儿童急性T淋巴细胞白血病应用西达本胺联合造血干细胞移植的临床分析.docx

儿童急性T淋巴细胞白血病应用西达本胺联合造血干细胞移植的临床分析急性淋巴细胞白血病（ALL）是最常见的儿童恶性肿瘤ALL又分为T、B两大系列，其中T-ALL约占儿童ALL的10%-15%[1],T-ALL容易出现高白细胞白血病及中枢神经系统白血病，且预后差T-ALL在儿童ALL临床分型中至少属于中危（IR），单纯化疗治疗效果差，并且容易复发造血干细胞移植是目前有可能治愈儿童急性T-ALL的重要临床方法[1,2]但临床上面临的重要问题是移植后的白血病复发[3]，并且移植复发后治疗的手段有限，治疗费用高，因此寻找新的防治白血病移植后复发的手段非常重要，其中靶向治疗是比较重要方法之一，组蛋白去乙酰化物酶抑制剂（HDACi）通过靶向阻断HDAC的去乙酰化作用，并具有高效低毒的特点，已经成为重要的新型抗肿瘤药物[4,5,6]有一些研究认为，HDAC若在儿童ALL中高表达，则提示预后差，HDAC可以作为ALL治疗的新靶点[7,8,9]西达本胺（chidamide）是中国自主研发、近年上市且首个获美国食品药品管理局核准在美国进行临床研究的创新药，是国际上开发进展最快的亚型选择性HDACi，通过抑制相关HDAC亚型以增加染色质组蛋白的乙酰化水平来引发染色质重塑，并由此改变多条信号传递通路基因的表达（即表观遗传改变），进而抑制肿瘤细胞周期、诱导肿瘤细胞凋亡，主要用于复发或难治性外周T细胞淋巴瘤[10]。

有研究证实，HDACi可以作为儿童T-ALL治疗的新靶点，西达本胺对急性白血病的治疗安全有效[1]目前，还没有西达本胺在儿童急性T淋巴细胞白血病造血干细胞移植中应用研究的报道，本研究在造血干细胞移植后加用西达本胺，观察其是否能够减少白血病移植后GVHD及其它并发症的发生，并减少在造血干细胞移植后白血病的复发，观察西达本胺的不良反应，以进一步提高儿童急性T淋巴细胞白血病造血干细胞移植的治疗效果一、材料和方法病例资料选取2012年7月至2017年11月于中山大学孙逸仙纪念医院儿科血液肿瘤专科接受了造血干细胞移植的ALL患儿7例，并分为2组：联合治疗组（西达本胺联合造血干细胞移植）（4例）和传统HSCT组（3例）作为对照组，联合治疗组T-ALL患儿行造血干细胞移植后加用西达本胺，其中1例从移植后2个月开始加用西达本胺，另外3例是从移植后4个月开始应用经家长要求及同意，在告知相关风险及疗效情况下，联合治疗组患者开始口服西达本胺片（爱谱沙），具体用法为5mg/10kg，每周2次，观察应用西达本胺后出现的不良反应，若出现3级以上不良反应时予减量或停药传统造血干细胞移植（对照组）3例，T-ALL患儿行造血干细胞移植后未加用西达本胺。

7例患儿均为男性，中位年龄11.5(6.5-19）岁移植前所有患儿均完全缓解（CR），微小残留病（MRD）检测均为阴性诊断和移植前的治疗ALL诊断采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学）诊断模式，7例患儿均确诊为T-ALL；其中有5例为HR-ALL（按临床分型为高危），2例为T-ALL复发7例患儿中3例按2008GDALL方案化疗，3例中1例复发；4例按SCCLG-2016ALL方案化疗，4例中1例复发；患儿复发后采用ALL-REZBFM2002复发方案进行化疗以上3种化疗方案以泼尼松、长春新碱、柔红霉素、阿霉素、门冬酰胺酶、地塞米松、环磷酰胺、Ara-C、甲氨蝶呤和6-MP等药为组合预处理方案以白消安（BU）+环磷酰胺（CY）为基础，加用氟达拉滨（Flud);BU+CY:白消安（busulfan）静脉输注11.2mg/kg×4d+环磷酰胺（CY)60mg/（kg·d）×2d+氟达拉滨（Flu)30mg/m2×5d;FTBI+CY:分次X射线全身照射（fractionaltotalbodyIrradiation,FTBI），剂量为2.5-4.0Gy(0.04-0.06Gy/min)+CY60mg/（kg·d）×2d。

