2021年质子泵抑制剂合理使用PPT课件.ppt

质子泵抑制剂的临床应用与药学监护,主要内容,质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的用药监护,什么是质子泵抑制剂,质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）能够特异性和非竞争性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物；,质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最终步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用,常用的几种质子泵抑制剂,第一代奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑,其次代雷贝拉唑埃索美拉唑,质子泵抑制剂的药理作用,1.抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%,不同药物的抑酸才能,抗酸药 胃内PH大于4时间仅为4小时H2受体拮抗剂 胃内PH大于4时间为8小时质子泵抑制剂 胃内PH大于4时间为18小时,2.抗幽门螺杆菌（HP）作用直接杀菌作用通过提高胃内PH而抑制HP的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境提高胃内抗生素浓度,3.爱护胃黏膜逆转HP抑制细胞生长的作用直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用,质子泵抑制剂的药动学,第一代PPI的不足之处,起效慢药动学的个体差异明显的药物相互作用,其次代PPI的优势,雷贝拉唑PKa值高，起效快，作用长久较少依靠细胞色素P450CYP2C19酶代谢,埃索美拉唑是奥美拉唑的S异构体代谢由CYP3A4介导首过代谢率更低抑酸强，长久个体差异小,质子泵抑制剂的不良反应,头痛腹泻，恶心，呕吐，肌痛，皮疹等,质子泵抑制剂的药物相互作用,1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生转变，影响其他药物吸取2.主要通过肝药酶P450代谢，影响其他药物的代谢,质子泵抑制剂的临床应用,胃食管返流病 消化性溃疡根除幽门螺杆菌治疗上消化道出血其他,均与胃酸相关,胃食管反流病,胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心，反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉，气道等食管以外的组织损害；,胃食管反流病,胃酸大量异位,胃食管反流病的诊断,1.有明显的反酸，烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎；2.有明显的反酸，烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24小时食管PH监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量PPI，每天2次，连服7天）疗效显著者； 对于症状不典型患者应需结合内镜检查，24小时食管PH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断；,非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease, NERD) ，糜烂性食管炎( erosive esophagitis,EE) Barrett 食管(Barretts esophagus,BE),胃食管反流病的治疗目标,减轻或排除胃食管反流的症状预防和治疗重要并发症防止胃食管反流的复发,胃食管反流病的治疗,1.生活方式转变2.药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗GERD 的基本方法；抑制胃酸的药物包括H2 受体拮抗剂(H2RA) 和PPI 等； 促动力药物治疗: 在GERD 的治疗中, 促动力药可作为抑酸药物治疗的帮助用药；3.手术和内镜治疗中国胃食管反流病共识看法（2007，7,西安）,初始治疗 PPI在疗效和症状缓解速度上的优势, 治疗EE 应首选标准剂量的PPI；部分患者症状掌握不中意时可加大剂量； 对于NERD 患者, 应用PPI 治疗的时限尚未明确, 但已有争论资料显示其疗程应大于4 周； GERD 的食管外症状, 如反流性咽喉炎等, 应用PPI 治疗对大部分患者有肯定疗效；爱护治疗,中国胃食管反流病共识看法（2007，7， 西安）,病例一,患者，女性，45岁，工人；间断反酸，胃灼热半年，伴吞咽疼痛；体格检查：一般情形尚可；胃镜诊断：反流性食管炎；B超检查无反常；既往身体健康；诊断：反流性食管炎治疗：奥美拉唑20mg bid po 治疗一周后症状没有缓解,患者疗效不佳的缘由是什么？,医生的想法抑酸不充分存在酸以外因素诱发的症状;症状不是反流引起的,药师用药方法用药时间药物代谢,病例二,患者，男性，45岁，公司经理；患者反酸，烧心6个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中；晚餐后很快上床睡觉，也会显现上述症状；服用奥美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，成效不佳，主要表现为反酸症状白天掌握较好，但夜间仍有发生，特殊是在凌晨，夜间睡眠差；吸烟1包/天，每天晚餐时喝啤酒1瓶；既往体健；无药物过敏史； 帮助检查：胃镜检查提示轻度食管炎 诊断：反流性食管炎,治疗方案：奥美拉唑肠溶片40mg bid po法莫替丁20mg po qn,夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（2200 pm 0600 am）胃内pH 值低于4 且连续超过60 分钟的现象,NAB的可能机制,（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵就无抑制作用；夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱；（2）由于饮食缘由，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低；（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多；,NAB的影响因素,1.CYP2C19 酶的基因多态性是NAB 发生的一个重要缘由，直接影响PPIs 的代谢，导致血药浓度的变化2.PPIs服用方式引起NAB 显现的时间不同3.与幽门螺杆菌感染负相关,夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗. 