2021年等级医院评审交流PPT课件.ppt

等级医院评审沟通董旭南等级医院评审意义1我院等级医院评审历程2医疗质量与安全管理3等级医院评审方法5等级医院评审体会6等级医院评审文件盒42. 一，等级医院评审的意义 等级医院评审是医院依据医疗机构基本标准和等级医院评审是医院依据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评判医院等级评审标准，开展自我评判, , 连续改进连续改进医院工作医院工作, ,并接受卫生行政部门对其规划级别并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情形进行评判，以确定医院等的功能任务达成情形进行评判，以确定医院等级的过程；级的过程；3.评审原就： 政府主导，分级负责，社会参与，公正公正评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵 环绕质量，安全，服务，治理，绩效，表达以病人为中心4.评审新特点 引入现代医院治理理念和方法 -“以人为本，以病人为中心”的服务理念 - 连续质量改进思维方式保证医院治理健康可连续进展 评审方式巨大变化 追踪法- 查看现象之间的规律关系，因果关系5. PDCA循环又叫戴明环，是美国质量治理专家戴明博士提出的，它是全面质量治理所应遵循的科学程序；等级医院评审的标准-PDCA6.v P（Plan）方案；包括方针和目标的确定以及活动方案的制定v D（DO）执行；执行就是具体运作，实现方案中的内容 v C（Check）检查；总结执行方案的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确成效，找出问题； v A（Action）行动（或处理）；对总结检查的结果进行处理，成功的体会加以确定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现；对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决；7.标准打分表达的方式ABCD优秀良好合格不合格有持续改进措施落实Act有监督、检查结果Check能有效执行Do有制度、规章、流程Plan85百分位数70百分位数50百分位数50百分位数国际先进要求国内先进要求国家规定、行业标准低于国家规定、行业标准起点表达不同治理层次的目标8.v 医疗全面质量治理活动的全部过程，就是质量方案的制订和组织实现的过程，这个过程就是依据PDCA循环，不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现医疗质量的可连续改进；9.凡事都应有制度，流程，培训，执行，检查，反馈，整改，落实，成效表达表达PDCAPDCA循环循环连续改进，螺旋上升连续改进，螺旋上升10.评审应用举例P:制定实施计划及实施细则D:根据计划具体执行C:通过相关指标检查实施结果A:分析原因，及时改进优化11.评审评审医生医生科室科室医院医院三个层面 -如何做？二，我院等级医院评审历程12.高度重视，全面动员p 制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施方案p 召开“医院等级评审全院动员大会”p 加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组p 成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室医院层面13.广泛宣扬，培训到位p 多途径营造深厚氛围，如网站，院刊，院内宣扬展板，电子屏，宣扬横幅，激发迎评积极性p 统一编印医院等级评审应知应会手册等，全员学习并逐级考核p 实行多种形式加大培训力度，“请进来，走出去”与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批，分级进行14.明确责任，人人参与 将各项评判指标逐项分解，对院领导，处室及科室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条款有人管”；15.