移植类型7例T-ALL患儿中4例行组织相容性白细胞抗原（histocompatibilityleukocyteantigen,HLA）全相合同胞（供者为胞姐）外周血造血干细胞移植（mathedsiblingdonor-peripheralbloodstemcelltransplantation,MSD-PBSCT);2例患儿行非血缘相关供体外周血干细胞移植（unrelateddonor-peripheralbloodstemcelltransplantation,UD-PBSCT），其中1例为HLA全相合，1例为HLA8/10相合；1例患儿行半相合（供者为父亲）外周血造血干细胞移植（haploidentical-peripheralbloodstemcelltransplantation,haplo-PBSCT）（附表）造血干细胞植入率的检测在造血干细胞移植后，通过短串联重复序列（shorttandemrepeats,STR）多态性的DNA片段扩增技术（STR-PCR），对性别相同的供体与受体进行16个STR位点基因检测，并计算植入率以确认植入状态对于供体与受体为不同性别者，采用荧光原位杂交技术（fluorescenceinsituhybridization,FISH）确认染色体性别，明确植入状态。

移植物抗宿主病（graft-versus-hostdisease,GVHD）的预防根据移植类型和HLA相合度分别采用以环孢素A(CsA）、甲氨蝶呤（MTX）、吗替麦考酚酯（MMF）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）等为组合的药物进行预防（表1)[2]若用药过程中，患儿出现Ⅱ度以上GVHD，则给予静脉注射甲泼尼龙2mg/（kg·d）治疗随访所有患者通过门诊、住院病历查阅和方式进行随访，随访截止日期为2019年1月统计学分析采用SPSS18.0软件进行统计分析处理移植后联合治疗组与对照组间事件发生率比较采用χ2检验，P<0.05示差异有统计学意义二、结果移植后造血重建的情况7例T-ALL患儿接受造血干细胞移植后均获得造血功能重建，供体细胞在受体细胞内植入率达100%联合治疗组恢复ANC≥0.5×109/L的中位时间为移植后d13.5(10-17），恢复血小板计数≥20×109/L的中位时间为移植后d17(10-21）；对照组恢复ANC≥0.5×109/L的中位时间为移植后d14.5(11-18），恢复血小板计数≥20×109/L的中位时间为移植后d20(15-23）移植后GVHD的发生率联合治疗组4例患儿中有2例发生Ⅰ-Ⅳ度aGVHD，对照组3例患儿均发生Ⅰ-Ⅳ度aGVHD,aGVHD的表现主要是口腔、皮肤和肝脏的损害。

2组间aGVHD差异无统计学意义（P=0.659）移植后感染的发生情况7例患儿移植后均无EB病毒感染、CMV病毒感染、出血性膀胱炎及VOD的发生对照组中1例患儿出现因细菌感染引起的肺炎，经抗感染治疗后治愈移植后的生存情况7例T-ALL患儿接受造血干细胞移植后，截止到随访时间2019年1月，联合治疗组为移植后9-33个月，对照组为移植后44-56个月，7例患儿均存活，未出现复发，检查MRD均为阴性，全部植入比例为100%西达本胺的不良反应联合治疗组应用西达本胺的过程中，有3例出现不良反应，其中3级以上不良反应2例，且2例均为血液学不良反应（中性粒细胞减少、血小板减少），其它的不良反应为非血液学不良反应（转氨酶升高、乏力、恶心、呕吐），无严重不良反应的发生移植后西达本胺特殊表现移植后应用西达本胺的4例患儿中，有2例在检查MRD的过程中发现不是肿瘤表达的成熟淋巴细胞，其免疫表型为CD3+,CD7+,CD5+,CD99-,CD1a-,CD34-，并抽取1个患儿血液提取基因组DNA，以多重PCR法结合荧光片段分析，分析基因无单克隆重排，这说明，这群成熟淋巴细胞不是肿瘤细胞（附图）在复查MRD的过程中发现异常T细胞有增多趋势，这说明，西达本胺可能通过一些途径诱导了白血病细胞的分化。

