传染病报告卡.docx

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号： 报卡类别：1、初次报告 2、订正报告患者姓名*: （患儿家长姓名：）身份证号：口□□□口口口口口口口口口口口□□□性别*： 口男□女出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：口岁口月匚天）工作单位：联系：病人属于*： 口本县区 口本市其他县区 □本省其它地市 □外省 口港澳台 口外籍现住址（详填）*： 省 市 县（区）乡（镇、街道）村 （门牌号）患者职业*：□幼托儿童、口散居儿童、口学生（大中小学）、口教师、口保育员及保姆、口餐饮食品业、口商业服务、口医务人员、 □工人、口民工、口农民、口牧民、口渔（船）民、口干部职员、口离退人员、匚家务及待业、口其他（）、口不详病例分类*：⑴口疑似病例、口临床诊断病例、口实验室确诊病例、口病原携带者（2） 口急性、口慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写）发病日期*： 年——月——日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期*： 年——月——日一 时死亡日期： 年——月——日甲类传染病*： 口鼠疫、□霍乱 乙类传染病*：口传染性非典型肺炎、口艾滋病、病毒性肝炎（口甲型、口乙型、口丙型、口戍型、口未分型）、口脊髓灰质炎、口人感染高致病性禽流感、口麻疹、口流行性出血热、口狂犬病、口流行性乙型脑炎、口登革热、 炭疽（匚|肺炭疽、口皮肤炭疽、口未分型）、痢疾（□细菌性、口阿米巴性）、肺结核（口涂阳、□仅培阳、 口菌阴、□未痰检）、伤寒（口伤寒、□副伤寒）、口流行性脑脊髓膜炎、口百日咳、口白喉、口新生儿破伤风、 口猩红热、□布鲁氏菌病、□淋病、梅毒（口【期、口□期、匚k期、口胎传、口隐性）、口钩端螺旋体病、口血吸虫病、 疟疾（口间日疟、口恶性疟、口未分型）丙类传染病*:口流行性感冒、口流行性腮腺炎、口风疹、口急性出血性结膜炎、口麻风病、口流行性和地方性斑疹伤寒、口黑热病、 口包虫病、口丝虫病，口除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

其他法定管理以及重点监测传染病：订正病名:退卡原因:报告单位:联系:报告医生:填卡日期*:备注:《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该 和身份证上的姓名一致家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名身份证号：尽可能填写既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号性 另U:在相应的性别前打V出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写联系：填写患者的联系方式病例属于：在相应的类别前打V用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地， 不是户藉所在地址职 业：在相应的职业名前打V病例分类：在相应的类别前打V乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写发病日期：本次发病日期诊断日期：本次诊断日期死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。

疾病名称：在作出诊断的病名前打V其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称订正病名：直接填写订正后的病种名称退卡原因：填写卡片填报不合格的原因报告单位：填写报告传染病的单位报告人：填写报告人的姓名填卡日期：填写本卡日期备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等注：报告卡带“*”部份为必填项目门诊日志-精品一传染病登记簿附件3姓名性别年龄职业患儿家长姓名联系工作单位或学校班级现住详细地址珍断病名发病日期就-精品一-精品一传染病报告制度一、 各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均 为责任报告单位其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生 均为责任报告人二、 责任报告人在诊疗过程中如发现甲类传染病和乙类传染 病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病 性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发的传染病疫情时，应在 诊断后2小时内以最快的方式向市疾控中心报告，同时报出传染 病报告卡三、 责任报告人在诊疗过程中如发现其它乙、丙类传染病病 人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24 小时内寄/送出传染病报告卡。

四、 责任报告人在诊断传染病病人后，应立即填写传染病报 告卡并报市疾控中心流行病科，同时在传染病登记簿上进行登记， 传染病登记簿保存期为三年五、 填写传染病报告卡要项目齐全、字迹清楚，住址写至街 道门牌号；如病人为托幼儿童或学生，要填写幼儿园或学校及班 级；病人为14岁及以下者，要填写家长姓名，做到不缺、漏项六、 责任报告人在诊疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类 传染病不按要求报告，瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、 经济处罚，并及时补报，情节严重者按《传染病防治法》规定追 究行政、法律责任。