完善制度，夯实基础制度汇编医疗制度重新修订，新的制度汇编分8个类目，涵盖各类制度320项集体谈话制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、医疗安全（不良）事件报告制度立足本职，全面梳理，充分争论，制定和修订各类治理制度200余项16.规范流程，现场调研 完善急救中心重大疾病救治的绿色通道- 急性心肌梗塞- 急性脑卒中- 心力衰竭- 创伤- 呼吸衰竭- 颅脑损耗 畅通急诊病人优先收住院流程 完善医疗突发紧急大事流程心脏骤停，上消化道大出血17.深化督导，查漏补缺其次次督导第一次督导组建了公益性、应急、医疗护理质量与安全、药事与信息等8个督导组由医疗，护理，药事，院感相关专业共计127人组成了13个检查组，对全院进行全面督导第三次督导针对督导发现问题进行回访，查看整改落实情况第四次督导成立了7个专家督导组，实行半脱产工作制前往科室督导18.准时总结，定期汇报p 迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负责人汇报自评结果，整改进展及存在的问题，针对重点问题进行现场争论并制定解决方案，同时，支配部署下一阶段工作；p 医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容，定期向全院通报迎评工作进展情形，自评整改中存在的问题，强调迎评工作要求；19.科室层面-主任，质控小组思想上高度重视协调指导主动性积极性率先垂范以身作则临床科主任20.三级医疗质量安全治理体系医疗质量与安全管理委员会质量与安全管理科各科室质量与安全控制小组决策指导与监管执行质控小组21.科室质控小组科主任：组长科护士长专业组组长科室秘书其他人员科室质控小组成员不得少于五人质控小组结构22.质控小组工作流程23.质控小组工作-强落实，重治理综合资料本严格依据医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作原有内容：运行病历质控，处方点评，疑难危重病例争论新增内容：非方案再手术记录，非预期再住院记录，非预期重返重症监护室记录，多重耐药菌感染息登记，危急值处理登记医疗专刊螺旋式上升：对每月医疗专刊中显现的问题进行总结，提出改进措施和处理看法，实施并评判；要求：每个环节，过程都要有书面记录24.医生层面-知晓，执行医疗质量会诊疑难病例讨论三级医师查房核心制度首诊负责危重患者抢救手术分级查对分级护理病历书写基本规范与管理交接班临床用血审核术前讨论死亡病例讨论25.医疗安全p 感染治理：消毒隔离，手卫生，耐药菌监测等p 用药安全：抗菌药物，毒麻精药品等p 传染病防控：上报，隔离等p 医疗纠纷：防范，处置等26.2007-20212007-20212021-20212021-202120212021GOALGOAL基础质量治理环节质量治理全面质量治理杰出质量治理三，医疗质量与安全治理 医疗质量医疗质量-连续改进连续改进27.基础质量治理阶段医医院院治治理理年年活活动动完善质量治理制度构建质量治理体系建立质量治理机制树立质量与安全意识28.院长为医院质量与安全第一责任人医疗质量与安全管理委员会感染管理委员会输血管理委员会药事与药物治疗学委员会病案管理委员会医务部质量管理科工作例会工作例会监督指导监督指导质控培训质控培训奖罚并举奖罚并举点评通报点评通报科室质控小组29.以病历质量为抓手，落实医疗核心制度以病历质量为抓手，落实医疗核心制度病历质量四级质控体系234科室质控小组医院兼职质控员科室专业组组长医院临床质控专家组每月质控两次，每次不少于10份运行病历每月每科抽查5份运行病历本专业组所有出科前病历质控每月每科抽查5份终末病历1终末质控运行质控科室层面医院层面科室层面医院层面30.环节质量治理阶段- 三基三严- 报告单质量处方质量患者中意度病历质控其他环节-夜查房-医技报告诊断符合率-重点部门质量评判-临床路径-单病种质量治理-临床对医技中意度- 运行病历- 终末病历- 死亡病历-输血病历-抗菌药物病历-超长住院天数病历-大额病历-术前病历-电子病历BeforeAfter31.全面质量治理阶段制定质量治理方案制定质量治理方案确定医疗质量与安全治理指标确定医疗质量与安全治理指标依靠信息平台制定数据采集方案依靠信息平台制定数据采集方案实施全面质量监测与治理实施全面质量监测与治理1 123432.核心制度病历质量会诊质量重点病种重点手术不良大事医院感染信息平台信息平台33.杰出质量治理阶段医疗质量患者中意 患者安全34.