三、讨论造血干细胞移植是治愈儿童T-ALL的有效手段之一，但移植后仍然有一部分患儿出现白血病复发，且复发后治疗效果极差，所以寻找新的防治白血病移植后复发的手段非常重要，其中靶向治疗是比较重要方法之一组蛋白去乙酰化酶（histonedeacetylases,HDAC）催化组蛋白去乙酰化，使染色质与组蛋白结合更紧密，这不利于转录因子等相关蛋白与DNA结合，抑制特定基因（抑癌基因）转录，导致基因沉默；异常的组蛋白去乙酰化水平导致异常的基因沉默，可影响细胞周期、细胞分化和凋亡，从而导致肿瘤性疾病发生目前，HDACi已经成为重要的新型抗肿瘤药物Moreno等[7]认为，HDAC在若在儿童ALL中高表达，提升预后差，HDAC可以作为ALL治疗的新靶点Vilas-Zornoza等[8]的研究也证实HDACi结合化疗可以作为治疗ALL新的手段Stumpel等[9]的研究发现，HDACi可以用来治疗t(4;11）-阳性的婴儿急性淋巴细胞白血病国外文献也证实，HDACi可以作为儿童T-ALL治疗的新靶点，进而提高儿童T-ALL的疗效[1]西达本胺是中国自主研发、近年上市且首个获美国食品药品管理局核准在美国进行临床研究的创新药，是国际上开发进展最快的亚型选择性HDACi，西达本胺主要针对第Ⅰ类HDAC中的1、2、3亚型和第Ⅱb类的10亚型，具有对肿瘤异常表观遗传功能的调控作用，通过抑制相关HDAC亚型以增加染色质组蛋白的乙酰化水平来引发染色质重塑，并由此改变多条信号传递通路基因表达（即表观遗传改变），从而抑制肿瘤细胞周期、诱导肿瘤细胞凋亡；同时其对机体细胞免疫具有整体调节活性，诱导和增强自然杀伤细胞（NK）和抗原特异性细胞毒T细胞（CTL）介导的肿瘤杀伤作用，西达本胺还通过调控表观遗传机制，诱导肿瘤干细胞分化[11,12]。

Zhao等[13]的研究证实，西达本胺可以通过抑制JAK2/STAT3通路杀死急性髓细胞白血病（acutemyeloidleukemia,AML）细胞曹利红等[14]也应用西达本胺治疗AML基于以上因素，本研究考虑在造血干细胞移植后加用西达本胺，利用西达本胺的抗白血病效应以进一步提高造血干细胞移植治疗儿童T-ALL的疗效本研究联合治疗组在造血干细胞移植后2-4个月加用西达本胺，因造血重建时间短，aGVHD发生时间早，所以未能观察西达本胺对造血重建、aGVHD方面的影响；在应用西达本胺过程中发现不良反应是可以耐受的，具体不良反应与文献报道[15]相同7例T-ALL患儿接受造血干细胞移植后，截止到随访时间2019年1月，7例均存活，未出现复发，检查MRD均为阴性，且全部植入这说明，造血干细胞移植仍是治愈儿童T-ALL的有效手段然而由于病例数太少，无法统计出加用西达本胺后移植的效果是否得到提高，因此，还需要增加病例数进一步研究本研究有意义的发现是，移植后应用西达本胺中的4例患儿中2例出现了不是肿瘤表达的成熟淋巴细胞研究认为，西达本胺可以通过细胞内的活性氧簇（reactiveoxygenspecies,ROS）诱导白血病细胞分化，并促进白血病细胞的凋亡[16]。

由此推测，西达本胺可以诱导白血病细胞分化，恢复了急性淋巴细胞白血病细胞向成熟细胞分化并进入凋亡，但具体的作用机制还需要进一步研究西达本胺在儿童急性T淋巴细胞白血病造血干细胞移植中的作用还需要追踪更多的病例进行深入探讨参考文献：[2]黄科,方建培,周敦华,等.造血干细胞移植治疗儿童高危及复发急性淋巴细胞白血病的临床研究.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2015;11(4):485-491.[3]舒晓艳,闫侠芳,董磊,等.异基因造血干细胞移植后白血病复发的危险因素分析和治疗.中国实验血液学杂志,2。