电子病历书写时限规定.doc
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电子病历书写时限规定 根据《黑龙江省病案书写规范》,电子病历书写必须要按病历书写时限要求及时打印并签字,否则视为病历书写超时限,具体规定如下 一、书写时限要求 1、抢救记录:抢救结束后6小时内据实补记 2、首次病程记录:患者入院后8小时内完成 3、入院记录:患者入院后24小时内完成 4、24小时内入出院记录:患者出院后24小时内完成 5、24小时内入院死亡记录:患者死亡后24小时内完成 6、主治医师首次查房记录:患者入院后48小时完成 7、交班记录:由交班医师在交班前书写完成 8、接班记录:应当由接班医师在接班后24小时内完成 9、转出记录:由转出科室医师于患者转出科室前完成 10、转入记录:由转入科室医师于转入后24小时内完成 11、手术记录:由主刀医师在手术结束后24小时内完成 12、出院记录:由经治医师于患者出院后24小时内完成 13、死亡记录:由经治医师于患者死亡后24小时内完成 14、死亡病例讨论记录:患者死亡后1周内完成 二、注意事项 1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准 2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件,不要等到病人出院时才一起打印全部病历,否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字,再次记录可以用原病程记录纸续打印 4、病历书写超时限,给医疗纠纷封存病历带来麻烦,尤其是没有及时手写签字的病历资料,导致医疗纠纷败诉 如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历,造成医疗纠纷引起赔偿,由责任医生承担一切后果,医院不承担任何责任 海林市人民医院 2。
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