L(L(洗脱甘油时损失红细胞较多洗脱甘油时损失红细胞较多洗脱甘油时损失红细胞较多洗脱甘油时损失红细胞较多) ) ) )红红 细细 胞胞24二、《临床输血技术规范》二、《临床输血技术规范》 附件三附件三 手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南 红红 细细 胞胞Ø血红蛋白血红蛋白>100g/L>100g/L，，可以不输可以不输Ø血红蛋白血红蛋白<70g/L<70g/L，，应考虑输应考虑输Ø血红蛋白在血红蛋白在7070～～100g/L100g/L之间，根据患者的贫血之间，根据患者的贫血程度程度﹑﹑心肺代偿功能心肺代偿功能﹑﹑有无代谢率增高以及年有无代谢率增高以及年龄等因素决定龄等因素决定红红 细细 胞胞25 附件四附件四 内科输血指南内科输血指南 红红 细细 胞胞Ø血红蛋白血红蛋白<60g/L<60g/L或或HctHct<0.2<0.2考虑输考虑输红红 细细 胞胞26例：例：患者，男，患者，男，7070岁，无心肺系统疾患，因结肠岁，无心肺系统疾患，因结肠癌行手术治疗。

癌行手术治疗 术前血液检验：术前血液检验：Hb 117g/LHb 117g/L，，Hct 0.35Hct 0.35 术中失血：术中失血：500ml 500ml 术前术中输血：悬浮红细胞术前术中输血：悬浮红细胞 8U 8U 病程记录输血理由：术中出血病程记录输血理由：术中出血 术后血液检验：术后血液检验：Hb 140g/LHb 140g/L，，Hct 0.42 Hct 0.42 　　 红细胞输注是否符合指征？红细胞输注是否符合指征？红红 细细 胞胞27血浆制品血浆制品§新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)(FFP)(FFP)§经隔离延迟复检并发放的经隔离延迟复检并发放的经隔离延迟复检并发放的经隔离延迟复检并发放的FFP(FFP(FFP(FFP(放置至少放置至少放置至少放置至少90909090天，天，天，天，直到供者下次献血做复检直到供者下次献血做复检直到供者下次献血做复检直到供者下次献血做复检) ) ) )§S S S S／／／／D D D D方法灭活病毒的混合血浆方法灭活病毒的混合血浆方法灭活病毒的混合血浆方法灭活病毒的混合血浆( ( ( (以以以以500500500500～～～～2500250025002500人人人人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml200ml200ml200ml袋内冰冻袋内冰冻袋内冰冻袋内冰冻) ) ) )，，，，亚甲蓝光照灭活病毒血浆。

亚甲蓝光照灭活病毒血浆亚甲蓝光照灭活病毒血浆亚甲蓝光照灭活病毒血浆§普通冰冻血浆普通冰冻血浆普通冰冻血浆普通冰冻血浆血血 浆浆28新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)的特点的特点n该制品是取新鲜全血于该制品是取新鲜全血于6～～8小时内离心小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块将血浆分出，并迅速冰冻成块n这样一种制备方法这样一种制备方法几乎保存了血液中所几乎保存了血液中所有的凝血因子有的凝血因子n多数血站将多数血站将FFP制成制成200m1、、100m1、、50m1的不同规格的不同规格29 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP) FFPFFP临床使用始于临床使用始于19411941年，最初用于补充患年，最初用于补充患者血容量，者血容量，现在现在FFPFFP临床适应证非常有限，临床适应证非常有限，FFPFFP具具有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其临床适用证要从严掌握在国内滥用临床适用证要从严掌握在国内滥用FFPFFP情况严情况严重这与科学合理用血背道而驰这与科学合理用血背道而驰血血 浆浆30新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证n单个凝血因子缺乏的补充单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时无相应浓缩剂时)；；n肝病病人获得性凝血功能障碍肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用这是应用FFP的的最佳适应证最佳适应证)；；nDIC的治疗的治疗n大量输血伴发的凝血功能障碍；大量输血伴发的凝血功能障碍；n口服抗凝剂过量引起的出血；口服抗凝剂过量引起的出血；n抗凝血酶抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的补充；缺乏的补充；n血栓性血小板减少性紫癜的治疗；血栓性血小板减少性紫癜的治疗；n血浆置换时的置换液。

血浆置换时的置换液31 有人认为有人认为患者出血时丢失的是患者出血时丢失的是全血，包括红细胞、血浆、血小板等，有人认全血，包括红细胞、血浆、血小板等，有人认为如果只补充红细胞及晶体为如果只补充红细胞及晶体/ /胶体液，那么血胶体液，那么血浆蛋白、凝血因子及血小板就浆蛋白、凝血因子及血小板就一定会稀释性减一定会稀释性减少少血血 浆浆32ü事实并非如此事实并非如此，若患者出血前的凝血因子含量正常，，若患者出血前的凝血因子含量正常，当凝血因子水平降至当凝血因子水平降至2/32/3时也不会增加出血的危险，故时也不会增加出血的危险，故出血量不大，在输注红细胞时可不必搭配输注血浆或出血量不大，在输注红细胞时可不必搭配输注血浆或血小板血小板 ü对于心血管系统手术、肝移植及严重创伤等原因导致对于心血管系统手术、肝移植及严重创伤等原因导致失血量过多而引发失血性休克时，须大量补液扩容可失血量过多而引发失血性休克时，须大量补液扩容可适量输注红细胞、也可考虑输注血小板及适量输注红细胞、也可考虑输注血小板及FFPFFP血血 浆浆33ü大量输血是指在大量输血是指在24h24h内输注相当于患者全身血容量内输注相当于患者全身血容量的输血；或的输血；或在在3h3h内替换患者循环血量一半以上的内替换患者循环血量一半以上的输血输血ü大量输血时患者可能会发生微血管出血（伤口弥大量输血时患者可能会发生微血管出血（伤口弥漫性渗血），主要原因是漫性渗血），主要原因是低体温低体温（最常见，最容（最常见，最容易被忽视易被忽视）、低灌注、肝病、稀释性血小板减少）、低灌注、肝病、稀释性血小板减少（相对常见（相对常见）、稀释性凝血病（）、稀释性凝血病（比较少见）比较少见）ü肝脏在急性反应期可合成并释放肝脏在急性反应期可合成并释放F FⅧⅧ，若输手工制，若输手工制备的血小板，其中含有一定量的血浆，也含有大备的血小板，其中含有一定量的血浆，也含有大量的凝血因子，足以保证机体凝血正常量的凝血因子，足以保证机体凝血正常血血 浆浆34l在在35℃以下，以下，血小板出现归巢血小板出现归巢现象，循现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。

环血液中的血小板急剧下降l血液中的凝血因子在血液中的凝血因子在37℃具有最佳具有最佳凝血凝血活性活性，，35℃以下其活性大大降低以下其活性大大降低l低体温可使毛细血管收缩，低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不组织灌流不足足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍低体温引起凝血功能障碍的原因低体温引起凝血功能障碍的原因35输血加温器 加温控制在加温控制在35~36℃36 鉴于上述原因：鉴于上述原因：ü大量输血时没有必要大量输血时没有必要常规常规预防性输注预防性输注FFPFFP，，微血微血管出血时应寻找病因，有针对性地治疗管出血时应寻找病因，有针对性地治疗ü休克应及时复苏治疗、纠正低体温，合理输红休克应及时复苏治疗、纠正低体温，合理输红细胞及血小板，使血小板达到细胞及血小板，使血小板达到50×1050×109 9/L/L以上则以上则是治疗的关键是治疗的关键ü如果输注红细胞和血小板后仍持续出血可以输如果输注红细胞和血小板后仍持续出血可以输注注FFPFFP和冷沉淀，以使和冷沉淀，以使PTPT和和APTTAPTT缩短到正常对照缩短到正常对照1.51.5倍范围内，并使纤维蛋白原浓度至少达到倍范围内，并使纤维蛋白原浓度至少达到1.0g/L1.0g/L血血 浆浆37三、三、 FFP FFP的不合理应用的不合理应用 FFPFFP和全血一样，具有传播艾滋病、乙和全血一样，具有传播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎及其他输血传播疾病的危型肝炎、丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险，险，不适当的和无效的输注并不可取，不适当的和无效的输注并不可取，因为因为此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危险之中，却不能提供任何临床疗效。