以“手”为主推力鼓励患者参与p 在门诊、ICU探视通道、各病区等患者集中区域放置快速手消毒剂p 在病房卫生间、门诊等张贴宣传画可及的设施p 全院范围安装干手纸p 计算各科室洗手液、消毒液基本用量，费用按基本用量从科室扣除p 快速手消毒剂安装各病区多部门质控p 将手卫生作为感染质控的专项内容p 手卫生也是护理质控的常规内容p 做手卫生的专项反馈 培训宣传p 感控科：全员培训、入科培训、一对一培训p 科室：逐一培训考核 p 手卫生宣传片、宣传画、口袋卡片、各类资料 医疗安全医疗安全-从手做起，推动感控从手做起，推动感控35.将多重耐药菌纳入危急项治理电脑预警和OA短信提示检验科临床医师护士医务人员24小时内开具“接触隔离”完成隔离、标示、消毒、物品专用等工作手卫生、无菌操作36.感染治理科对感染部位，易感因素和耐药情形进行分析，反馈到药学部，临检中心在检验科和药学部的帮忙下，对耐药庄重的抗菌药物提出预警，全院发布院感科汇总院内感染等数据检验科汇总病原学检测数据药学部分析依据耐药菌耐药强度及种类与抗菌药物的使用的关联对预警信息的执行情形予以监督，反馈感染治理科临床科室做好感染把握，合理用药削减多重耐药菌的产生药剂科汇总临床用药信息多部门协作流程37.信息系统助推感染监控HIS系统 实现感染病例的主动搜索和预警、危险因素的统计分析、重点环节、高危人群的感染追踪。

每天可收到近百条预警信息（血常规、体温、尿常规、耐药菌、呼吸机、尿管插管）LIS系统PACS系统时时监控38.四，等级医院评审文件盒 - 10个文件盒1：规章制度1-1文件汇编 1-2科室治理有关制度，新增加的制度和规定文件盒2：人力资源科室人员一览表，资格证书，执业证书，职称证书39.文件盒3：应急治理3-1应急预案，抢救流程3-2危急值治理（包括文件及登记）文件盒4：综合资料本科室人员情形，质控小组组成及质控小组职责，年度方案，质控会议，运行病历质量检查登记表，每月医疗质量检查存在问题反馈及医疗缺陷记录（摘自医疗专刊），工作质量统计指标，医疗质量统计指标，外出进修，学习，开会登记表，进修人员登记表，争论生培育登记表，教学情形登记表 ，科研项目登记表40.文件盒5：科室医疗工作（学习与培训）5-1 三基学习制度，方案，三基学习，三基考试，总结5-2 业务学习资料，按时间组卷5-3 住院医师规范化培训（人员，内容，出科理论及操作考核）5-4 疑难病例争论及全院会诊5-5 死亡病例争论5-6 重大，高风险，新开展手术的术前争论文件盒6：科室医疗工作（单病种与临床路径治理）6-1 单病种登记6-2 临床路径登记6-3 临床路径表单41.文件盒7：科室医疗安全负性大事治理7-1 医疗并发症登记及上报表7-2 医疗安全（不良）大事登记及上报表7-3 术后非预期重返手术登记及上报表7-4 2周/1月再住院登记与上报7-5 24/48小时非预期重返重症医学科7-6 住院超过30天登记及上报表42.文件盒8：科教治理8-1科室带教人员名单，教学方案及制度，教案及课件8-2科室小讲课登记本8-3进修，实习生，争论生学习记录8-4科室人员发表的SCI论文及核心期刊论文登记及复印件，省部级及以上获奖证书复印件文件盒9：感染治理9-1 院感治理9-2 传染病治理43.10-1 科务公开本10-2 医院，上级部门下发的未归类的文件10-3 好人好事，锦旗，夸奖信等登记10-4 医师，护士排班表10-5 医师交接班登记本文件盒10：科室治理44.定义：对患者在整个医疗过程中获得诊疗，护理及后勤支持 等服务的经受进行追踪；特点与优势：该方法可以让评判者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法；应用：追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为 中心”，强调患者安全及医疗质量的连续改进；五，医院等级评审方法 - 追踪法 45.46.治理组追踪地图47.医疗组追踪地图48.护理组追踪地图49.追踪法的步骤面谈，现场观看以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情形，明白多个方案落实程度；在访查过程中，多个评委以会议形式争论和交换评判结果，再深化追查有疑问的部分；进入PDCA循环50.v2021年医院治理年以来的各项活动要求医院。