讲课消化内镜概述及常见病内镜下治疗.ppt

消化内镜概述及常见病消化内镜概述及常见病内镜下治疗内镜下治疗襄阳市中医院襄阳市中医院 内镜室内镜室 赵静赵静消化内镜能做什么检查？消化内镜能做什么检查？ 内镜作为医生的眼、内镜作为医生的眼、手的延伸已经达到无手的延伸已经达到无孔不入的境界，从口孔不入的境界，从口腔到肛门都可以通过腔到肛门都可以通过内镜下直视检查内镜下直视检查n n食管、胃、十二指肠食管、胃、十二指肠——胃镜胃镜胃镜胃镜n n小肠小肠——胶囊内镜、小胶囊内镜、小胶囊内镜、小胶囊内镜、小肠镜肠镜肠镜肠镜n n结直肠结直肠——结肠镜结肠镜结肠镜结肠镜与其他检查比较消化内镜的优势？与其他检查比较消化内镜的优势？n n与消化道造影、腹部与消化道造影、腹部超声、超声、CTCT、、MRMR核医学核医学相比，消化内镜具有相比，消化内镜具有内镜下内镜下直视直视直视直视且可以镜且可以镜下下直接取标本直接取标本直接取标本直接取标本进一步进一步做病理检查的优势做病理检查的优势是目前胃肠疾病最彻是目前胃肠疾病最彻底的检查方式底的检查方式消化内镜能看到什么病？消化内镜能看到什么病？n n消化道（食管、胃、消化道（食管、胃、十二指肠、小肠和大十二指肠、小肠和大肠）的炎症、溃疡、肠）的炎症、溃疡、良性和恶性肿瘤。

良性和恶性肿瘤早癌早癌及时做消化内镜检查的意义及时做消化内镜检查的意义n n我国消化道肿瘤发病率高，我国消化道肿瘤发病率高，但早癌发现率较低，仅占但早癌发现率较低，仅占2%--10%2%--10%，其中一个主要，其中一个主要原因就是作为诊断金标准原因就是作为诊断金标准的胃肠镜检查普及率低的胃肠镜检查普及率低早癌早癌5 5年生存率可达到年生存率可达到90%90%，进展期消化道肿瘤，进展期消化道肿瘤5 5年生年生存率仅有存率仅有30%30%，所以及早，所以及早做胃肠镜检查，及早发现做胃肠镜检查，及早发现恶性肿瘤非常有意义恶性肿瘤非常有意义哪些人需要做消化内镜？哪些人需要做消化内镜？n n出现下列消化系统症状：出现下列消化系统症状：食欲下降、吞咽困难、食欲下降、吞咽困难、嗳气、泛酸、烧心、恶嗳气、泛酸、烧心、恶心、呕吐、呕血、腹痛、心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻、黑便、便腹胀、腹泻、黑便、便秘、大便变形、大便带秘、大便变形、大便带血、大便干结及稀便交血、大便干结及稀便交替出现、排便困难、消替出现、排便困难、消瘦、腹部包块就应及时瘦、腹部包块就应及时做消化内镜检查做消化内镜检查消化道肿瘤的高危人群有哪些？消化道肿瘤的高危人群有哪些？ 特别强调：早期胃肠道肿瘤没有明显的症状和体征，容易被忽视，下列高危人群也应做胃肠镜检查。