的危险之中，却不能提供任何临床疗效血血 浆浆38 × × 1 1．与红细胞重组后应用．与红细胞重组后应用 严重创伤、病情不稳定、出血未被控制的严重创伤、病情不稳定、出血未被控制的休克患者，有人曾主张悬浮红细胞与血小板及休克患者，有人曾主张悬浮红细胞与血小板及血浆联合输注，以预防大量输注红细胞时凝血血浆联合输注，以预防大量输注红细胞时凝血因子被稀释或过度消耗引起的病理性出血因子被稀释或过度消耗引起的病理性出血血浆不合理应用血浆不合理应用39 目前这种观点遭到质疑：目前这种观点遭到质疑：ü因为大量输注红细胞时的病理性出血由多种原因为大量输注红细胞时的病理性出血由多种原因引起，单纯由凝血因子稀释引起的出血较为因引起，单纯由凝血因子稀释引起的出血较为少见少见ü三者联合搭配输注三者联合搭配输注造成的病毒传播及同种免疫造成的病毒传播及同种免疫机率增加机率增加 ，，不可取！不可取！血浆不合理应用血浆不合理应用40ü因此，如果没有因此，如果没有消耗性凝血病消耗性凝血病，没有必要联合，没有必要联合输注上述三种成分血输注上述三种成分血ü即便发生了消耗性凝血病，搭配时所用的即便发生了消耗性凝血病，搭配时所用的FFPFFP提供的凝血因子量不足，达不到治疗的水平提供的凝血因子量不足，达不到治疗的水平 血浆不合理应用血浆不合理应用41 × × 2 2．用于扩容．用于扩容 不能将血浆作为液体补充以纠正低血不能将血浆作为液体补充以纠正低血容量，但目前仍有许多医生仍习惯用血浆容量，但目前仍有许多医生仍习惯用血浆扩容，现代输血学并不支持这一做法扩容，现代输血学并不支持这一做法。

血浆不合理应用血浆不合理应用42 这是因为血浆：这是因为血浆：ü传播艾滋病、乙肝病毒、丙肝病毒和其他输血传播艾滋病、乙肝病毒、丙肝病毒和其他输血传播传染病的危险和全血相同传播传染病的危险和全血相同ü在治疗低血容量时，没有资料证明血浆的治疗在治疗低血容量时，没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好效果比晶体液或胶体液好 ü引起过敏反应引起过敏反应血浆不合理应用血浆不合理应用43ü2020世纪世纪8080年代至今，已有大量实验和临床研究证实人造年代至今，已有大量实验和临床研究证实人造胶体溶液作为容量扩张剂比血浆更为安全、经济，而且胶体溶液作为容量扩张剂比血浆更为安全、经济，而且没有引起感染和免疫并发症的危险没有引起感染和免疫并发症的危险üFFPFFP不宜用作容量扩张剂以治疗低血容量，可以采用更不宜用作容量扩张剂以治疗低血容量，可以采用更安全的替代治疗，安全的替代治疗，如晶体液、人造胶体液如晶体液、人造胶体液 ( (如右旋醣酐、如右旋醣酐、明胶制剂、羟乙基淀粉明胶制剂、羟乙基淀粉) ) 进行扩容进行扩容血浆不合理应用血浆不合理应用44× × 3 3．补充营养．补充营养 因血浆中含有白蛋白，故临床存在以因血浆中含有白蛋白，故临床存在以FFPFFP补补充白蛋白以提高患者营养的做法。

充白蛋白以提高患者营养的做法ü但白蛋白不能用于补充主要氨基酸，因为其所含但白蛋白不能用于补充主要氨基酸，因为其所含的主要氨基酸如色氨酸、亮氨酸含量较少，且白的主要氨基酸如色氨酸、亮氨酸含量较少，且白蛋白的半衰期太长（蛋白的半衰期太长（20d20d），），所含氨基酸释放缓所含氨基酸释放缓慢，所以慢，所以营养学上用血浆和白蛋白制剂作为合成营养学上用血浆和白蛋白制剂作为合成机体蛋白质所需的氮源补给价值不大机体蛋白质所需的氮源补给价值不大血浆不合理应用血浆不合理应用45× × 4 4．促进伤口愈合．促进伤口愈合ü血浆白蛋白水平是反映机体脏器功能和营养状血浆白蛋白水平是反映机体脏器功能和营养状态的重要指标，低白蛋白血症提示患者存在营态的重要指标，低白蛋白血症提示患者存在营养不良，这些患者的术后并发症发生率及死亡养不良，这些患者的术后并发症发生率及死亡率都较高，这是客观事实率都较高，这是客观事实 血浆不合理应用血浆不合理应用46 不少人错误地认为：不少人错误地认为： FFP FFP中含有白蛋白，可以纠正患者的低蛋中含有白蛋白，可以纠正患者的低蛋白血症，有利于术后患者的康复及伤口的愈合白血症，有利于术后患者的康复及伤口的愈合 但应该清楚地认识到：但应该清楚地认识到：ü患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正，参患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正，参与创伤修复与创伤修复( (吻合口愈合吻合口愈合) )的主要因素是细胞的主要因素是细胞( (中性粒细胞、巨噬细胞等中性粒细胞、巨噬细胞等) )、生长因子、纤维、生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等，血浆对此并无结合蛋白、胶原及瘢痕形成等，血浆对此并无直接作用直接作用 血浆不合理应用血浆不合理应用47ü为促进创伤修复，为促进创伤修复，最佳的营养支持方式应该是最佳的营养支持方式应该是实施规范的肠内营养或肠外营养实施规范的肠内营养或肠外营养ü血浆输注的风险不容忽视，可能会起到适得其血浆输注的风险不容忽视，可能会起到适得其反的效果反的效果血浆不合理应用血浆不合理应用48× × 5 5．治疗免疫缺陷．治疗免疫缺陷ü尽管血浆中有一定量的免疫球蛋白，但并不可尽管血浆中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的风险被感染的风险ü需要输注外源性免疫球蛋白的患者，需要输注外源性免疫球蛋白的患者，应选用静应选用静脉内注射的免疫球蛋白制剂脉内注射的免疫球蛋白制剂 血浆不合理应用血浆不合理应用49四、四、 FFP FFP的用法的用法 一般认为：一般认为：üFFPFFP的输注剂量为的输注剂量为1010～～20ml/kg20ml/kg时，多数凝血因时，多数凝血因子水平将上升子水平将上升2525％～％～5050％％ü大多数凝血因子在较低水平时就能止血，大多数凝血因子在较低水平时就能止血，故故FFPFFP的应用剂量不必太大，以免发生循环超负的应用剂量不必太大，以免发生循环超负荷的危险荷的危险血血 浆浆50ü通常通常FFPFFP的的首次剂量为首次剂量为1010～～15ml/kg15ml/kg，，维持剂量维持剂量为为5 5～～10ml/kg10ml/kgü融化后在融化后在24h24h内用输血器输注，输注速度为内用输血器输注，输注速度为5 5～～10ml/min10ml/min 血血 浆浆51 五、血浆输注的并发症五、血浆输注的并发症 包括包括：输血相关性急性肺损伤：输血相关性急性肺损伤（（TRALITRALI）、）、过敏、传播病毒、细菌及循过敏、传播病毒、细菌及循环超负荷等环超负荷等血血 浆浆52输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤（（（（TRALITRALI））））( (过去称过去称过去称过去称“ “非心源性肺水肿非心源性肺水肿非心源性肺水肿非心源性肺水肿   ” ”) )l一、病因一、病因l　　献血者因多次妊娠或输血，产生抗　　献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒和抗粒细胞特异性抗体。

如将含有此抗体的全血或血浆输细胞特异性抗体如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应给病人，发生抗原抗体反应l二、发病机制二、发病机制l 　　 抗体（供者）＋抗原（受者抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体、激活补体 → 中中性粒细胞肺血管内性粒细胞肺血管内 → 聚集释放聚集释放 → 蛋白酶、酸性蛋白酶、酸性脂质和氧自由基脂质和氧自由基 → 肺血管内皮损伤，通透性肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或急性呼吸窘迫综合征肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（（ARDS）53l三、症状和体征三、症状和体征l 　　输血后　　输血后1～～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压绀、血压↓. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）两肺细湿罗音（但无心力衰竭）X线示线示双双肺浸润肺浸润（白肺（白肺）l 如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病性肺水肿的表现，应怀疑本病 l四、治疗四、治疗l 停止输血并及时作对症处理停止输血并及时作对症处理l五、预防五、预防l 妊娠妊娠3次以上的女性不宜作献血者。