中国消化内镜杂志,2021,2(9-10),调整给药方式是削减NAB 的方法之一； PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应；因此PPIs 必需在餐前15 60 min服用才能抱负掌握胃酸；如需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和晚餐前,睡前加用H2RA；胃内pH 4 的时间，时间百分比是打算质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素；PPIs 的给药方式依据其抑酸成效，由弱至强可分为以下四种：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA；,消化性溃疡,消化性溃疡（peptic ulcer,PU）泛指胃肠道粘膜在某种情形下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口邻近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室内；由于胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指GU和DU；,本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10在其一生中患过消化性溃疡病；但在不同国家，不同地区，其发病率有较大差异； 本病可见于任何年龄，以2050岁居多，男性多于女性(25：1)，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1；,消化性溃疡,上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并发症为首发症状；典型的周期性和节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索；确诊需要依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查；内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重要作用，特殊是仍可以用于活检及幽门螺杆菌检查；,酸和蛋白酶分泌 壁细胞集合 黏膜外伤幽门螺杆菌，NSAIDs自由基炎症,黏膜屏障黏液黏膜血流前列腺素（PG),酸分泌过多或相对过多,消化性溃疡的治疗目标,排除病因解除症状促进愈合预防复发及防治并发症,消化性溃疡的治疗,一般治疗抑酸治疗 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状，愈合溃疡的最主要措施；PPI是首选药物；抗幽门螺杆菌治疗其他药物治疗-胃黏膜爱护剂,消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2021，黄山),胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系；假如抑制胃酸分泌，使胃内pH值上升3，每天爱护1820 h，就可使几乎全部十二指肠溃疡在4周内愈合； 消化性溃疡病治疗通常接受标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药；治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为68周，通常内镜下溃疡愈合率均在90以上； 新一代的PPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为快速； 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2021，黄山),十二指肠球部溃疡,胃溃疡,H. pylori,NSAID,Cancer,Other,92%,70%,5%,1%,2%,25%,3%,2%,幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜的防备修复机制，同时也可通过侵袭因素的增强而致病；,定植因子尿素酶，鞭毛与螺旋形，黏附与粘附素致病因子尿素酶，空泡毒素，细胞毒素相关蛋白，热休克蛋白，脂多糖,H. Pylori 根除适应症,消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂,第三次全国幽门螺杆菌感染如干问题共识报告（2007）,根除幽门螺杆菌的一线方案,1.PPI/ RBC(标准剂量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(标准剂量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g)3.PPI(标准剂量) + B（标准剂量）+A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI(标准剂量) + B（标准剂量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI :质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑20 mg，雷贝拉唑10 mg，兰索拉唑30 mg 奥美拉唑20 mg，泮托拉唑40mgRBC: 枸橼酸铋雷尼替丁350 mg ;B :铋剂,包括枸椽酸铋钾220mg或240mg，果胶铋240mg A :阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;,第三次全国幽门螺杆菌感染如干问题共识报告（2007）,PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素) 各方案均为1日2次；疗程7 d或10 d 服药方法：PPI早晚餐前服用；抗生素餐后服用；,根除幽门螺杆菌的补救治疗,PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+M(04 tid)+T(075 bid)T(O5 tid)PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+F(01)+T(O75 bid)T(05 tid)PPl(标准剂量）+B(标准剂量)+F(01)+A(10)PPl(标准剂量)+L(O5 qd)+A(10),第三次全国幽门螺杆菌感染如干问题共识报告（2007）,F：呋喃唑酮；T：四环素；L：左氧氟沙星；,四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选尽量防止重复初次治疗时的抗生素；各方案均为1日2次(除表中特殊标明者)；疗程7 d或10 d在治疗过程中必需亲密观看药物的不良反应；,病例三,患者，女性，35岁；3个月内反复显现上腹部隐痛，胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解，偶伴有夜间痛，可放射至右侧后背；自服铝碳酸镁咀嚼片（达喜）治疗，稍有好转；2021年7月28日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）2片；7月31日晚8点，患者进食咖啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸，恶心，解柏油样糊状便2次，量不多；8月1日早来我院就诊；起病以来，患者精神睡眠可，无明显体重减轻；患者既往体健；无烟酒嗜好，青霉素过敏；家族史无特殊；既往用药史：每日服用钙尔奇D一粒；用药2年；试验室检查：血常规：WBC 10.9109/L，其余正常，粪常规：柏油样便 粪隐血+胃镜显示：十二指肠球部溃疡(A1期)，HP（+）,治疗方案：1. 抑酸止血2.冷流质饮食2007年8月4日患者腹痛，腹胀缓解，大便转黄，隐血（+）治疗方案改为1.克拉霉素片0.5g bid po2.乳酸左氧氟沙星片0.5g qd po3.埃索美拉唑镁肠溶片20mg bid po,PPI的选择抗生素的选择药物相互作用,NSAID相。