1.年龄大于40岁，胃肠镜应作为常规体检 2.家族中有胃肠癌病史的患者 3.既往有癌前变化（萎缩性胃炎、胃肠息肉、胃肠癌术后） 4.腹部摸到包块消化内镜的分类消化内镜的分类分类 胃镜 肠镜 胶囊内镜 小肠镜 超声内镜 作用1.检查2.治疗 ①止血 ②扩张 ③占位切除 ④置入营养管 ⑤胆胰疾病治疗超声内镜（超声内镜（EUS））n n属介入性超声诊断技术，是指将超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平内镜内镜超超声探头的种类声探头的种类n n超超声声内内镜探头镜探头n n超超声微探头声微探头直接贴近病灶进行超声检查直接贴近病灶进行超声检查通过钳道对病灶进行超声检查通过钳道对病灶进行超声检查超声内镜扫描方式n n水囊法水囊法水囊法水囊法n n浸泡法浸泡法浸泡法浸泡法n n水囊法加浸泡法水囊法加浸泡法水囊法加浸泡法水囊法加浸泡法n n接触法接触法接触法接触法胃肠壁的五层结构：黏膜黏膜黏膜黏膜层层层层深部黏膜深部黏膜深部黏膜深部黏膜层层层层黏膜肌黏膜肌黏膜肌黏膜肌层层层层黏膜下黏膜下黏膜下黏膜下层层层层固有肌固有肌固有肌固有肌层层层层浆膜层浆膜层浆膜层浆膜层mucosa (m)mucosal muscle (mm)proper muscle (pm)submucosa (sm)Serosa (s)正常胃肠道的超声图像---管壁5层图像 n n第第1层高回声带层高回声带----为粘膜界面；为粘膜界面；n n第第2层低回声带层低回声带----相当于粘膜层（相当于粘膜层（m）；）；n n第第3层高回声带层高回声带----相当于粘膜下层（相当于粘膜下层（Sm）；）；n n第第4层低回声带层低回声带----相当于固有肌层（相当于固有肌层（Pm）；）；n n第第5层强回声带层强回声带----相当于浆膜下层及浆膜相当于浆膜下层及浆膜正正 常胃窦常胃窦食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤消化内镜的治疗消化内镜的治疗①止血 ②扩张③占位切除④置入营养管⑤胆胰疾病治疗消化道出血分类消化道出血分类n n非静脉曲张性上消化道出血n n静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血vv内镜下喷洒止血vv药物注射止血法vv氩离子凝固术（APC)vv高频电凝止血vv止血夹止血内镜下喷洒止血内镜下喷洒止血 方法：将药物直接喷洒于方法：将药物直接喷洒于方法：将药物直接喷洒于方法：将药物直接喷洒于出血处。

常用出血处常用出血处常用出血处常用去甲肾冰去甲肾冰盐水）盐水） 适用于出血量少、速度慢、适用于出血量少、速度慢、适用于出血量少、速度慢、适用于出血量少、速度慢、弥漫性渗血为主的病变弥漫性渗血为主的病变弥漫性渗血为主的病变弥漫性渗血为主的病变药物注射止血法药物注射止血法 用内镜注射针，刺入用内镜注射针，刺入用内镜注射针，刺入用内镜注射针，刺入局部黏膜或黏膜下层，局部黏膜或黏膜下层，局部黏膜或黏膜下层，局部黏膜或黏膜下层，注入药物达到止血目注入药物达到止血目注入药物达到止血目注入药物达到止血目的（常用的（常用的（常用的（常用1:100001:10000的肾的肾上腺素生理盐水上腺素生理盐水）） 适应症适应症：：主要用于局限主要用于局限性小静脉漏血性小静脉漏血高频电凝止血高频电凝止血n n用用高频电流通过电极高频电流通过电极与出血部位组织接触与出血部位组织接触时产生大量热能使组时产生大量热能使组织蛋白发生凝固，血织蛋白发生凝固，血管收缩，进而止血管收缩，进而止血高频电凝治疗高频电凝治疗氩离子凝固术（氩离子凝固术（APC)n n通过离子化的氩气将通过离子化的氩气将电能传导电能传导至至组织表面，组织表面，使表面高温失活使表面高温失活、、凝凝固、干燥固、干燥、、收缩，，收缩，，通常凝固深度小于通常凝固深度小于3 3毫毫米，氩离子束自动流米，氩离子束自动流向出血部位，故对出向出血部位，故对出血有很好的止血作用血有很好的止血作用。