次以上的女性不宜作献血者l（采出的血应去除血浆并废弃）采出的血应去除血浆并废弃）54输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤（（TRALI））55ü引起引起TRALITRALI的抗体需要经过免疫过程（如献血者有输的抗体需要经过免疫过程（如献血者有输血史、女性妊娠等血史、女性妊娠等) )才能产生才能产生ü为此，美国血库协会在为此，美国血库协会在20072007年初提出了一项建议：临年初提出了一项建议：临床使用血浆时，优先考虑选用床使用血浆时，优先考虑选用男性献血者男性献血者的血浆的血浆 ü有些欧洲国家已不再向临床提供女性献血者血浆血血 浆浆56六、《临床输血技术规范》六、《临床输血技术规范》六、《临床输血技术规范》六、《临床输血技术规范》 附件三附件三附件三附件三 手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南         新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆ØPTPT或或APTT>APTT>正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血倍，创面弥漫性渗血Ø急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量血量或输血量≥≥患者自身血容量）患者自身血容量）Ø病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍能障碍Ø紧急对抗华法令抗凝血作用紧急对抗华法令抗凝血作用血血 浆浆57 附件四附件四 内科输血指南内科输血指南新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是主要用于补充多种凝血因子（特别是ⅧⅧ因子）缺陷及严重肝病患者因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆普通冰冻血浆　　 主要用于补充稳定的凝血因子主要用于补充稳定的凝血因子血血 浆浆58例例例例1 1 1 1：：：：患者，男，患者，男，5656岁，反复右侧腰部酸痛岁，反复右侧腰部酸痛3 3年入院。

诊断为年入院诊断为 “ “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全””，，行行““右肾结石切开取石术右肾结石切开取石术””，术后治愈出院术后治愈出院u术前：术前：HbHb 64g/L 64g/L HctHct 0.19 0.19 PltPlt 126×10 126×109 9/L /L 　　 PT 17.8s APTT 45.3sPT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L Fig 1.08g/L TP 69.5g/L TP 69.5g/L 　　ALB36.1g/L ALB36.1g/L 　　 术前输血：悬浮红细胞术前输血：悬浮红细胞 10U 10U ＋＋ FFP 500mlFFP 500ml u术中输血：悬浮红细胞术中输血：悬浮红细胞 10U(10U(失血失血1500ml)1500ml)　　　　　　u术后第术后第1 1～～9 9天：天：HbHb 64 64～～90g/L 90g/L 　　HctHct 0.18 0.18～～0.200.20　　 术后输血：悬浮红细胞术后输血：悬浮红细胞 6U 6U ＋＋FFP 3000ml(FFP 3000ml(每次每次500ml500ml，， 共共6 6次）次）　　　　术前、术后术前、术后FFPFFP的输注是否符合指征？的输注是否符合指征？血血 浆浆59一、血小板制品一、血小板制品ü手工法制备的血小板手工法制备的血小板手工法制备的血小板手工法制备的血小板ü单采法单采法单采法单采法( ( ( (用血细胞分离机用血细胞分离机用血细胞分离机用血细胞分离机) ) ) )制备的血小板制备的血小板制备的血小板制备的血小板ü去除白细胞的血小板去除白细胞的血小板去除白细胞的血小板去除白细胞的血小板ü液态保存的血小板液态保存的血小板液态保存的血小板液态保存的血小板ü冰冻保存的血小板冰冻保存的血小板冰冻保存的血小板冰冻保存的血小板ü移除大部分血浆的血小板移除大部分血浆的血小板移除大部分血浆的血小板移除大部分血浆的血小板ü洗涤血小板洗涤血小板洗涤血小板洗涤血小板ü辐照血小板辐照血小板辐照血小板辐照血小板血血 小小 板板60二、浓缩血小板的特点二、浓缩血小板的特点ü手工法制备的血小板我国规定每单位手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml(200ml全全血制备血制备) )含血小板含血小板≥≥2.0×102.0×101010个个ü机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板板≥ 2.5×102.5×101111ü机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少极少ü手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞ü新型血细胞分离机新型血细胞分离机(Amicus(Amicus和和TrimaTrima) )可使血小可使血小板内的白细胞降至板内的白细胞降至1×101×106 6以下，不必再过滤以下，不必再过滤血血 小小 板板61三、血小板输注的适应证三、血小板输注的适应证 ( ( ( (一一一一) ) ) )治疗性输注治疗性输注治疗性输注治疗性输注( (血小板数低伴有出血，国外统计血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的仅占血小板用量的30﹪)30﹪)，主要用于，主要用于: :ü血小板生成减少血小板生成减少: :见于各种原用所致骨髓抑制或见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭衰竭ü血小板功能异常血小板功能异常，如血小板无力症，如血小板无力症( (罕见罕见) )、阿、阿斯匹林类药物所致斯匹林类药物所致( (多见多见) )ü血小板稀释性减少血小板稀释性减少：见于大量输血的病人：见于大量输血的病人ü一般认为每㎡体表面积输入一般认为每㎡体表面积输入1.0×101.0×101111个血小板个血小板可提升血小板数可提升血小板数5 5～～10×1010×109 9／／L L血血 小小 板板62( (二二) )预防性输注预防性输注( (血小板数低不伴有出血，国外血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板用量的统计占血小板用量的70﹪)70﹪)，主要用于：，主要用于：ü血小板＜血小板＜20×1020×109 9／／L L伴有发热或感染要输伴有发热或感染要输ü血小板＜血小板＜5×105×109 9／／L L需紧急输注需紧急输注( (易发生颅内出易发生颅内出血血) )ü侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至要升至50×1050×109 9／／L(L(骨髓穿刺例外骨髓穿刺例外) )ü特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板最好升至最好升至100×10100×109 9／／L L血血 小小 板板63四、《临床输血技术规范》四、《临床输血技术规范》 附件三：手术及创伤输血指南附件三：手术及创伤输血指南血小板血小板Ø血小板计数血小板计数>100×10>100×109 9/L/L，，可以不输可以不输Ø血小板计数血小板计数<50×10<50×109 9/L/L，，应考虑输应考虑输Ø血小板计数是血小板计数是5050～～100×10100×109 9/L/L，，根据是否有自发根据是否有自发性出血或伤口渗血决定性出血或伤口渗血决定Ø如术中出现不可控制渗血，不受限制如术中出现不可控制渗血，不受限制血血 小小 板板64 附件四：内科输血指南附件四：内科输血指南血小板血小板Ø血小板计数血小板计数>50×109/L，，不输血小板不输血小板Ø血小板计数血小板计数10～～50×109/L，，伴有出血，可输血伴有出血，可输血小板小板Ø血小板计数血小板计数<5×109/L，，应立即输血小板应立即输血小板　　        预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效导致输注无效血血 小小 板板65例：例：患者，男，患者，男，2828岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗1 1年年余，膝和小腿肿痛余，膝和小腿肿痛1 1月余入院。

诊断为月余入院诊断为““左股骨下段成骨左股骨下段成骨肉瘤术后复发肉瘤术后复发””，建议行，建议行““左髋离断术左髋离断术””，拒绝，则于化，拒绝，则于化疗后行疗后行““左大腿上段截肢术左大腿上段截肢术””，术顺，好转出院术顺，好转出院u术前：术前：HbHb 82g/L 82g/L PltPlt 137×10 137×109 9/L/L PT PT ﹑﹑APTT APTT ﹑﹑ Fig Fig ﹑﹑TP TP ﹑﹑ALB ALB 正常正常 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量u手术当天：手术当天： HbHb 99g/L 99g/L PltPlt 179×10 179×109 9/L/L 术中失血：术中失血：500ml500ml 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量+ +悬浮红细胞悬浮红细胞 6U6Uu术后第一天：术后第一天： HbHb 100g/L 100g/L PltPlt 204×10 204×109 9/L/L 红细胞和红细胞和血小板血小板的输注是否有指征？的输注是否有指征？血血 小小 板板66一、冷沉淀制备一、冷沉淀制备新鲜血浆新鲜血浆-50℃℃速冻速冻新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆4 ℃℃融化后融化后离心，移去离心，移去冷上清冷上清冷沉淀冷沉淀冷沉淀储藏在－冷沉淀储藏在－18℃18℃以下，以下，在在37℃37℃溶解后要立即使用，溶解后要立即使用，供者的供者的ABOABO血型必须与受者血型必须与受者的相同或相容。

若供者血浆的相同或相容若供者血浆中有高滴度的抗中有高滴度的抗-A-A和抗和抗-B-B，，就必须就必须ABOABO同型输注同型输注冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子67二、冷沉淀的特点二、冷沉淀的特点§  400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位，个单位，    200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位个单位§  该制品主要含有该制品主要含有5 5种成分种成分－－丰富的因子－－丰富的因子ⅧⅧ－－丰富的纤维蛋白原－－丰富的纤维蛋白原－－血管性血友病因子－－血管性血友病因子－－因子－－因子ⅩⅢⅩⅢ－－纤维结合蛋白（纤维－－纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白粘连蛋白））冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子68三、冷沉淀的临床适应证三、冷沉淀的临床适应证ü 治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病ü 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200200～～300mg300mg））ü 治疗血管性血友病（我国少见）治疗血管性血友病（我国少见）ü 治疗因子治疗因子ⅩⅢⅩⅢ缺乏症（罕见）缺乏症（罕见）ü 补充纤维结合蛋白（补充纤维结合蛋白（FnFn）） 冷沉淀的常用剂量为冷沉淀的常用剂量为1 1～～1.51.5单位单位/10kg/10kg体重（指体重（指200mlFFP200mlFFP制备的冷沉淀为制备的冷沉淀为1 1个单位个单位））冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子69七、七、《临床输血技术规范》《临床输血技术规范》          附件三：手术及创伤输血指南附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀冷沉淀　　　　　　 纤维蛋白原纤维蛋白原<0.8g/L<0.8g/L冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子70 附件四：内科输血指南附件四：内科输血指南冷沉淀冷沉淀　　Ø主要用于儿童及成人轻型甲型血友病主要用于儿童及成人轻型甲型血友病Ø纤维蛋白原纤维蛋白原<0.8g/L<0.8g/L冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子71例：例：例：例：患者，男，患者，男，4848岁，进行性胸背部痛，双下肢无力岁，进行性胸背部痛，双下肢无力2 2个个月加重月加重1 1周入院。

诊断为周入院诊断为““胸胸8 8﹑9﹑9椎管内外低分化上皮性恶椎管内外低分化上皮性恶性肿瘤性肿瘤””，行，行““开胸开胸T8﹑T9T8﹑T9椎骨内外巨大占位切除术椎骨内外巨大占位切除术+ +脊柱脊柱固定术固定术””，术后予对症支持治疗，后放弃治疗自动出院术后予对症支持治疗，后放弃治疗自动出院u 术前：术前：HbHb 100g/L PT 17.0s APTT 37.9s 100g/L PT 17.0s APTT 37.9s Fig 2.75g/LFig 2.75g/L 术前输血：术前输血：FFP 400mlFFP 400mlu 术中失血：术中失血：3000ml3000ml 术中输血：悬浮红细胞术中输血：悬浮红细胞 9U + FFP 800ml 9U + FFP 800ml 冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子72 u术后：术后： HbHb 85 85～～110g/L PT 15.3s APTT 23.6s110g/L PT 15.3s APTT 23.6s Fig 2.43g/LFig 2.43g/L 共输血：悬浮红细胞共输血：悬浮红细胞 6U + FFP 1600ml +6U + FFP 1600ml +冷沉淀冷沉淀 12U12Uu输血后：输血后： HbHb 142g/L PT 15.4s APTT 24.8s 142g/L PT 15.4s APTT 24.8s Fig 2.61g/LFig 2.61g/L 红细胞是否需要输注红细胞是否需要输注 15U15U？？FFPFFP和和冷沉淀冷沉淀的输注的输注是否有指征？是否有指征？冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子73Ø白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多Ø白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒Ø白蛋白用于白蛋白用于“扩容扩容”治疗既安全，效果又治疗既安全，效果又好好 ＊这是白蛋白用量大的主要原因＊这是白蛋白用量大的主要原因 ＊发达国家外科用白蛋白占＊发达国家外科用白蛋白占2／／3，内科占，内科占1／／3 ＊据调查＊据调查 ，我国内科用白蛋白占，我国内科用白蛋白占2／／3，外科，外科占占1／／3，，白蛋白在我国同样存在不合理应用现白蛋白在我国同样存在不合理应用现象象白蛋白74白蛋白l适应证适应证l血容量降低引起的休克血容量降低引起的休克l大面积烧伤大面积烧伤l脑水肿脑水肿l新生儿溶血病新生儿溶血病l溶血性输血反应溶血性输血反应l体外循环体外循环l严重低蛋白血症严重低蛋白血症l血浆置换血浆置换75Ø 美国美国《《白蛋白临床应用指南白蛋白临床应用指南》》指出指出ü正确的应用正确的应用：：休克、烧伤、休克、烧伤、ARDS、、体外循环体外循环ü偶尔的应用偶尔的应用：：急性肝衰竭、腹水、肾透析急性肝衰竭、腹水、肾透析ü进一步观察的应用进一步观察的应用：：新生儿黄疸、汞中毒新生儿黄疸、汞中毒ü不合理应用不合理应用：：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化白蛋白白蛋白76我国白蛋白制剂为何紧缺？l国家近年来规范血液制品企业的准入标淮，加强对血液制品的管理l公众对人血白蛋白制剂严重误解：认为白蛋白是高档“营养品”l政策管制加剧了人们的追捧心理，使得不合理使用在医院普遍存在l在医患关系紧张的今天，病人家属坚决要求使用白蛋白，少数医生不敢拒绝l人为滥用进一步加剧了紧缺局面77白蛋白是高档“营养品”吗？l注射白蛋白虽可提高血浆蛋白水平，但外源性注射白蛋白虽可提高血浆蛋白水平，但外源性白蛋白进入人体后要水解成氨基酸，然后才能白蛋白进入人体后要水解成氨基酸，然后才能被机体组织所利用被机体组织所利用l白蛋白在体内半存留期太长，所含氨基酸释放白蛋白在体内半存留期太长，所含氨基酸释放缓慢，比例不均衡，缺乏人体所需的色氨酸和缓慢，比例不均衡，缺乏人体所需的色氨酸和异亮氨酸异亮氨酸l对外科病人而言，白蛋白在伤口愈合过程中并对外科病人而言，白蛋白在伤口愈合过程中并不是创伤修复的关键成分，营养价值有限不是创伤修复的关键成分，营养价值有限l改善病人营养不良状况的最好方法并不是注射改善病人营养不良状况的最好方法并不是注射白蛋白，而是规范地进行肠外或肠内营养支持白蛋白，而是规范地进行肠外或肠内营养支持78ü避免一切不必要的输血避免一切不必要的输血 ü限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血ü限制慢性贫血患者的输血限制慢性贫血患者的输血限制不必要的输血限制不必要的输血79一、急性失血患者的病理生理：一、急性失血患者的病理生理：( (一一) )失血量和休克分度失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。