止血夹止血止血夹止血 适应症：适应症：非非静脉曲张性活静脉曲张性活动性出血动性出血，，可见血管残端可见血管残端（预防再出血（预防再出血））n n禁忌症禁忌症：：直径大于直径大于2mm2mm的的动脉性出血动脉性出血钛铗止血钛铗止血钛铗止血钛铗止血治疗治疗治疗治疗食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血vv食管静脉曲张橡皮圈结扎术(EVL)vv内镜下注射硬化剂(EIS)vv 胃底静脉曲张注射组织胶 (TH)食管静脉曲张橡皮圈结扎术食管静脉曲张橡皮圈结扎术(EVL））n n用橡皮圈套扎曲张的用橡皮圈套扎曲张的静脉，几天后，局部静脉，几天后，局部溃疡形成，被套扎住溃疡形成，被套扎住的静脉脱落，血管完的静脉脱落，血管完全栓塞，曲张静脉变全栓塞，曲张静脉变细或程度减轻细或程度减轻套扎过程（套扎过程（1））第一步第二步第三步第四步套扎过程（套扎过程（2））第一步第二步第三步第四步套扎术前、术后套扎术前、术后内镜下注射硬化剂内镜下注射硬化剂n n造成食管静脉内血栓形成;使静脉周围组织凝固坏死逐渐形成纤维化,增加静脉覆盖层;使静脉管壁增厚、血管变硬上消化道良、恶性病变切除上消化道良、恶性病变切除切除方式要根据占位的大小，侵犯的层次切除方式要根据占位的大小，侵犯的层次一般情况一般情况n n来源粘膜层的息肉（无蒂）或早癌来源粘膜层的息肉（无蒂）或早癌 直径＜直径＜0.5cm 0.5cm 热活检钳签除热活检钳签除 直径＜直径＜2.0cm EMR2.0cm EMR 直径＞直径＞2cm ESD2cm ESDn n来源于粘膜下或固有肌层来源于粘膜下或固有肌层 ESDESD消化道息肉有必要切除吗？消化道息肉有必要切除吗？n n胃肠道息肉是高危的癌前疾病，尤其是腺瘤性息肉，具有很高的癌变风险。

研究显示，胃息肉患者的患癌风险可比一般人群高出10倍以上，超过80%以上的大肠癌来自息肉癌变，所以我们发现息肉都会建议患者将息肉切除 病变切除后，局部形成人工溃疡病变切除后，局部形成人工溃疡息肉切除术息肉切除术 第 一 步 第 二 步 第 四 步 第三 步胃窦高级别上皮内瘤变胃窦高级别上皮内瘤变上消化道狭窄的内镜治疗上消化道狭窄的内镜治疗vv探条扩张术vv气囊、水囊扩张术vv食管金属支架置入术探条扩张（食管狭窄）探条扩张（食管狭窄）沙氏探条沙氏探条沙氏探条沙氏探条无创安全导丝无创安全导丝无创安全导丝无创安全导丝扩张前后的食管扩张前后的食管•扩张前狭窄口•狭窄口扩张后三级水囊扩张（食道、幽门狭窄等）三级水囊扩张（食道、幽门狭窄等）注射及测压装置注射及测压装置注射及测压装置注射及测压装置气囊或水囊扩张器气囊或水囊扩张器气囊或水囊扩张器气囊或水囊扩张器球囊扩张（贲门失弛缓）球囊扩张（贲门失弛缓）食道支架：可回收支架食道支架：可回收支架l上口边沿有可供回收支架的牵上口边沿有可供回收支架的牵引丝引丝l主要用于良性食管狭窄的临时主要用于良性食管狭窄的临时支撑（如贲门失弛缓）支撑（如贲门失弛缓）l也用于食管癌术前临时放置，也用于食管癌术前临时放置，术中取出术中取出食管支架（食管支架（3））食管癌支架上口支架中段防反流膜肠内营养的在危重病人中的重要意义n n符合生理过程n n营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养成分n n肝脏解毒n n预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能n n食物的直接刺激n n粘膜的直接营养吸收美国EN与PN的应用比例PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%9090年代年代年代年代7070年代年代年代年代ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年年年 只要有胃肠道功能，首选肠内营养！只要有胃肠道功能，首选肠内营养！肠内营养适应范围肠内营养适应范围n n适应症适应症 1.吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷 2.消化道瘘 3. 炎性肠道疾病 4. 急性胰腺炎 5. 纠正和预防手术前后营养不良 如何建立肠内营养？n n鼻胃管n n鼻空肠管n n经皮内镜下胃造口（ PEG)n n经皮内镜下空肠造口术（PEJ）肠内营养的通路种类肠内营养的通路种类 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管n n适合短期肠内适合短期肠内喂养喂养n n鼻、咽部不适鼻、咽部不适感明显感明显n n易脱落易脱落n n部分患者喂养部分患者喂养营养液时有返营养液时有返流流肠内营养的通路肠内营养的通路 经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口n n穿刺式空肠造口有一定创伤。