临床症状取决于失血量和速度 失血量＜失血量＜15%15%血容量，心率血容量，心率↑↑，无休克症状无休克症状 ＞＞20%20%早期休克早期休克 ＞＞30%30%明显休克明显休克 ＞＞40%40%重度休克重度休克 大量出血：数小时内失血量＞大量出血：数小时内失血量＞40%40%血容量血容量 诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状 治疗的关键在于治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）及时扩容（而不是输血）限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血80( (二二) )失血后的代偿机制和液体转移失血后的代偿机制和液体转移1.1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血）血流重新分布：转向心和脑（自身输血）2.2.组织间液迅速向血管内转移组织间液迅速向血管内转移( (自身输液自身输液) ) 失血失血1000ml1000ml，，最初达最初达120ml/h120ml/h，，渐减慢渐减慢 失血失血2000ml2000ml，，500500～～1000ml/1000ml/第第1h1h限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血81 3. 3.组织间液向细胞内转移组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，这种液体转移与细胞膜受损，NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶活性下降有关；活性下降有关； * * 急性失血时血容量急性失血时血容量↓↓↓↓，组织间液，组织间液↓↓↓↓ 组织间液近似于晶体盐溶液组织间液近似于晶体盐溶液 * * 不用晶体液补充这种不用晶体液补充这种““额外额外””减少，导减少，导致严重后果致严重后果（急性肾衰）（急性肾衰）限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血82体液间隙和体液分布体液间隙和体液分布 限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血体液（约占体重体液（约占体重60%)60%)细胞外液细胞外液20%20%细胞内液细胞内液40%40%血管内血管内 5% 5%血容量血容量 约体重约体重 7% 7%组织间液组织间液15%15%（细胞内间隙）（细胞内间隙）正常成人血容量为正常成人血容量为7070～～75ml/kg75ml/kg体重体重83限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血二、急性失血患者的扩容治疗二、急性失血患者的扩容治疗首批扩容不同液体的扩容效果首批扩容不同液体的扩容效果× 5% 5%白蛋白白蛋白500ml 500ml × 25% 25%白蛋白白蛋白100ml100ml细胞外细胞外细胞内细胞内500ml500ml血管血管内内 450ml450ml组织间液组织间液50ml50ml细胞外细胞外细胞内细胞内血管血管内内 450ml450ml组织间液组织间液←350ml350ml平均扩容效果略小于平均扩容效果略小于1 1范围：扩容范围：扩容250250～～750ml750ml平均扩容效果略小于平均扩容效果略小于5 5范围：扩容范围：扩容300300～～600ml(600ml(休克病人休克病人早期扩容不能用分子量大的胶体液早期扩容不能用分子量大的胶体液) )84限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血 × 5%GS3000ml 5%GS3000ml √ 等渗含钠液等渗含钠液3000ml3000ml细胞外细胞外细胞内细胞内1000ml1000ml血管血管内内 250ml250ml组织间液组织间液750ml750ml2000ml2000ml细胞外细胞外细胞内细胞内3000ml3000ml血管血管内内 750ml750ml组织间液组织间液2250ml2250ml扩容效果扩容效果1/121/12扩容效果扩容效果1/41/4851.1.首批晶体液扩容首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键；早期有效扩容是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 动物实验证实先输晶体液好；动物实验证实先输晶体液好； 经验证明首批扩容液应经验证明首批扩容液应““先晶后胶先晶后胶””；； 晶体液用量至少为失血量的晶体液用量至少为失血量的3 3～～4 4倍；倍；限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血86动物实验表明（犬）动物实验表明（犬）单纯输注全血单纯输注全血→红细胞也补充红细胞也补充血容量得到补充血容量得到补充组织间液缺少组织间液缺少2828% %死死亡亡率率70%70%全血全血+ +血浆血浆→组织间液缺少组织间液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡盐溶液平衡盐溶液+ +红细胞红细胞→存活率达存活率达70%70%87首批首批2000ml2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批首批2000ml2000ml林格乳酸钠液林格乳酸钠液20min20min内输入后的反应内输入后的反应 迅速反应迅速反应 短暂反应短暂反应 无反应无反应生命体征生命体征 恢复正常恢复正常 短暂改善短暂改善 无改善无改善估计失血量估计失血量 ＜＜20% 20%～～40% ＞＞40%追加晶体液追加晶体液 不一定不一定 必必 需需 必必 需需输输 血血 不一定不一定 需需 要要 急急 需需备备 血血 配血备用配血备用 配好即输配好即输 紧急发血紧急发血手术干预手术干预 有可能有可能 很可能很可能 极有可能极有可能882.2.胶体液扩容胶体液扩容 * *人造胶体液（血浆代用品，代血浆）人造胶体液（血浆代用品，代血浆） 右旋糖酐（中分子、低分子）右旋糖酐（中分子、低分子） 明胶制剂：明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施，曾用名血定安）琥珀酰明胶（佳乐施，曾用名血定安） 脲联明胶（海脉素，曾用名血代，菲克脲联明胶（海脉素，曾用名血代，菲克 血隆）血隆） 羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706706代血浆，贺斯，代血浆，贺斯，万汶万汶）） * *血浆蛋白制品（白蛋白，血浆蛋白制品（白蛋白，PPFPPF）） * *血浆（血浆（不宜作扩容剂不宜作扩容剂）） 限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血89 休克病人未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：休克病人未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： ⑴ ⑴有些胶体液的有些胶体液的COP>COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 ⑵ ⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足医生会误认为血容量已补足 失血量失血量<30%<30%血容量，不必补充胶体液血容量，不必补充胶体液 失血量失血量>30%>30%血容量，加用胶体液血容量，加用胶体液 ““晶晶””与与““胶胶””的比例：的比例：2:12:1或或3:13:1限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血90三、急性贫血时的代偿机制三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。

心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强 代偿机制有三方面：代偿机制有三方面：( (一一) )氧吸取率氧吸取率↑↑ü 正常人静息时有正常人静息时有70%70%的氧未被摄取的氧未被摄取ü 未被吸取的氧可通过摄取率未被吸取的氧可通过摄取率↑↑被机体利用被机体利用ü 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率 ↑ ↑，， 氧耗量维持恒定氧耗量维持恒定限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血91( (二二) )心输出量心输出量↑↑ü心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5 5倍倍ü急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑↑；血；血容量补足后，心肌收缩力容量补足后，心肌收缩力↑↑，每搏输出量，每搏输出量↑↑ü血液稀释血液稀释→→血粘度血粘度↓→↓→外周血管阻力外周血管阻力↓→↓→心输出心输出量量↑↑限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血92㈢氧离曲线右移㈢氧离曲线右移 Hb＜＜90～～100g/L开始右移开始右移 Hb＜＜65g/L明显右移，有利于组织摄氧。

明显右移，有利于组织摄氧 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量氧耗量↑，耐受力，耐受力↓ 有上述两种情况应尽早输注红细胞有上述两种情况应尽早输注红细胞93 Fick公式： DODO2 2 =1.34×SaO =1.34×SaO2 2 × × Hb×COHb×CO ×10×10 DODO2 2：氧输送；：氧输送； SaO SaO2 2 ：动脉血氧含量：动脉血氧含量 ；； CO CO：心输出量：心输出量 影响氧输送（影响氧输送（DODO2 2）） 的因素主要是心输的因素主要是心输出量（出量（COCO）和血红蛋白浓度（）和血红蛋白浓度（ Hb Hb ），而），而COCO减减少对病人的威胁要大于少对病人的威胁要大于Hb Hb 浓度的降低浓度的降低限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血94 对于急性失血病人的对于急性失血病人的首要目标是维持心输出首要目标是维持心输出量（量（COCO），），其次才是纠正贫血其次才是纠正贫血 要维持要维持COCO，输血就不是有效途径，，输血就不是有效途径，HbHb可能通可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液－晶体应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液－晶体或胶体液或胶体液限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血95根据循环失血量判定红细胞输血需求根据循环失血量判定红细胞输血需求失血量失血量是否输血是否输血血容量血容量 减少减少15%750ml无需输血无需输血，除非患者原有贫血、严重的心脏，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病，无力代偿或呼吸系统疾病，无力代偿 血容量血容量减少减少15%—30%800-1500ml不一定需要输注红细胞不一定需要输注红细胞，给予晶体液或胶体，给予晶体液或胶体液，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下液，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血或继续出血 血容量血容量减少减少30%～～40%1500-2000ml晶体液、胶体液，快速扩容，晶体液、胶体液，快速扩容，可能输红细胞可能输红细胞 血容量血容量 减少减少40%以上以上>2000ml应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，需需要输注红细胞要输注红细胞96根据血红蛋白及患者病情根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血决定是否给予输血Hb值值是否输血是否输血Hb＞＞100g/L 不必输血不必输血 Hb＜＜70g/L 应考虑输注悬浮红细胞应考虑输注悬浮红细胞 Hb介于介于70g/L～～100g/L 根据患者代偿能力、一般根据患者代偿能力、一般情况和病情决定情况和病情决定 97 认识上的误区是：认识上的误区是： ⒈ ⒈ 术前无明显贫血的手术失血术前无明显贫血的手术失血600ml↓600ml↓不输血有顾虑；不输血有顾虑； ⒉ ⒉ 明知术中失血不多也要输点血以保明知术中失血不多也要输点血以保““平安平安””。

必须明确的问题是：必须明确的问题是： ⒈ ⒈ 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； ⒉ ⒉ 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； ⒊ ⒊ 骨髓功能正常时，补充均衡营养，骨髓功能正常时，补充均衡营养，HbHb短期内恢复；短期内恢复； ⒋ ⒋ 输血有风险，输血有风险，决定是否输血应权衡利弊决定是否输血应权衡利弊限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血98强调下列几点：强调下列几点： ⒈⒈考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；种类更为重要； ⒉⒉关键是扩容时要加强循环动力学监测关键是扩容时要加强循环动力学监测; ⒊⒊创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液； ⒋⒋非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液为主的扩容液; ⒌⒌不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症; ⒍⒍大量输血可输全血，但不是非用不可。

大量输血可输全血，但不是非用不可 99大量输血时病理性出血大量输血时病理性出血(渗血渗血)的常见原因：的常见原因：㈠低体温（最常见，最易被忽视）㈠低体温（最常见，最易被忽视） 低体温低体温(35℃↓)→血小板降低或功能受损、凝血血小板降低或功能受损、凝血因子活性因子活性↓→出血㈡持续性低血压和低灌注㈡持续性低血压和低灌注﹙补液扩容太迟、太慢、补液扩容太迟、太慢、太少！太少！﹚ 低血压和低灌注持续低血压和低灌注持续30min～～1h组织缺氧和酸组织缺氧和酸中毒中毒→凝血系统激活凝血系统激活→DIC100㈢肝病㈢肝病 凝血因子合成凝血因子合成↓、、ATⅢ、蛋白、蛋白C、蛋白、蛋白S合成合成↓ 肝病肝病 纤溶亢进（抑制物合成纤溶亢进（抑制物合成↓）） 脾功能亢进，血小板脾功能亢进，血小板↓ 大量输库血或红细胞大量输库血或红细胞→出血更加严重出血更加严重㈣稀释性血小板㈣稀释性血小板↓ 大量失血并输入大量库血大量失血并输入大量库血→稀释性血小板稀释性血小板↓ 输血量达输血量达1、、2、、3个自身血容量时，个自身血容量时， 自身血剩余量分别为自身血剩余量分别为37%、、15%和和5%。

输血量＞输血量＞1.5个自身血容量时血小板个自身血容量时血小板↓，， 血小板血小板<50×109/L伴微血管出血应输血小板伴微血管出血应输血小板101㈤稀释性凝血因子㈤稀释性凝血因子↓ 输血量＞输血量＞2个自身血容量个自身血容量→凝血因子凝血因子↓→出血 PT或或APTT＞正常对照＞正常对照1.5倍应输倍应输FFP 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的浓度的30% FFP剂量要足，剂量要足，10～～15ml/kg 文献报道：稀释性血小板文献报道：稀释性血小板↓比稀释性凝血因比稀释性凝血因子子↓更为多见更为多见102 ■慢慢性性贫贫血血病病人人无无须须紧紧急急处处理理，，应应积积极极寻寻找找病病 因因 ，， 针针 对对 病病 因因 治治 疗疗 比比 输输 血血 更更 为为 重重 要要 ■慢慢性性贫贫血血病病人人的的贫贫血血是是缓缓慢慢发发生生的的，，多多数数病病 人人 已已 通通 过过 代代 偿偿 能能 够够 耐耐 受受 Hb的的 降降 低低 。

■Hb及及Hct的的高高低低不不是是决决定定是是否否输输血血的的最最好好 指指 标标 ，， 而而 要要 以以 症症 状状 为为 主主 ；； ■ 无明显贫血症状者可暂不输血无明显贫血症状者可暂不输血 限制慢性贫血患者的输血限制慢性贫血患者的输血103■ ■ 慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指有输血指有输血指有输血指征者只能输红细胞，无须输全血征者只能输红细胞，无须输全血征者只能输红细胞，无须输全血征者只能输红细胞，无须输全血■ ■   选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：（（（（1 1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；（（（（2 2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞有输血后过敏者选用洗涤红细胞有输血后过敏者选用洗涤红细胞。

有输血后过敏者选用洗涤红细胞■ ■慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：（（（（1 1））））HbHb＜＜＜＜60g/L60g/L或或或或HctHct＜＜＜＜0.180.18伴有伴有伴有伴有明显贫血明显贫血明显贫血明显贫血                       症状者；症状者；症状者；症状者；（（（（2 2））））贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待                                  产孕妇                    * *贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢﹙﹙防止发生防止发生防止发生防止发生心衰！心衰！心衰！心衰！﹚﹚﹚﹚104ü 减少医源性失血减少医源性失血 ü 减少手术失血减少手术失血尽量减少输血尽量减少输血105一、医源性失血一、医源性失血 是是指指因因诊诊断断疾疾病病而而反反复复做做各各种种化化验验所所引引起起的的血血液液丢失。

丢失 * * 多多见见于于婴婴幼幼儿儿，，反反复复采采集集血血样样所所损损失失的的血血液液能能快快速速移移去去婴婴儿儿总总血血量量的的5%5%～～10%10%；；抽抽血血使使患患病病婴婴儿儿失失血血量量超超过过自自身身血血容容量量的的10%10%或或达达5 5～～7ml/Kg7ml/Kg就就应应考考虑虑输血治疗；输血治疗； * * 住住在在重重症症监监护护病病房房的的成成年年患患者者有有时时也也会会频频繁繁采采集血样而导致过多失血集血样而导致过多失血减少医源性失血减少医源性失血106二、减少医源性失血二、减少医源性失血 * * 采采集集血血样样应应有有计计划划性性，，尽尽可可能能减减少少化化验验血血液液的的次数；次数； * * 建立床边卡，记录化验项目及采集的血量；建立床边卡，记录化验项目及采集的血量； * * 使使用用较较小小的的实实验验室室取取样样试试管管；；可可避避免免成成年年患患者者由静脉采血导致的失血性贫血；由静脉采血导致的失血性贫血； * * 严严重重心心肺肺疾疾患患的的婴婴儿儿( (需需要要机机械械通通气气、、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、、发发绀绀性性心心脏脏病病等等) )不不论论抽抽血血损损失失多多少少血血量，都应给予输血以维持量，都应给予输血以维持HbHb＞＞120120～～130g/L130g/L。

减少医源性失血减少医源性失血107一、手术中控制性低血压一、手术中控制性低血压 是是指指在在全全身身麻麻醉醉手手术术期期间间，，在在保保证证重重要要脏脏器器氧氧供供情情况况下下，，人人为为地地将将平平均均动动脉脉压压降降低低至至一一定定水水平平，，使使手手术术野野出出血血量量随随血血压压的的降降低低而而相相应应减减少少，，避避免免输输血血或或使使输输血血需需要要量量降降低低，，并并使使术术野野清清晰晰，，有有利利于于手手术术操操作作，，提提高高手手术术精精确确性性，，缩缩短短手手术术时时间的一种技术方法间的一种技术方法 足足够够的的麻麻醉醉深深度度和和控控制制性性低低血血压压可可减减少少失失血血30%30%减少手术失血减少手术失血108主要用于：主要用于：* * 血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术* * 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形血管畸形* * 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根 治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术* * 区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成 形术形术 麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌 减少手术失血减少手术失血109二、止血二、止血 常用方法：常用方法：* * 压迫止血压迫止血* * 结扎止血结扎止血* * 电凝止血电凝止血* * 局部药物止血局部药物止血* * 血管阻断和修复血管阻断和修复* * 激光止血激光止血 等等减少手术失血减少手术失血110自体输血：自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。

本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法 有三种方式：有三种方式：ü 稀释式自体输血稀释式自体输血ü 贮存式自体输血贮存式自体输血ü 回收式自体输血回收式自体输血大力提倡自体输血大力提倡自体输血111 ANH(acute ANH(acute normovolemic normovolemic hemodilution)hemodilution)是是指指急急性性正正常常血血容容量量血血液液稀稀释释，，即即患患者者在在术术前前快快速速放放血血，，同同时时补补充充晶晶体体液液和和/ /或或胶胶体体液液以以达达到到正常血容量的血液稀释正常血容量的血液稀释稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)112一、适应证一、适应证 凡凡估估计计术术中中失失血血过过多多，，术术前前HbHb＞＞110g/L110g/L，，无无明明显显肝功能障碍及心肺疾患肝功能障碍及心肺疾患 ANHANH患者的选择标准：患者的选择标准：* * 估计失血量估计失血量≥1500ml(≥1500ml(相当于血容量的相当于血容量的30%)30%)* * 术前术前Hb≥120g/L(Hb≥120g/L(在正常血容量条件下在正常血容量条件下) )* * 心电图正常及心肌功能正常心电图正常及心肌功能正常* * 无限制性无限制性/ /阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患* * 无肾脏疾病无肾脏疾病* * 无未经治疗的高血压及肝硬化无未经治疗的高血压及肝硬化* * 无凝血异常无凝血异常* * 无感染无感染稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)113二、禁忌证二、禁忌证 * * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患 及严重高血压患者及严重高血压患者 * * 急性或慢性肺疾患患者急性或慢性肺疾患患者 * * 严重贫血、脓毒血症患者严重贫血、脓毒血症患者 * * 肝肾功能障碍患者肝肾功能障碍患者 * * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心 绞痛或射血分数＜绞痛或射血分数＜50%50%，左室舒张终未压＞，左室舒张终未压＞2.666kPa2.666kPa稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)114 PABD(Preoperative PABD(Preoperative autologous autologous bloodblood donation)donation)是是自自身身输输血血的的方方式式之之一一，，即即把把自自己己本本身身的的血血液液预预先先贮贮存存起起来来，，以以备备将将来来需需要要时应用。