适合长期肠内喂养，患者耐穿刺式空肠造口有一定创伤适合长期肠内喂养，患者耐受良好n n适用于：中枢神经系统损伤引起的吞咽困难（脑卒中、脑适用于：中枢神经系统损伤引起的吞咽困难（脑卒中、脑外伤、植物人）外伤、植物人） 头颈部肿瘤放疗或手术前后；呼吸功能障碍作气管切开者头颈部肿瘤放疗或手术前后；呼吸功能障碍作气管切开者 食管穿孔、食道吻合口漏；腹部手术后胃瘫食管穿孔、食道吻合口漏；腹部手术后胃瘫 重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者( (空肠营养管空肠营养管) )ERCP-内镜下逆行胰胆管造影术 n n是一项针对胆道和胰腺疾病诊断和治疗的内镜技术n n通过ERCP可治疗胆总管结石、急性化脓性胆管炎和胆总管癌或胰头占位造成的梗阻性黄疸等，是一项微创内镜外科新技术 内镜下乳头切开取石内镜下乳头切开取石n n 十二指肠乳头切开取石ENBD 鼻胆管引流鼻胆管引流 胆总管型肝内胆管型内镜下胆管金属支架置入术内镜下胆管金属支架置入术消化道异物需要取出吗？消化道异物需要取出吗？n n上消化道内任何异物，凡自然排出有困难均可在内镜下试取，尤其是对锐利异物及有毒性异物更应积极试取。

经消化内镜取出异物优势有哪些？经消化内镜取出异物优势有哪些？n n经内镜取异物方法简便、经内镜取异物方法简便、易行，患者免遭外科手术，易行，患者免遭外科手术，痛苦小，并发症少，成功痛苦小，并发症少，成功率高，是一种治疗上消化率高，是一种治疗上消化道异物的较好方法道异物的较好方法胃肠镜检查医生应开单应注意什么胃肠镜检查医生应开单应注意什么？？胃镜：胃镜检查单胃镜：胃镜检查单+ +HBsAgHBsAg 60 60岁以上患者或既往有心脏病患者应查心电图岁以上患者或既往有心脏病患者应查心电图肠镜：肠镜检查单肠镜：肠镜检查单+ +HBsAgHBsAg 60 60岁以上患者或既往有心脏病患者应查心电图岁以上患者或既往有心脏病患者应查心电图 泻药：酚酞片泻药：酚酞片1 1瓶瓶+ +复方聚乙二醇电解质散复方聚乙二醇电解质散2 2盒或盒或 甘露醇甘露醇2 2瓶瓶高血压患者可早晨高血压患者可早晨7 7点前正常口服降压药。