时应用贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)115 贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)一、适应证一、适应证 * * 美国血库协会美国血库协会(AABB)(AABB)标准规定只要标准规定只要术前术前Hb≥110g/LHb≥110g/L，，Hct≥0.33Hct≥0.33的患者均可应用的患者均可应用PABDPABD * * 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术或胸外科手术 * PABD * PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用( (但但不建议常规应用不建议常规应用) ) * * 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行整后可进行PABDPABD116 贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)二、禁忌证二、禁忌证 * * 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 * * 主动脉狭窄者主动脉狭窄者 * * 不稳定型心绞痛者不稳定型心绞痛者 * * 癫痫发作活动期患者癫痫发作活动期患者 * * 最近最近6 6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 * * 有术前未治愈的明显心肺疾病者有术前未治愈的明显心肺疾病者 * * 重度左主冠状动脉疾病患者重度左主冠状动脉疾病患者 * * 发绀型心脏病患者发绀型心脏病患者 * * 未控制的高血压患者未控制的高血压患者117 回收式自体输血回收式自体输血 回回 收收 式式 自自 体体 输输 血血 (salvaged (salvaged blood blood autotransfusion)autotransfusion)是是自自身身输输血血的的方方式式之之一一，，即即将将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。

术中和术后的出血经过处理再回输给患者 按回收时间不同分为：按回收时间不同分为： * * 术中回收式自体输血术中回收式自体输血 * * 术后回收式自体输血术后回收式自体输血 * * 创伤时回收式自体输血创伤时回收式自体输血118 回收式自体输血回收式自体输血 一、适应证一、适应证 * * 预计术中出血＞预计术中出血＞1000ml1000ml的择期手术的择期手术 * * 肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏 大出血大出血 * * 血源供应不足时的战伤、外伤手术血源供应不足时的战伤、外伤手术 119 回收式自体输血回收式自体输血二、禁忌证二、禁忌证 * * 恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染 * * 手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染120 输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。

生成的药物 ü 血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂ü 红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗ü 血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗ü 白细胞的药物替代治疗白细胞的药物替代治疗用药物替代输血用药物替代输血( (仅供参考仅供参考) )121一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液 ( (一一) )晶体液：几种晶体液的比较（单位：晶体液：几种晶体液的比较（单位：mmmmol/Lol/L））血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca++ 乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 生理盐水生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液钠液(平衡液）平衡液）醋酸林格氏液醋酸林格氏液 140 98 55%葡萄糖葡萄糖氯化钠溶液氯化钠溶液 154 154 5 正常血浆正常血浆 142 103 27 5 5 122 * 勃脉力勃脉力A 1979年推出的醋酸林格氏液年推出的醋酸林格氏液 （第三代）（第三代） * pH值为值为7.4，，Cl-和和Na+浓度接近血浆浓度接近血浆 * K+和和Mg2+浓度接近细胞外液浓度接近细胞外液 * 它不含乳酸，避免乳酸酸中毒它不含乳酸，避免乳酸酸中毒 * 它含有碳酸氢钠前体物质的醋酸根和葡它含有碳酸氢钠前体物质的醋酸根和葡 萄糖酸根，可发挥最大抗酸缓冲能力萄糖酸根，可发挥最大抗酸缓冲能力醋酸林格氏液（勃脉力醋酸林格氏液（勃脉力A A）优点）优点123* 围术期需快速大量补液的病人围术期需快速大量补液的病人ü不干扰机体内环境不干扰机体内环境ü不含不含Ca2+，方便输血，方便输血* 体外循环预充液体外循环预充液* 肝移植及肝脏手术，肝功不良病人肝移植及肝脏手术，肝功不良病人* 神经外科手术神经外科手术* 糖尿病患者糖尿病患者* 酸中毒治疗酸中毒治疗勃脉力勃脉力A A适用于适用于124 ( (二二) )胶体液：胶体液：ü 人造胶体液（血浆代用品，代血浆）人造胶体液（血浆代用品，代血浆）l 右旋糖酐（中分子、低分子）右旋糖酐（中分子、低分子）l 明胶制剂：明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施）琥珀酰明胶（佳乐施） 脲联明胶（海脉素，菲克血隆）脲联明胶（海脉素，菲克血隆）l 羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706706代血浆，贺斯、代血浆，贺斯、万汶：组织蓄积小、对凝万汶：组织蓄积小、对凝血功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿，应列为首选血功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿，应列为首选））ü 血浆蛋白制品（白蛋白，血浆蛋白制品（白蛋白，PPFPPF）） 血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂125万汶与其它胶体液的比较万汶与其它胶体液的比较 万汶万汶 贺斯贺斯 明胶明胶 白蛋白白蛋白容量效力容量效力 +++ ++++ + ++扩容时间扩容时间 +++ ++++ + ++毛细血管堵漏毛细血管堵漏 ++++ ++++ ― ― 对肾功能影响对肾功能影响 ― + ― ――过敏反应过敏反应 + + ++++ ++126万汶可安全用于婴幼儿万汶可安全用于婴幼儿欧州欧州 2004，，1月批准用于婴幼儿月批准用于婴幼儿82例用于例用于2岁以下婴幼儿，岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一样安万汶与白蛋白一样安全，对凝血无不良影响全，对凝血无不良影响 127二、急性失血病人的液体复苏二、急性失血病人的液体复苏1．． 液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组 织灌注织灌注2 2．． 初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用 葡萄糖液葡萄糖液3 3．． 急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减 少少4 4．． 组织间液是含钠液，组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最佳初期补液选用晶体液为最佳 选择选择血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂1285．．晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失 血量的血量的3 3倍，初次给倍，初次给2020～～30ml/kg30ml/kg6 6．胶体液停留在循环中时间长，用量和失血．胶体液停留在循环中时间长，用量和失血 量相等，初次给量相等，初次给1010～～20ml/kg20ml/kg7 7．．失失血血性性休休克克病病人人的的输输液液速速度度越越快快越越好好，，最最好好输输注注加温过的液体加温过的液体8. 8. 复苏后患者的收缩压维持在复苏后患者的收缩压维持在80mmHg80mmHg即可，避免循即可，避免循 环过度复苏环过度复苏9. 9. 手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于 血管的药物来试图人为升高血压血管的药物来试图人为升高血压血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂129晶体液和胶体液的优点和缺点晶体液和胶体液的优点和缺点 优点优点 缺点缺点 晶体液晶体液 ■副作用少副作用少 ■作用时间短作用时间短 ■成本低成本低 ■可能引起水肿可能引起水肿 ■容易获得容易获得 ■重，体积大重，体积大 胶体液胶体液 ■作用时间较长作用时间较长 ■成本高成本高 ■补充血容量时补充血容量时 ■可能引起循环超负荷可能引起循环超负荷 需要输入量较少需要输入量较少 ■重量和体积较小重量和体积较小 ■可能对凝血产生干扰可能对凝血产生干扰 ■有过敏反应的危险有过敏反应的危险 没没有有证证据据表表明明胶胶体体液液在在初初期期复复苏苏治治疗疗中中优优于于勃勃脉脉力力A和平衡盐溶液和平衡盐溶液 130一、红细胞生成素一、红细胞生成素(EPO)(EPO) 基基因因重重组组人人EPOEPO对对红红细细胞胞的的生生成成有有促促进进作作用用，，可可大大大大减减少输血次数，甚至不需要输血治疗。

少输血次数，甚至不需要输血治疗ü 在在外外科科术术前前自自体体输输血血的的应应用用：：可可明明显显降降低低异异体体输输血血，，但但首先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁首先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁ü 对对肾功能不全肾功能不全的贫血患者疗效非常显著，；的贫血患者疗效非常显著，；ü 用用于于癌癌性性贫贫血血和和ICUICU中中的的贫贫血血患患者者可可刺刺激激红红细细胞胞生生成成，，减减少异体输血少异体输血红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗131•EPOEPO联合铁剂治疗的应用：联合铁剂治疗的应用：ü 静静脉脉注注射射铁铁剂剂( (右右旋旋糖糖酐酐铁铁、、蔗蔗糖糖铁铁、、葡葡萄萄糖糖铁铁) )补补充充吸收快，被认为是临床上最好的补充方式吸收快，被认为是临床上最好的补充方式ü EPOEPO具具有有神神经经细细胞胞保保护护功功能能：：动动物物脑脑损损伤伤的的实实验验研研究究表表明明，，EPOEPO可可以以通通过过脑脑屏屏障障，，有有保保护护神神经经细细胞胞功功能能，，但但机机制目前尚不清楚制目前尚不清楚红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗132二、长效型红细胞生成素二、长效型红细胞生成素(NESP)(NESP)ü 与与EPOEPO相相比比，，NESPNESP含含有有额额外外的的糖糖基基和和部部分分涎涎酸酸成成分分，，血清半衰期长，生物学活性增强；血清半衰期长，生物学活性增强；ü NESPNESP目目前前用用于于肾肾性性贫贫血血治治疗疗已已被被广广泛泛认认可可，，也也可可用用于于癌性贫血癌性贫血患者的治疗；患者的治疗；ü 患患者者对对NESPNESP具具有有很很强强的的耐耐受受性性，，目目前前没没有有产产生生抗抗药药性性的报道。

的报道红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗133三、人工氧载体三、人工氧载体(AOCs)(AOCs) ü 作作用用：：行行使使红红细细胞胞携携氧氧、、送送氧氧、、增增加加血血容容量量、、调节胶体渗透压的主要生理功能；调节胶体渗透压的主要生理功能；ü 2 2种种AOCsAOCs( (处处于于应应用用研研究究中中) )：：无无细细胞胞血血红红蛋蛋白白液液(HBOC)(HBOC)和全氟碳乳剂；和全氟碳乳剂； üAOCsAOCs可以作为失血后的一种替代液可以作为失血后的一种替代液 ü贫贫血血患患者者因因为为一一开开始始红红细细胞胞内内HbHb水水平平已已经经明明显显降降低，应用低，应用AOCsAOCs治疗的作用有限治疗的作用有限红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗134一、血小板生成素一、血小板生成素(TPO(TPO或或MGDFMGDF或或c-Mplc-Mpl配体配体) )ü TPOTPO能能够够促促进进三三系系造造血血，，但但在在造造血血干干细细胞胞移移植植和和白白血血病病化化疗疗的的治治疗疗中中无无效效，，对对慢慢性性非非药药物物性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜相相关关的的骨骨髓髓增增生生异异常常综综合合征征、、先先天天性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、、免免疫疫缺缺陷陷病毒引起的血小板减少症和肝病治疗有效。

病毒引起的血小板减少症和肝病治疗有效ü TPOTPO应应用用于于药药物物性性或或其其他他原原因因导导致致的的低低增增生生性性血血小小板板减减少少症的疗效仍在临床研究中症的疗效仍在临床研究中血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗135 ( (一一) )重组人血小板生成素重组人血小板生成素(rhTPO)(rhTPO)ü 是是人人细细胞胞系系遗遗传传产产生生的的经经过过修修饰饰的的糖糖基基化化分分子子，，与与天天然然TPOTPO极为相似；极为相似；ü 临临床床实实验验：：应应用用rhTPOrhTPO能能够够缓缓解解与与癌癌症症治治疗疗有有关关的的血血小小板板减减少少症症，，减减少少血血小小板板的的输输注注次次数数，，联联合合粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因子治疗能够增强外周血干细胞的动员作用；因子治疗能够增强外周血干细胞的动员作用；ü 临临床床观观察察：：rhTPOrhTPO对对人人体体安安全全，，无无明明显显不不良良反反应应，，具具有有特异性和剂量依赖性特异性和剂量依赖性血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗136 ( (二二) )聚乙二醇化重组人巨细胞生长和发育因子聚乙二醇化重组人巨细胞生长和发育因子 (PEG-rHuMGDF) (PEG-rHuMGDF)ü 是是一一种种在在大大肠肠杆杆菌菌中中表表达达的的重重组组人人巨巨核核细细胞胞生生长长和和发发育育因因子子，，在在TPOTPO末末端端连连接接了了163163个个氨氨基基酸酸，，分分子子之之间间通通过过共共价价健健连连接接到聚乙烯二醇上，半衰期明显延长；到聚乙烯二醇上，半衰期明显延长；ü 已应用于骨髓抑制研究和正常献血者的血小板动员中。

已应用于骨髓抑制研究和正常献血者的血小板动员中 血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗137二、白介素二、白介素-11(IL-11)-11(IL-11)ü 是是一一种种对对造造血血细细胞胞或或非非造造血血细细胞胞有有影影响响的的多多种种功功能能细细胞胞因因子子，，在在体体内内能能促促进进巨巨核核细细胞胞成成熟熟，，诱诱导导外外周周血血小小板板数数量增加；量增加；ü 有有实实验验评评估估了了重重组组人人IL-11IL-11治治疗疗严严重重药药物物性性血血小小板板减减少少症，症，结果是安全有效；结果是安全有效；ü 不良反应包括极度疲乏、水肿、心律不齐、昏厥不良反应包括极度疲乏、水肿、心律不齐、昏厥血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗138一、粒细胞集落刺激因子一、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)(G-CSF) 粒粒- -巨噬细胞集刺激因子巨噬细胞集刺激因子(GM-CSF)(GM-CSF)ü G-CSFG-CSF主主要要作作用用于于粒粒单单核核系系祖祖细细胞胞(CFU-GM)(CFU-GM)以以后后的的粒粒细细胞胞( (原原始始粒粒细细胞胞、、早早幼幼粒粒细细胞胞等等) )，，促促进进其其增增殖殖、、分分化化和和成成熟，增强粒细胞的功能；熟，增强粒细胞的功能；ü GM-CSFGM-CSF是是以以未未成成熟熟的的造造血血前前体体细细胞胞为为靶靶细细胞胞，，比比G-CSFG-CSF有更有更广泛的生物学作用广泛的生物学作用白细胞的药物替代治疗白细胞的药物替代治疗139n 临床应用：临床应用： 主主要要用用于于各各种种原原因因引引起起的的白白细细胞胞减减少少症症的的治治疗疗，，对对粒细胞缺乏或粒细胞严重减少的重症病例无效；粒细胞缺乏或粒细胞严重减少的重症病例无效； G-CSFG-CSF治治疗疗急急性性感感染染后后出出血血或或出出血血后后感感染染，，能能够够提提高高存存活活率率，，清清除除微微生生物物，，减减少少肺肺内内促促炎炎性性细细胞胞因因子子- -巨巨噬噬细细胞炎性蛋白胞炎性蛋白-2-2；； 应应用用G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF可可以以从从外外周周采采集集更更多多高高活活性性的的粒粒、、单单核核细细胞胞，，回回输输后后有有利利于于患患者者或或术术后后防防治治感感染染，，在在围围手手术术期应用还可增强感染抵抗力。

期应用还可增强感染抵抗力白细胞的药物替代治疗白细胞的药物替代治疗140二、白介素二、白介素-3(IL-3)-3(IL-3)ü 即即多多克克隆隆集集落落刺刺激激因因子子，，是是一一种种多多潜潜能能集集落落刺刺激激因因子子，，可可以以促促进进多多种种造造血血前前体体细细胞胞的的增增殖殖、、分分化化，，对对红红系系、、粒粒系系和巨核系祖细胞均有刺激作用和巨核系祖细胞均有刺激作用ü 临床实验：临床实验： IL-3IL-3能能使使造造血血功功能能正正常常的的癌癌症症患患者者白白细细胞胞数数增增加加，，同同时时血血小小板板数数和和红红细细胞胞计计数数增增加加，，明明显显提提高高骨骨髓髓造造血血功功能能的的恢恢复ü IL-3IL-3联联合合G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF在在血血小小板板减减少少症症和和白白细细胞胞减减少少症症治治疗疗方方面面更更有有效效，，在在对对骨骨髓髓增增生生异异常常综综合合征征和和再再生生障障碍碍性性贫血治疗中也有不同程度的白细胞数增加贫血治疗中也有不同程度的白细胞数增加白细胞的药物替代治疗白细胞的药物替代治疗141 随随着着医医学学新新技技术术的的不不断断发发展展，，越越来来越越多多的的生生物物技技术术制制品品将将成成为为血血液液可可能能的的替替代代品品，，尤尤其其是是基基因因重重组组制制品品的的不不断断出出现现，，不不久久的的将将来来，，必必然然会会有有更更多多、、更更好好和和更更廉廉价价的的血血液液替替代代品品应应用用于于临临床。

床142谢 谢！143个人观点供参考，欢迎讨论。