点前正常口服降压药无痛胃肠镜前要做什么准备？无痛胃肠镜前要做什么准备？1.检查前需进行麻醉评估，并如实告知医生既检查前需进行麻醉评估，并如实告知医生既往病史及药物过敏史往病史及药物过敏史2.术前检查心电图、胸透术前检查心电图、胸透3. 检查前检查前8小时不吃东西，小时不吃东西，6小时不喝水，当小时不喝水，当然高血压需服药者除外然高血压需服药者除外4.有家属陪同有家属陪同 胶囊内镜是什么？胶囊内镜是什么？n n胶囊就是一个小型照胶囊就是一个小型照胶囊就是一个小型照胶囊就是一个小型照相机，患相机，患相机，患相机，患者者者者吞服智能吞服智能吞服智能吞服智能胶囊后胶囊后胶囊后胶囊后，胶囊在体内，胶囊在体内，胶囊在体内，胶囊在体内不停的不停的不停的不停的对消化道壁进对消化道壁进对消化道壁进对消化道壁进行实时摄像行实时摄像行实时摄像行实时摄像，然后医，然后医，然后医，然后医生对生对生对生对记录仪所记录的记录仪所记录的记录仪所记录的记录仪所记录的图像图像图像图像进行分析，进行分析，进行分析，进行分析，就可就可就可就可了解受检查者整个消了解受检查者整个消了解受检查者整个消了解受检查者整个消化道的情况化道的情况化道的情况化道的情况。

胶囊内镜的优势有哪些？胶囊内镜的优势有哪些？ 具有无创、安全、便捷、无痛苦，可以观具有无创、安全、便捷、无痛苦，可以观察全消化道，尤其是对小肠的检查具有独察全消化道，尤其是对小肠的检查具有独到之处 我院于我院于2009年在襄阳市最早引进胶囊内镜，年在襄阳市最早引进胶囊内镜，至今已有数百例患者接受了检查，填补了至今已有数百例患者接受了检查，填补了我市小肠检查的盲区我市小肠检查的盲区胶囊内镜的适应症有哪些？胶囊内镜的适应症有哪些？1.1.不明原因消化道出血；不明原因消化道出血；2 2. .传统检查提示小肠影象学异常传统检查提示小肠影象学异常3 3. .慢性腹痛疑似小肠器质性疾病所致者慢性腹痛疑似小肠器质性疾病所致者4.4.慢性腹泻慢性腹泻5 5. .了解克罗恩病及乳糜泻的累及范围了解克罗恩病及乳糜泻的累及范围6 6. .观察小肠手术吻合口情况观察小肠手术吻合口情况7 7. .监控小肠息肉病综合征的发展等监控小肠息肉病综合征的发展等胶囊内镜的禁忌症有哪些？胶囊内镜的禁忌症有哪些？1.胃肠道梗阻；胃肠道梗阻；2.2.无手术条件者及拒接受任何外科手术者，无手术条件者及拒接受任何外科手术者，这样一旦胶囊内镜滞留将无法通过手术取这样一旦胶囊内镜滞留将无法通过手术取出；出；3.3.应排除有严重动力障碍者；应排除有严重动力障碍者；4.4.患者体内如有心脏起搏器或已植入其电子患者体内如有心脏起搏器或已植入其电子医学仪器者，因可能引起相互间信号干扰医学仪器者，因可能引起相互间信号干扰而属禁忌吞服胶囊内镜范围。

而属禁忌吞服胶囊内镜范围如何开胶囊内镜？如何开胶囊内镜？1.胶囊内镜2.肠道准备泻药：酚酞片1瓶+复方聚乙二醇电解质散2盒 正常胶囊内镜图片正常胶囊内镜图片正常空肠正常空肠右右图图见见淋淋巴巴滤滤泡泡正正常常回回肠肠，，肠道清洁的重要性肠道清洁的重要性 不不同同肠肠道道气气泡泡量量、、粪粪便便量量对对检检查查的的影影响响典型病例图片典型病例图片空肠溃疡空肠溃疡回肠粘膜出血回肠粘膜出血回肠粘膜出血回肠粘膜出血空肠黄斑瘤空肠黄斑瘤空肠黄斑瘤空肠黄斑瘤回肠息肉回肠息肉回肠息肉回肠息肉锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂谢谢！谢谢！。